我国高等中医药院校临床中药学教育现状与思考

李亚曈，郭凡帆，林志健，张冰

北京中医药大学中药学院 (北京 100029)

临床中药学是研究临床中药使用规律的一门科学，其核心工作是探讨中药治疗安全性、有效性和经济性等与中药应用相关的科学问题，旨在提供高质量的临床药学服务，促进合理用药。其对提高中医药临床疗效、减少不良反应，促进合理用药具有十分重要的意义[1]。随着中医药行业的发展，临床中药师的需求也日益增加，临床中药人才培养迫在眉睫。然而，由于临床中药学教育起步较晚，教育模式仍处于探索阶段。本文基于临床中药学教育现状，分析其当前存在的问题和不足，结合国内外西药临床药学教育模式提出相关建议，以期提高临床中药学教育水平。

19世纪50年代，西方医院药师就开始参与临床药学工作。随着新药不断被发现和上市，医院药师开始注重发展专业职责。1965年药学教育家Brodie提出“药学服务的最终目标必须是公众安全使用药物”。1966年“临床药学”和“药物使用管理”的概念在加利福尼亚大学医学中心被明确提出。20世纪90年代临床药师的职业观念发生了根本改变，大家认为药学服务的对象是人而不是药物，以药物为中心的服务模式逐渐转变为以病人为中心的药学服务工作模式。20世纪90年代末我国开始临床中药学研究教育探索，2001年北京中医药大学开始招收临床中药学专业方向本硕(七年制)学生，2013年开始招收临床中药学专业方向本科生。总体来说，我国临床中药学正处于起步阶段，临床中药学教育模式还在探索中。

《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》提出要实现医院与药房剥离，提高药学服务质量和效率。国家中医药管理局也指出临床药师要参与中药药物治疗，能够指导临床安全与合理用药。2014年原国家卫计委发布关于《医疗质量管理办法》亦提出推行临床药师制度，加强临床药学服务能力建设的要求。随着大型连锁药店及单体社会药店对药学服务能力和合理用药需求的逐年增加[2]，临床药师的职业需求也逐渐发生了变化。2017年原国家卫计委办公厅、国家中医药管理局再次要求药师转变药学服务模式，明确提出临床药师要积极参与临床药物治疗，实施药学查房和药师会诊，提供药品信息与用药咨询，开展临床药学教学和药学应用研究等活动[3]。

1 临床中药学教育现状

1.1 临床中药学教育初探

2002年原卫生部、国家中医药管理局联合发布了《医疗机构药事管理暂行规定》，提出要逐步建立临床药师制度。随后国家中医药管理局在北京中医药大学、成都中医药大学、云南中医学院、陕西中医学院四所院校设立临床中药学重点学科，各院校开始培养契合时代发展和临床需要的临床中药师。2006年国家中医药管理局颁布《中医药事业发展“十一五”规划》，在“继承创新中医药人才培养项目”中提出要“开展临床中药师培养试点工作，设立若干个临床中药师培训试点单位，培养一批临床中药师。”随后各大高等中医药院校开始逐步在本科及研究生阶段探索临床中药学教育。

1.2 教育层次

目前教育部尚未设置临床中药学本科专业。笔者通过查阅教育部普通高等学校高考招生专业目录(本科)，登陆各中医药院校网站，或咨询院校与专业相关专家，统计各院校开设临床中药学专业方向情况。调查结果显示本科阶段开设临床中药学专业的学校有北京中医药大学中医学专业(临床中药方向七年制)、上海中医药大学中医学专业(医药结合方向七年制)、北京中医药大学中药学专业(临床中药方向四年制)、山西中医药大学中药学专业(临床中药方向四年制)、北京中医药大学中药学专业(卓越中药师方向六年制)等。临床中药学方向的学制与学位设置分为普通学制(四年)和长学制(六年及以上)两类，相关学生完成长学制培养授予医学硕士或理学硕士学位；完成普通四年制学业则授予理学学士学位。长学制临床中药学教育前期与普通中药学教育课程相似，直到后期才进行专业划分。

