超声在剖宫产术后阴道分娩中的指导意义

毕新新

[摘要] 目的 探讨超声在剖宫产术后阴道分娩中的指导意义。 方法 选取2019年2月～2020年2月本院收治的有剖宫产史的妊娠晚期孕妇86例，依据分娩方式不同分为顺产组（n=55）与剖宫产组（n=31），采用超声检测其子宫下段厚度，另比较顺产与剖宫产者的分娩结局（术中术后出血量、产后至出院时间、子宫破裂情况）。 结果 经超声检测，如果孕妇子宫下段的厚度≥2 mm者，那么可实施阴道试产。顺产组出血量[（120.4±12.9）mL]明显低于剖宫产组[（257.3±20.7）mL]（P<0.05），产后出院时间短于剖宫产组[（2.4±0.5）d vs （4.9±1.0）d]（P<0.05）。 结论 剖宫产术后妊娠孕妇采用超声对子宫下段厚度进行检测，能够帮助其选择合理的分娩方式，且还能对先兆子宫破裂进行准确预测，对改善分娩结局有着重要的指导意义。

[关键词] 剖宫产术;阴道分娩;超声;子宫下段厚度

[中图分类号] R816.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）36-0004-04

[Abstract] Objective To explore the guiding significance of ultrasound in vaginal delivery after cesarean section. Methods Based on this hospital， a total of 86 pregnant women in late pregnancy who had a history of the cesarean section from February 2019 to February 2020 were selected. According to different delivery methods， they were divided into the natural delivery group （n=55） and the cesarean section group （n=31）. Ultrasound was used to detect the thickness of the lower uterus， and the delivery outcomes of natural delivery and cesarean delivery bleeding volume， Postpartum to discharge time after birth， and uterine rupture were compared. Results After ultrasound testing， if the thickness of the lower part of the uterus of the pregnant woman was ≥2 mm， a trial vaginal delivery can be implemented. The bleeding volume of the natural delivery group（[120.4±12.9]mL） was significantly less than that of the cesarean section group（[257.3±20.7]mL） （P<0.05）. The postpartum to discharge time was shorter than that of the control group（[2.4±0.5]d vs. [4.9±1.0]d） （P<0.05）. Conclusion Using ultrasound to detect the thickness of the lower uterus in pregnant patients after the cesarean section can help them choose a reasonable delivery method.It can also accurately predict threatened uterine rupture and improve the outcome of delivery， which has important guiding significance.

[Key words] Cesarean section; Vaginal delivery; Ultrasound; Thickness of the lower uterus

近年來，我国剖宫产人数呈逐年增加且快速增多趋势，在此形态与趋势下，剖宫产术后再次妊娠选择何种分娩方式，已成为产科临床需要迫切解决的重、难点问题。杨方等[1]研究指出，针对剖宫产术后再次妊娠的产妇，改行阴道分娩，有一定的可行性，且已被临床证实。其虽然能够减少母婴损伤，但也面临着较多并发症的风险，比如子宫切除、子宫破裂等，因而会对母婴安全造成严重威胁。李一春等[2]研究指出，经超声测量孕36周后的孕妇宫颈长度，能够对剖宫产术后阴道分娩的成功率进行预测。但此方面的确切报道并不多。为了能够正视此论断，本文围绕本院收治的妊娠晚期孕妇采用超声技术对其子宫下段厚度进行检测，且对比分娩及手术结果，借此来研究超声对剖宫产术后选择阴道分娩的指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年2月～2020年2月选取本院接收的孕妇86例，既往均有剖宫产史（≤2次），且均处于妊娠中晚期，单胎头位，无胎儿畸形、窒息等情况。排除有吸烟史、中晚期流产史者及宫颈锥形切除术史者，另排除产科并发症、胎盘位置异常及羊水过多者。年龄22～37岁，平均（27.5±3.4）岁;孕龄37～42周，平均（40.6±0.7）周;与前次剖宫产术之间的时间间隔为2～8年。依据分娩方式不同分为顺产组55例与剖宫产组31例，顺产组中，年龄21～36（27.44±3.14）岁，孕龄37～42（40.54±0.67）周;剖宫产组中，年龄21～35（27.35±3.41）岁，孕龄37～41（40.44±0.77）周;两组年龄、孕龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用VOLUSON S8四维多普勒彩色超声诊断仪（美国GE），调节探头频率，使之维持在3.5 MHz，经腹部对子宫下段厚度进行严格检测，指派专业人员行此操作;检查开始前，引导孕妇适当留尿，充盈膀胱，然后行标准的平卧位。检查过程中，于耻骨联合上方位置处，实施各个角度的扫查（纵、横），对子宫前壁下段的厚度进行连续测量（3次），然后计算出平均值。此过程中，需要对子宫前壁下段各个层次的结构完整与否进行细致观察，另外，还需要观察其有无肌层缺损情况;当加压子宫底部时或推动胎儿活动时，需观察部分胎体或羊膜囊是否沿着母体腹前壁膀胱膨出。

