影像归档和通信系统多窗联合阅片在急诊空腔脏器穿孔诊断中的应用效果▲

古长维 党旭升 屈 莉 李 冰 党晓燕 李 华

(西安交通大学第二附属医院1 急诊科,2 风湿免疫科，3 普外科，陕西省西安市 710004，电子邮箱：xiguchangw@163.com)

空腔脏器穿孔是急诊外科的常见病与多发病，主要通过影像学检查发现腹腔游离气体从而做出诊断，早诊断、早治疗是保证该病治疗效果的关键[1]。随着影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems，PACS)在我国各大医院的普及，患者在完成影像检查后，急诊科医师即可通过该系统进行阅片，并做出相应的诊断及治疗。但既往多采用PACS单窗口阅片，仅能进行单个序列图像浏览，难以对比分析不同病例或同一病例不同时期图像特征[2]。因此，本研究探讨采用PACS多窗联合阅片在急诊空腔脏器穿孔诊断中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年4月至2018年10月期间西安交通大学第二附属医院急诊科收治的58例空腔脏器穿孔患者的临床资料。纳入标准：(1)患者均经手术证实为空腔脏器穿孔；(2)患者病例资料完整；(3)患者年龄18～65岁。排除标准：(1)合并有血液系统疾病者；(2)妊娠哺乳期患者；(3)合并嵌顿性腹股沟疝患者；(4)合并自发性脾破裂者。58例患者中男性45例、女性13例，年龄(50.33±19.29)岁；消化道溃疡穿孔48例，外伤2 例，阑尾炎穿孔3例，结直肠肿瘤5 例。

1.2 检查方法 所有患者均接受X线和CT检查。使用德国西门子公司Multix Select DR数字X线摄影系统进行腹部X线检查，检查时患者先后取直立位和仰卧位进行腹部平扫，摄影参数：81 kV，2 mAs。采用美国GE医疗公司Light Speed VCT XT 64层CT机进行CT扫描，检查时患者取仰卧位，扫描范围自膈顶扫描至耻骨联合处；扫描参数：120 kV，450 mAs，视野40 cm，层厚5.0 mm，螺距0.984 ∶1，矩阵512×512，重建层厚1.25 mm，间隔1.25 mm。检查过程中应仔细观察，记录空腔脏器穿孔影像特征。

1.3 图像处理 所有患者检查的图像均上传至YA-PACS系统(徐州博阵医疗科技有限公司，苏徐械备20150043号)，该系统可对患者所有影像学资料进行切换，可自由转换CT窗位。由两名高年资急诊外科主治医师分别对X线、常规CT(仅包括腹窗)、联合阅片(X线、CT腹窗、CT纵隔窗)图像进行双盲阅片，采用调查表的方式记录发现气腹征的例数，当意见不同时，经过讨论得出一致意见。空腔脏器穿孔诊断标准[3-4]：存在肠鸣音消失的表现，且X线可见膈下游离气体即可诊断；CT检查见腹腔游离气体、腹盆腔积液及局限性腔外小气泡征即可诊断。联合阅片时X线或CT任一阳性即可诊断。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

立位腹部X线诊断空腔脏器穿孔24例，准确率为41.38%，常规CT诊断空腔脏器穿孔38例，准确率为65.52%，联合阅片诊断空腔脏器穿孔50例，准确率为86.21%，三种方法诊断空腔脏器穿孔的准确率差异有统计学意义(χ2=25.459，P<0.001)，其中联合阅片诊断准确率均高于X线和常规CT检查(P<0.05)，而常规CT诊断准确率高于X线(P<0.05)。见图1～4。

图1 CT腹窗无法辨别游离气体(黄色箭头) 图2 CT纵隔窗可见游离气体(黄色箭头)

图3 CT腹窗游离气体显示不清晰(黄色箭头) 图4 CT纵隔窗游离气体显示清晰(黄色箭头)

3 讨 论

空腔脏器穿孔属于急诊科常见病与多发病，患者多以弥漫性腹膜炎或腹膜刺激征表现而急诊入院，若不能及时处理，可导致休克、全身感染，患者病情进展迅速，预后较差[5]。因此，对于空腔脏器穿孔患者，要求急诊科医师尽快做出诊断，尽早给予手术干预，以改善患者预后。立位腹部X线是最常用于急诊诊断空腔脏器穿孔的影像学检查，但是其阳性检出率不高，常因为发病时间短、气体量少、穿孔位置低等因素无法显示或难以辨别游离气体。CT检查能够弥补X线检查的不足之处，尤其是多层螺旋CT，其能够无间断扫描，进一步提高密度和空间分辨率。有研究表明，多层螺旋CT检查对空腔脏器穿孔的阳性检出率达到67.44%～100.00%[6]。国内外的学者就如何提高空腔脏器穿孔的诊断准确率做了大量研究，均发现CT检查的阳性诊断率可能优于X线检查[7-8]，本研究也得出相同的的结果。其原因可能为CT检查可以在不同部位、不同窗位对患者进行观察，利于发现腹腔中的游离气体。但是在临床实际工作中，急诊CT的报告往往在检查完成后30 min才能得到[9]，而且笔者发现影像科所提供的腹部CT片往往只有腹窗图像，难以全面评估病情，尤其是对于部分存在隐匿腹腔内游离气体的病例，即使影像科医师给出了空腔脏器穿孔的诊断，但由于急诊科医师并不能直接通过影像学图像发现腹腔内的游离气体，而最终未能做出正确的诊断，这不利于及时的干预[10]。因此，急诊科医师往往需要再次和影像科医师沟通，确定是否存在腹腔内游离气体及其所在的位置，这无疑增加了患者的确诊时间，导致患者错过最佳治疗时机，延误病情。

随着PACS逐渐在我国各个医院普及，患者完成影像学检查后，急诊科医师即可通过PACS查阅患者的X线、CT、MRI等影像学图像，其中可以根据需要自行调节CT窗位及相关参数[11]。本研究结果显示，联合阅片诊断空腔脏器穿孔的准确率高于单独X线或单独常规CT检查(均P<0.05)，说明与单独查阅X线或常规CT腹窗阅片比较，运用PACS多窗联合阅片，能够显著地提高急诊医师对空腔脏器穿孔的阳性诊断率。这有利于急诊科医师迅速做出诊断以及制定治疗策略，及时与患者及家属对病情进行充分沟通，从而减少医患矛盾。研究表明，空腔脏器穿孔患者发病至手术时间、手术方式、手术时间等均可影响患者的预后[12-14]。鉴于我国大部分急诊科均不能独立开展手术，广大急诊科医师尤其是基层医院的急诊科医师接诊可疑空腔脏器穿孔的患者时，更需要缩短患者急诊就诊至手术的时间，而通过PACS多窗联合阅片能够提高其诊断效率。但是，PACS的应用也对广大急诊科医师提出了更高的要求，需要其在日常工作中，不断提高影像学阅片的能力，更新影像学相关知识，才能更加迅速、准确地对患者进行诊断和治疗。

综上所述，与单独X线或常规CT阅片相比，急诊科医师运用PACS进行多窗联合阅片对空腔脏器穿孔的诊断准确率更高。但本研究存在一定的局限性，由于同时接受X线和CT检查患者数量较少，导致本研究的例数较少，且没有对患者住院时间、住院花费等相关问题进行深入研究，后续还需进一步研究验证所得结论。