本科临床中药学专业方向教育起步较晚。2013年北京中医药大学开始招收中药学(临床中药学方向)学生，2015年开设长学制卓越中药师专业(4+2)，以培养临床中药学人才。目前国内的中药学教育仍以四年学制为主，专业教学计划侧重于中药科研、开发和生产，对药物临床使用的教育非常欠缺，中药治疗学及合理用药、安全用药等相关教育近乎阙如[4]。课程体系还没有一个完整统一的标准，且在设计上缺乏连贯性和完整性，与临床中药师的实际工作内容相差颇大[5]。

临床中药学硕士研究生教育起步相对较早。2001年国家中医药管理局在北京、成都、陕西、广西、云南等高等中医药院校开设了临床中药学重点学科，这些高等中医药院校也开展了临床中药学或医院药学方向专业研究生教育。三年制硕士研究生可授予医学科学硕士学位，七年制学生授予医学临床专业硕士学位。临床中药学博士研究生教育最初于2003年在北京中医药大学等院校开展。博士研究生多以科研为主，须进行一定理论性、创新性的科研课题研究，完成相关科研工作及毕业答辩，授予医学科学博士学位。临床中药学工作要求毕业生具备较好的临床用药方面的知识与技能，能够提供临床药学服务。然而当前临床中药学教育以培养科研型人才为主，注重基础研究，学生参加临床药学实践时间少，药学服务能力较弱，较难满足临床实践的需要。

1.3 培养方案

关于临床中药学本科培养方案，各个院校存在一些共性课程。虽然课程分类为公共基础课、学科基础核心课、专业课、主干课、实践课、毕业实习等，但课程总体分为在校课程和毕业后培训两阶段。

在校阶段的教学：从教学学时角度来看，各院校临床中药学专业相对于普通中药学专业，增加了针对临床药学服务的课程设置。如增加中医学、临床医学、药物治疗学及临床中药学等课程。然而，临床中药学专业并不是中医学和中药学的简单相加，将原有中药学课程与中医学课程简单组合叠加成临床中药学，其教育内涵与教学内容显然不科学。北京中医药大学中药学院针对临床中药学专业方向特点，设置了更能体现以患者为中心的药学服务专业课程。如中药不良反应与警戒概论、中药治疗学、临床中药学、全程化药学服务等。临床实践方面部分院校开展了临床中药学服务的相关教学。如处方审核、处方点评、用药咨询、药师临床会诊及医院药学等临床中药学实训课程。

毕业后的临床中药师规范化培训：2017年起中华中医药学会在全国几十家医院建设中药临床药师培训基地，开展临床中药学服务规范化培训。2017年北京中医药大学联合中日友好医院、首都医科大学宣武医院、北京中医医院、北京友谊医院等13家医院设立临床中药学实习基地。在与各医院合作建立的临床实践教学中北京中医药大学以为期数月的医院各科室培训为主要内容。学生可以独立完成病案书写，独立处理各科室常见病、多发病，学习诸如测定血压、血糖、心电图等常规检测项目[6]，进而提供药学服务。

1.4 规模及成效

因国家对医院的政策要求以及安全使用中药的必要性，临床中药学人才在各级医院依旧紧缺。调研显示临床中药学专业方向每年共计划招收学生(本科生及研究生)达200余人。临床中药学虽已初具规模，但距离发展成熟还有很长的路要走。虽然高校已开始关注学生实践能力培养，开始以知识体系的完善和实践能力培养为中心调整教学，但目前临床中药学培养的人才与临床需求人才还存在一定偏差，临床中药学培养模式以及知识体系还需不断完善。

2 临床中药学知识需求

临床中药学通过总结临床实践过程出现的问题，不断改变临床中药学知识需求。目前临床中药学知识需求主要集中在中药学、临床医学、医药管理及人文沟通等方面。其中以中药学知识为主，临床医学、医药管理及人文沟通为辅来提高临床中药师技能。

2.1 中药学知识与技能

2.1.1 药物辨识鉴定与基本用药知识

临床中药师应掌握中药商品性状鉴定方法与技术，熟悉常用中药300～400种(药材、饮片)的性状、鉴定特征及功能主治，了解常用方剂的组方原理与功能主治[2]。

2.1.2 临床合理用药与安全用药的知识和能力

掌握中药临床疗效评价、安全性评价的方法，熟悉中药防治临床常见疾病的优势病种[7]。掌握中药辨证用药以及中药不良反应、用药剂量以及配伍禁忌等知识。同时也应熟悉中西药联用的配伍禁忌和常见药品不良反应。