1.3 观察指标

比较两组子宫下段厚度、术中术后出血量、产后至出院时间、子宫破裂情况。子宫下段厚度测量方法：用IU-22型号超声诊断仪（飞利浦），C5-2探头，采取标准化专人扫描，在适当充盈膀胱状态下进行测量，分别从纵、横切面对子宫下段厚度进行测量，连测3次，取平均值。另比较顺产与剖宫产分娩结局。

1.4 超声诊断的评定标准[3]

子宫前壁下段的厚度≥3 mm，下段的各个层次均有均匀且连续回声，为Ⅰ级瘢痕;子宫前壁下段厚度<3 mm，有不连续的回声层次，当进行追踪扫描时，发现局部肌层存在缺失的情况，但在进行加压时，羊膜囊并没有膨出，为Ⅱ级瘢痕。子宫前壁下段厚度<3 mm，局部羊膜囊存在明显的膨出情况，为Ⅲ级瘢痕。如果患者是I级瘢痕，那么表明其在子宫瘢痕愈合上良好，如果是Ⅱ、Ⅲ级，提示孕妇子宫瘢痕愈合不佳。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件对各类数据进行处理，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，组间等级比较用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫下段厚度比较

顺产组的子宫下段厚度明显厚于剖宫产组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组分娩及瘢痕分级比较

（1）在59例Ⅰ级瘢痕孕妇中，经阴道分娩41例，其中，29例为自然分娩（70.73%），9例会阴侧切助产（21.95%），3例胎头吸引器助产（7.32%）。没有经阴道分娩18例，其中，7例在试产过程中对宫缩痛无法耐受而转行剖宫产，胎儿窘迫6例，宫缩乏力且产程停滞5例。（2）在23例Ⅱ级瘢痕产妇中，经阴道分娩14例，其中，11例会阴侧切助产，3例胎头吸引器助产;其余没有实施阴道分娩，其中，4例因出现子宫瘢痕部位压痛而转剖宫产，宫缩乏力、产程停滞3例，胎儿窘迫4例。（3）在4例Ⅲ级瘢痕产妇中，都实施二次剖宫产。综合分析得知，本组共有55例行阴道分娩（63.95%），其余31例产妇都行二次剖宫产手术。顺产组和剖宫产组瘢痕分级结果见表2。

2.3 两组顺产与剖宫产分娩结局比较

顺产组术中术后出血量明显少于剖宫产组（P<0.05），产后至出院时间短于剖宫产组（P<0.05），两组子宫破裂率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，世界范围内的剖宫产率呈现快速升高趋势;尤其是我国，剖宫产率已达到46.1%，部分地区甚至达85%[4]。针对行剖宫产的产妇发生栓塞性疾病、感染、创伤的风险较引导分娩者明显偏高，而且在下次妊娠时，还易增加并发症发生风险。既往一些有剖宫产史的孕妇，大多会采取再次剖宫产的方式来终止妊娠。而伴随“一次剖宫产，永远剖宫产”这一错误观念逐渐被摒弃，许多有剖宫产史的孕妇在再次妊娠时，希望改为阴道分娩[5-6]。需要指出的是，剖宫产术后阴道分娩若能取得成功，有助于母儿损伤情况的减轻，但同时，也容易出现一些严重并发症，比如子宫破裂等。所以，怎样合理的实施剖宫产后阴道分娩，已经成为当前需要迫切解决的难题。

