先天性心脏病术后死亡的死因鉴定1例

宋礼贵 张桓 舒俊杰 李桢

一、案例资料

（一）案情摘要

患儿，女，2岁，在某医院行心脏室间隔缺损修补术与动脉导管未闭结扎术，术后出现临床症状，持续发烧；术后16d，心脏导管培养检出白色念珠菌；术后68d，小腿、双足面、双足底以及其他部位出现大小不等的红斑。转院后彩超检查显示主动脉瓣赘生物，初步诊断为感染性心内膜炎。转院4d后又转回原医院，超声检查确诊感染性心内膜炎，采取保守治疗方案；术后85d，患者出现哭闹、焦躁不安、右手完全失去知觉等症状，刺激右足底，右腿无反射性回缩，仅脚趾有轻微反应；术后86d，核磁共振确诊脑梗死，梗死部位位于视神经交叉处；术后164d，患者死亡。由于死因不明，医患双方之间发生了医疗纠纷。

（二）法医学检验

尸表及尸体解剖检验，未发现机械性损伤及机械性窒息等暴力性死亡征象。解剖检见左心室心内膜多量陈旧性、点灶状的絮状纤维素性赘生物，左侧大脑中动脉管腔内检见血栓形成伴周围脑实质梗死，双侧侧脑室扩大、周围脑组织萎缩，弥漫性脑水肿改变并小脑扁桃体压迹形成，其余未见异常。病理组织学检验确认左侧大脑中动脉管腔内血栓为混合血栓，周围脑实质梗死。肺脏检见小叶性融合性肺炎的病理形态学改变，其余脏器镜下未见异常。

（三）死因鉴定

根据尸体检验并综合相关资料，分析认为本案例患者死亡原因系心脏室间隔缺损修补术及动脉导管未闭结扎术后感染了白色念珠菌，从而继发心内膜炎心脏瓣膜赘生物形成，终因赘生物脱落导致左侧大脑中动脉血栓栓塞继发脑梗死死亡。

二、讨论

（一）先天性心脏病术后进展分析

先天性心脏病是一种常见的心脏发育畸形病变，病死率高，[1]早期外科手术治疗是主要治疗手段，手术后并发症是影响预后的重要因素。心内膜感染是先天性心脏病术后常见并发症，且多为医院获得性感染，尤其在医院ICU病房中，侵袭性白色念珠菌感染风险较高。白色念珠菌是一种常见的医源性条件治病真菌，创伤性术后皮肤黏膜屏障、呼吸道屏障或机体菌群屏障易受到破坏，导致白色念珠菌感染风险增加。本案例患者接受了心脏室间隔缺损修补术和动脉导管未闭结扎术，术后在ICU治疗2月余，属于感染白色念珠菌的高危人群。

白色念珠菌感染，可累及内脏器官。[2]在本案例中，患者所接受的心脏手术，使其受到白色念珠菌感染致心内膜炎的机率大大增加。感染性心内膜炎是由细菌、真菌等多种病源体感染心脏内膜或心脏瓣膜而产生的炎症，多数患者无特异性体征，诊断困难，病死率较高。[3]鉴此，需尽快明确诊断并制定有效治疗方案，防止赘生物形成及进展性脱落导致血栓形成，造成严重后果。在本案例中，患者从白色念珠菌感染致感染性心内膜炎并发赘生物所形成的确诊，耗时较长，为心脏瓣膜赘生物形成后脱落致大脑中动脉栓塞留有一定的时间和机会，这也直接成为本案例医疗纠纷的关键。

（二）法医学鉴定要点

近年来，我国因医患之间信任缺失所产生的矛盾、纠纷、冲突不断升级，已成了广泛关注的社会问题。[4]特别是因进行有创手术后死亡所引起的医疗纠纷案件，更易引起媒体的争相报道。[5]涉及因进行有创手术后死亡的医疗纠纷，其解决思路大致分为三步:死亡原因鉴定；医方诊疗行为是否存在过错鉴定；该过错与死亡之间的因果关系鉴定。其中死亡原因鉴定是解决医疗纠纷的基础。特别因进行有创手术后死亡所导致的医疗纠纷案件中，死亡原因鉴定就成为处理医疗纠纷事件的关键。本案例中先天性心脏病术后并发白色念珠菌感染的疾病进展过程具有一定的隐匿性，临床上无特异性体征，诊断困难，病死率较高。

法医工作者在面对先天性心脏病术后死亡产生医疗纠纷的尸体检验时，需注意以下几点:一是全面收集资料，重点包括入院时病历情况采集、术前术中及术后等病历资料，这有助于法医鉴定人员全面掌握被鉴定人身体状态、疾病实质与进展及术后并发症等相关信息，以便分析医方诊疗方案的合理性，有针对性地开展尸体检验及法医病理组织学检验。二是把握尸检时机。尸体腐败是影响尸检结果的重要原因之一，特别在进行有创手术后，此时的人体组织结构被破坏，更容易受到尸体腐败的影响。鉴此，尸体检验需要尽早开展，避免因尸体腐败影响死亡原因鉴定的不良因素。三是在手术区域做好重点检查。重点检查手术区域术后改变，有无医源性损伤等。对于因进行有创手术后死亡的医疗纠纷案例，对手术成功与否的评估是医疗纠纷处理的关键。在涉及重大、复杂手术后死亡所引起医疗纠纷的案件中，在对其尸体检验之前，应向专科医师咨询，必要时可邀请该领域权威专家进行指导。与此同时，在进行手术区域检查时，尽可能采取原位检查，经固定后易发生形态结构变化，进而影响最终检验结果。四是并发症检查。在进行有创手术的病患中，并发症是影响愈合的重要原因，也是医疗纠纷产生的关键原因。

法医鉴定人员在涉及此类案件时，应结合病历资料初步分析可能存在的并发症，并采取针对性检验排查确诊。就本案例而言，通过病历资料充分了解病情后得知，患者在进行心脏室间隔缺损修补术及动脉导管未闭结扎术后16d，医院确诊了白色念珠菌感染；术后72d医院确诊为感染性心内膜炎伴赘生物形成；术后86d确诊脑梗死，经抢救治疗未果于术后164d死亡。根据上述病程进展，考虑有动脉血栓形成。在尸体检验过程中采取针对性检验，最终在大脑中动脉检见血栓形成伴脑梗死，这为死亡原因的确定提供了重要的病理学检验基础，也进一步促进了医疗纠纷的顺利解决。

三、总结

结合此案例可得，法医工作者在面对此类案件时，要充分把握病情，及时开展有针对性的尸体检验，最终得出准确的死亡原因，有助于医疗纠纷的解决。同时，也提醒临床工作者在面对先天性心脏病手术患者时，应该注重术后并发症的预防与监测，做到及时发现、及时治疗，降低医疗纠纷发生率。