2.1.3 常用药物临床应用技能

掌握常用中药饮片、中成药以及医疗机构院内制剂的主要成分、药理作用、功能主治、用法用量、使用禁忌、注意事项等相关知识；熟悉中西药合用的优缺点，明确药物之间的相互作用。具备较好的药物临床应用技能，并能在中医临床治疗过程中开展药学服务。

2.1.4 特殊人群合理用药知识

熟悉妊娠期妇女、月经期妇女、肝肾功能不全患者、小儿及老年患者等人群的生理状态对药物代谢动力学的影响，掌握特殊人群合理用药知识。

2.1.5 现代药学知识

掌握药理学、毒理学、中药化学、分析化学、药物代谢动力学等现代药学知识，能够分析相关药物在人群中的代谢特点，熟悉药物在一般人群以及特殊人群中的吸收、代谢、分布、排泄规律，提供合理用药指导及解决相关用药问题。

2.1.6 中药调剂

掌握中药饮片调剂规范及调剂方法，中药饮片贮藏方法、管理要求，熟悉药房、药店高年资中药师炮制中药的基本方法与技能，熟悉处方分析思路与方法、常规调剂，了解中药饮片在其应用中存在的优势与改进需求[2]。

2.2 临床医学

掌握中医辨证用药法则，熟悉中医基础理论、中医诊断等相关知识。具备理解医生辨证和用药是否相符合的能力。

熟悉病理学、生理学等医学方面知识，能够理解医生治疗方案、开药思路。结合临床医学相关知识与药学知识，能够对医生的处方进行审核及点评，协助医生制定和完善药物治疗方案。

2.3 人文沟通

掌握一定的心理学知识以及基本的交流技巧。有较强的沟通交流能力，能够为患者、医生及护士提供详尽的药物咨询，拥有良好的“医、药、护、患”沟通技巧。熟悉国家医药相关知识法规及医学伦理等知识，清楚药师职权和责任。对于医药事故、医药纠纷能够有清晰的认识，能够在法律法规允许的范围内最大限度发挥药师的作用，从药师角度提供法律和人文关怀。

3 临床中药学发展中的问题

临床中药学发展历程较短，其缺乏充足的教学经验。通过观察目前教学、实践及师资等多个方面并与国内外成熟的临床药学教育对比，笔者发现诸多问题并进行深入分析，以便寻找解决之道。

3.1 教学

3.1.1 知识体系

临床中药学教学知识体系仍然处于完善阶段，各高校还没有一套完整、统一的知识体系。如上海中医药大学开设了中医学专业(医药结合方向七年制)、北京中医药大学开设的是中药学专业(临床中药方向四年制)，而河北中医学院开设了中药临床药师实验班。各院校虽然均开设的是临床中药专业但其知识体系侧重又有一定的差异。另外其体系也均缺乏层次，目前国内大多数院校临床中药学专业设置为前三年进行大量的理论知识学习，仅在第四年安排短时间的医院实践课程，并没有以渐进的方式去安排各学期实践课程。美国所采取的教学模式要更为合理一些，一般先学习两年预科，然后在理论课程中穿插核心实践课程分阶段学习。其实践课程主要包括三个部分:药学实习生项目(Pharmacy Internship)、初级药学实践(Introductory Pharmacy Practice Experiences,IPPE)及高级药学实践(Advanced Pharmacy Practice Experience,APPE)项目，三部分实践课程按照学年依次进行[13]。美国相关药学专业通过不同层次的实践课程让学生逐渐认识临床，掌握临床技能以确保更好地衔接以后临床工作。而国内课程往往缺少这种渐进式设计，其仅仅是对医学与药学课程的基本结合。最终导致课程之间缺少较好的连接，学生学到的知识也缺乏连贯性。

同时，因为临床中药学是中药学专业的分支专业，故其受到药学专业以化学制药为导向的影响而未完全转化到以药理为导向。而美国临床药理学一直都是Pharm.D中的课程主系列之一，其在学科中起到连接药物和临床的重要作用。笔者认为没有实现从化学制药为导向到以药理学为导向的转化是导致临床中药学实践能力不足的原因之一。