针对超声技术而言，其能够对孕期子宫下段的整个形成过程进行动态化观察，并且还能从中及早找出子宫下段形态存在的异常情况。如果子宫下段形态出现异常，那么超声图像会有如下表现：（1）在宫内压力增强及无宫缩的状况下，子宫下段会不断变薄，严重者还会出现肌层全部缺损的情况，超声难以对子宫下段的三层结构予以明确;当受宫缩、胎动、羊水流动等因素影响时，子宫下段会以较快速度产生羊膜囊，并且还会不断地沿着母体腹前壁膀胱方向持续膨出，此情况提示可能发生先兆子宫破裂。（2）针对先兆子宫破裂而言，其征兆主要有两点，其一是肌层失去连续性，其二是子宫下段厚薄不均[8]。如果发生此种情况，需即刻进行剖宫产手术。张惠等[7]报道指出，子宫颈的成熟程度与是否临产密切相关。现阶段，在当前临床中，对产妇子宫颈状况进行实际评价时，经常采用以引导指检为基础的Bishop评分，但需要指出的是，此方法在实际应用中还存在一些不足之处，比如有着比较强的主观性、难以对宫颈内口的改变情况进行评价及会对子宫收缩造成刺激等。而对子宫收缩造成刺激后，会使剖宫产术后阴道分娩（VBAC）产妇的风险大幅增加。因此，采用超声技术进行检测，能够将子宫颈长度、体积情况准确测量出来，从而可以对临产时间进行预测，可接受性强。剖宫产术后选择再次妊娠分娩的方式，与前次剖宫产手术切口、术后切口愈合情况紧密相关，一些孕妇存在子宫瘢痕破裂情况，因而对母婴生命安全造成了严重威胁;既往难以对阴道分娩的安全性进行准确预测，多数以母婴安全作为考虑重点，而再次剖宫产实现二次妊娠的终止。伴随超声诊断技术的日渐成熟，其除了能够对剖宫产术后子宫切口愈合情况进行准确监测外，还能对剖宫产术后远期子宫切口愈合情况及子宫破裂情况进行监测。因此，采用超声能够对子宫瘢痕愈合情况进行实时监测，而且还能从中了解既往病史，最终可对阴道试产的安全性进行预测。

陶潜等[9]以40例VBAC患者为研究对象，采用超声技术进行检测，研究显示，超声在用于监测剖宫产术后再次妊娠是否能阴道试产，其不仅能将子宫瘢痕的实际愈合情况给显示出来，而且还能消除再次手术的创伤，减少产时及产后出血，加速产后恢复。钟小丽等[10]报道指出，采用超声对孕妇子宫下段厚度进行检测，具有诸多优点，如准确、简便、无伤等。当膀胱处于充盈状态时，采用超声能够将子宫前壁下段的三层结构给显示出来，自内至外分别为绒毛膜、蜕膜层（回声稍强）、肌层（回声减低，中间层）、脏层腹膜（强回声，最外层）。Fatemeh等[11]采用B超对妊娠晚期子宫前壁下段厚度进行检测，用于对剖宫产术后VBAC中子宫破裂的发生情况进行预测。汪芷先等[12]报道指出，当有着越薄的子宫下段时，产妇发生子宫破裂的概率就越高。如果子宫下段厚度>4.5 mm，就不易发生子宫破裂;如果厚度在3.6～4.5 mm之间，发生率为0.5%，如果在2.6～3.5 mm之间，发生率升至6.5%;如果≤2.5 mm，则破裂发生率高达9.9%。王丽等[13]以62例孕妇为研究对象，对其开展子宫下段超声检查，最终结果得知，孕妇子宫下段厚度值为（1.7±1.0）mm，而在孕妇实施剖宫产手术中，发现子宫壁比较薄，甚至呈静止性裂开（厚度<1 mm），而对于子宫壁厚度>2.0 mm的VBAC而言，其并没有出现子宫破裂的情况。所以，针对子宫下段厚度>1.5 mm的孕妇，可选VBAC。段丽等研究[14-15]将子宫下段厚度>3.0 mm作为界值，其对静止性子宮破裂的诊断，具有较好的指导意义。陈秀斌等[16-18]指出，选择合适病例，采用超声技术对子宫下段厚度及形态异常进行检测，除了能为剖宫产术后妊娠患者选择合适的分娩方式，提供切实指导之外，还能预测子宫破裂。本研究采用超声技术对子宫下段厚度进行检测，从中得知，在Ⅰ、Ⅱ级瘢痕孕妇中，子宫下段厚度≥2.0 mm的孕妇都可在详细监测下进行试产。而对于Ⅲ级及厚度<2.0 mm者，建议择期实施剖宫产术终止妊娠。本研究显示，顺产组术中术后出血量明显低于剖宫产组，产后出院时间短于剖宫产。提示在超声引导下行阴道分娩顺产的产妇，其妊娠结局要优于剖宫产，能达到减轻患者痛苦，加速恢复进程的效果。

综上所述，在剖宫产术后阴道分娩中，超声具有较好的指导意义。本研究将子宫下段厚度及其形态异常作为观测指标，通过对其测定以评价超声的价值。结果发现，超声能够为剖宫产术后妊娠孕妇选择合适的分娩方式提供指导，而且还能对此过程中子宫破裂的发生进行准确预测，因而有着良好的应用价值与现实意义。

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（收稿日期：2020-07-07）