3.1.2 教材体系

国家中医药管理局分别在北京、成都、陕西、云南和广西等高等中医药院校建设了临床中药学重点学科，这些高校也相继开设了临床中药学或中药学下的临床中药学方向。但目前临床中药学专业课程设置主要为中医学基础、中药学、方剂学、解剖生理学、医学免疫学与微生物学、生物化学、药理学、无机化学、有机化学、分析化学、中药化学、中药药剂学、中药炮制学、中药鉴定学、药事管理学、生物药剂学与药物动力学、中药药理学、临床药理学、临床医学概论和中药治疗学等内容[8]。这与中药学其他方向专业没有太大差异，其仍是以化学为主的专业。教材体系中缺少契合临床中药学专业学生真实需求的药学服务内容，学生在学完课程后并不能获得满足临床需求的实用技能，此专业与其他中药学专业相比体现不了临床中药学的核心特点。同时各高校课程体系以及学制都还没有统一的标准，在培养目标及计划上也有诸多分歧。

3.1.3 培养模式

我国临床中药学正处于从单一的化学-药学型模式向综合的化学-医学-药学结合型模式转化的过程。对于现代药学教育的专业设置一直以来实行的是专才培养模式，偏重于理论[2]。缺少像美国那样的职业化培养，故我国临床中药师在临床工作中不论临床知识的掌握还是和患者及医师的沟通都稍显不足。

3.2 实践

3.2.1 校内

美国Arizona大学药学院Pharm.D课程中药学实践课的比例为19.2%，除最后一年在临床机构的轮转实习外，每学期都有药学实践课程穿插在理论课中[9]。相较之下，目前国内高校临床中药学实践课程基本集中在最后一年，前三学年仅以理论课学习为主，缺少模拟实训室、社区药房实习这样的体验式教学。国内这种教学方式往往实践效果不佳，学生很难将过去所学理论应用于实践。

3.2.2 校外

目前国内高校临床实习仅有数月，而在美国、日本等临床药学发达国家，高校学生通常临床实习达一年。相较之下，国内高校在临床实习时间上分配不平衡。同时药学院与医院之间很少有密切的合作，没有足够的临床实践基地，导致培养临床中药学人才效率低。早在2005年原卫生部设立了临床药师培训试点项目，截止到2012年全国已有11家培训医院和202名督导药师。到2013年，每年可培养约110名督导药师和1200名临床药师[3]。而临床中药学到2017年才开始与医院启动有规模的合作，在医院也缺少经验丰富并且有资历的临床中药师导师。

3.3 师资匮乏

临床中药学起步较晚，所以目前临床中药学专业方面的人才较为匮乏。师资力量不足也是新兴专业常见问题。目前临床中药学教师团队多是中药学专业出身，后期逐渐从事临床中药学专业研究。具有临床经验的教师更是少之又少，所以对学生临床方面的经验传授必然会有所缺失。教师数量上以及临床经验上的不足使师资力量一直无法壮大起来。

4 临床中药学教育的改进

根据上述关于教学、实践、师资等临床中药学教育问题，笔者拟提出以下改进措施。

4.1 完善理论知识体系

知识体系主要有专业基础知识、专业知识、医药管理及人文沟通知识三部分。

专业基础知识以中药基础知识和中医基础知识并重，将中医与中药有机结合，让临床中药学真正起到中医中药桥梁的作用。适当增加医学课程如病理学、生理学、诊断学基础、内科学、外科学、妇科学、儿科学等，使学生获得完整系统的医学基础知识和临床知识，具备较好地与患者和医师交流沟通的知识结构和技能[10]。

专业知识以培养专业适应能力及解决实际问题为主，专业课程设置应更多地侧重临床基础知识、实用专科治疗等内容。故课程不仅要有药物动力学、药物代谢学、药品的研制、药物的鉴别及炮制、各类分析检测方法等药学课程，还需要设置妇、内、儿常见病的中西医药物治疗学等医学课程。课程多针对临床实际问题设立，让学生不仅学习中医也学习西医知识以应对实际工作中出现的复杂情况。

临床中药学是侧重于以患者为中心开展药学服务的专业，有较强的互动性且涉及较多政策法规。故在临床中药学通识教育课程上应开设与药学服务相关社会科学课程。包括社会学、心理学、教育学、药学信息、法律、交流学、伦理学、流行病学、公共卫生、公共政策等课程。社会科学课程的设置也要贯彻临床中药学“以患者为中心”的全新理念，着力改善目前医患矛盾。

4.2 创新教材体系

我国临床中药学教材大多仍沿用中药学教材，缺少适用于临床需求的教材体系。根据临床中药学临床属性，教材体系应大致涉及中医药、西医药以及人文社科三方面。其简单叠加并不能起到应有作用，故需要设计出有临床中药学特色的教材体系。例如，开设为减少患者经济负担的中药药物经济学、与患者有效沟通的中药药学服务以及学习评价处方的中药处方点评；以疾病为主线，将内、外、妇、儿等学科的相应临床医学知识与药物治疗学知识有机整合编写相应教材[11]。教材编写者通过对临床需求的观察来不断创新临床中药学教材是形成临床中药学特色教材体系的一种方法。

另外各高校还要注意追踪药学学术有关的社会动态，应时开设选修课，如中药保健学、中药新药研发与方法等与社会密切相关的课程[12]。北京中医药大学根据临床中药学市场与商业需求开设了临床中药学专业创新创业教育课程。通过建立适合临床中药学专业学生的创新创业课程，培养学生创新精神、提高学术素养与药学服务能力的培养[3]。临床药学正处在从“药品为中心”转为“以服务为中心”的阶段，各相关高校需要抓住这个转折点探索更多适应新的服务模式的课程。

4.3 提高临床实践环节

加强临床中药学对于临床实践能力的培养是改善临床中药师现状的重要措施。在临床实践能力培养上美国的做法有很大的参考价值，美国的临床药学业已形成了完整的药学博士(Pharm.D.)培养和临床药学实践培训制度。第l～3年为课堂学习和课外实践，第4年为连续实习。这些课程中，临床药学课程门数占总课程的69%，其中实践课程约占47%。这4年中需参加5个实践课程的学习，这些实践贯穿整个4年学习过程中，而且各实践课程交叉开设，有助于学生循序渐进地学习实践[13-14]。可见美国对于临床药学生临床实践能力的重视度。北京中医药大学为了医药并重，曾设置过充足的医学课程，但融合性欠佳，这与实践时间不足不无关系。笔者建议在临床中药学教育中将实践环节穿插在理论学习的各个阶段，学生在每一阶段理论学习完成后进行相应的实践课程。这不仅可以巩固所学理论知识，还能使学生更好地将理论应用于实践，这样的方式相比单纯课堂讲授可以更好地提高学生的积极性和求知欲且对未来实践工作也有很大帮助。

同时，高校-医院-政府可共同构建高校教育平台，高校培养学生的理论知识，医院承担临床实践基地建设工作，对学生在高校获得的理论知识进行有针对性的固化，政府通过公开不良反应监测报告、药物警戒资讯等最新内容来对学生知识进行补充。通过三方面协作以使学生更好地适应临床中药学服务工作[15]。

4.4 增强师资力量

增强师资力量对于临床中药学教育是至关重要的一步，其对于临床中药学人才输出起着主导作用。英国药学院校早在20世纪70年代后期就在师资中引入了Teacher Practitioner，即从事临床工作的药师兼任教学工作，这些师资在推动药学理论与临床实践结合方面发挥了重要作用，也推动了英国药学教育从传统的科研型向实践型的变革[16]。我国临床中药学教育因是新兴专业，故经验丰富的临床中药师相对较少。对于师资规模上的扩大和类似英国的Teacher Practitioner的“双师教学”(临床中药师和教师同时参与教学)还需要很长时间来形成。但在教学中药师的作用是教科书无法替代的，他们在临床不断积累的丰富经验往往与时俱进。“双师教学”既可以让学生所学知识不与社会脱节，同时也将学生所学理论和临床复杂实际情况贯通。

5 小结

尽管我国临床中药学教育还在起步阶段，但近年来中医药事业的兴起使社会对临床中药师的需求日益增大，这一行业在未来必然会得到普及，而如何更好地发展学科教育便显得尤为重要。临床中药学教育的完善是一个漫长的过程，教师需要在不断探索中发现问题、解决问题。要使其发展壮大不能仅仅从单一层面去思考问题，而是需要将教学、实践以及师资等各种因素综合考虑。笔者提出的改进方案仍需要通过实践不断验证并加以完善，这也是临床中药学教育发展必经之路。