肱骨远端骨折治疗的研究进展

谷 旭 吴 敏

1 蚌埠医学院研究生院，安徽省蚌埠市 233000； 2 蚌埠医学院第一附属医院骨科

肱骨远端骨折是在肱骨髁上部至远端关节面这一段所发生的骨折，发病率逐渐升高，约占肱骨骨折的30%[1]。目前临床上以AO分型最常用，根据骨折部位分成关节外、部分关节内及关节内，每型中又细分成 3 个亚型。Nauth等[2]报道了英国的肱骨远端骨折的分布情况，A型约占38.7%，B型约占24.1%，C型约占37.2%。由于关节面受累、骨折端不稳定，及伴有血管神经损伤，特别是伴有严重的肘关节内骨折，其骨折端不易坚强固定，在术后早期易发生Wolkmann缺血性挛缩，晚期易发生骨折不愈合、肘关节畸形愈合、肘关节僵直、骨化性肌炎、肘关节僵直等并发症，是骨科治疗的难点。随着医疗技术及临床医生水平的进步，手术治疗成为当前的首选方式。对近年来肱骨远端骨折治疗的情况做一综述，为临床选择提供参考。

1 非手术治疗

1.1 手法复位外固定 目前对无移位或移位不明显的肱骨髁上骨折可不复位而直接行外固定固定4～6周；中度移位的肱骨髁上骨折，需在手法复位前予以适当麻醉，复位后在伸直位或屈曲位予以外固定固定4～5周，去除外固定物后即可行功能锻炼、负重锻炼于解除外固定后1～2周进行，最终可收获良好的治疗效果；若明显移位，不建议手法复位，否则将影响关节功能及增高畸形率。当一次手法复位不成功时，可根据情况重复2～3次，若均不满意则应当行切开复位，为避免因在反复复位的过程中损伤周围血管神经，加重周围软组织肿胀程度等。若患者患肘局部软组织肿胀严重、循环较差时，可予以患肢悬吊消肿或外固定器临时固定，待肿胀缓解后，再行进一步治疗。其间注意捆绑适中、观察末梢循环及感觉情况，避免Wolkmann缺血性挛缩。与手术相比[3]，不仅无创伤，而且患者痛苦小、无须住院治疗、无手术疤痕、减轻经济负担等优点。

1.2 闭合复位经皮穿针固定 此法最早见于1974年Flynn等[4]报道，鉴于当时缺乏术中X线监控，畸形发生率较高。随着术中X线的普及应用，闭合复位的疗效得到了显著的提升，通过术中X线透视，可根据具体损伤情况将多枚克氏针在预定穿刺点处交叉或平行穿入已经复位成功的骨折处，即可满足治疗的要求；Gartland Ⅲ型骨折，有学者[5]主张行切开复位克氏针固定，不仅可以解剖复位，也能避免软组织嵌入引起的骨折愈合异常。虽然在关节畸形及尺神经损伤方面两种手术方式无明显差异，在切口感染、骨化性肌炎的风险明显增加，具体治疗根据实际情况选择。

2 外固定架

多用于早期稳定性的肱骨远端骨折，能有效预防血管神经等进一步的损伤。Debabrata等[6]对7例开放性骨折患者使用微型外固定技术治疗，术后肘关节平均运动度在30°与110°之间，其间未出现神经麻痹的现象。Burg等[7]治疗10例肱骨远端骨折的老年人，其中3位髁上骨折和7位髁间骨折，所有患者均采用肱骨远端非桥接环固定器闭合复位外固定治疗，治疗效果确切。Kömürcü等[8]对19例使用Ilizarov环形架治疗肱骨远端开放性骨折进行治疗，发现可作为治疗方案，不仅保护了断端软组织连接和血液循环，而且使肘关节早期锻炼。但仅靠外固定支架来治疗骨折并达到稳定是很少的，大多数情况下是等到患者骨折端软组织条件好转及感染控制后在行进一步内固定治疗。

3 切开复位内固定

3.1 克氏针张力带法 大多数的A型、简单的B1型及C1型肱骨远端骨折可使用，由于操作简洁、手术时间短、出血少、适应证广、在稳定性效果及生物力学上得到了临床医生的认可，在临床上也得到了广泛使用。Munde等人[9]对20例患者进行了克氏针张力带固定C1型肱骨远端骨折的治疗效果确切，可满足不同患者的需求。

3.2 螺钉固定 克氏针固定后[10]，在活动过程中由于钉尾摩擦易引起疼痛以及固定不牢固等不足，使螺钉在肱骨远端骨折的治疗中被应用，多用于A型、B型骨折，尤其是累及肱骨滑车的骨折，在治疗的过程中应尽量避免骨折后小碎片的丢失。以聚乳酸[11]为主要材料的新可吸收材料被应用于临床，在炎症反应及其他不良反应上明显减少，同时也避免了再次手术取出，通过多项研究发现，在成年人应用过程中未发现明显不良反应，其安全性及疗效得到肯定；Takada等人[12]对8例肱骨外侧髁移位性B1型闭合骨折儿童患者使用可吸收螺钉进行治疗后进行了约3年的随访，为出现异常反应等并发症。虽然螺钉可被吸收，但也限制了其加压能力，需额外两根控制旋转；目前可吸收螺钉建议对5岁以上的儿童推荐使用，一定程度上可避免骨块小、软组织嵌入过度影响治疗结果。螺钉固定，创伤小，效果显著，已被多数临床医生所应有。

3.3 Y型钢板 作为解剖钢板的一种衍生钢板，Y型钢板外形上与三叶草形状相似，多用于A型与简单B型及部分要求不高的C1型肱骨远端骨折。肱骨远端背侧在解剖上与此钢板更为贴附，其能够通过加压夹持作用更好地在固定肱骨滑车及肱骨小头，整个操作过程简单、并且容易塑形。为了增强肱骨远端的稳定性，可在内侧髁及外侧髁松质骨中置入横穿于松质骨的螺钉，与钢板之间形成一个约正三角形稳定结构。Y型钢板在矢状位基本上是与前倾角相吻合，双叉呈对称分布，且两者解剖形态相似，具有一定的抗旋转能力；但是此型钢板的两翼把持力较差、内固定范围有限，且为单平面固定，容易松动旋转，易发生移位；对于骨质差的患者，因把持力不足引起内固定失效而导致手术治疗失败；对伴有前方骨折[13]引起的骨缺损，则因刚度、抗疲劳不足，屈肘活动时，在运动轴钢板薄弱处受应力作用，造成局部活动性增加，继而发生骨折延迟愈合、不愈合甚至钢板由于长时间的疲劳而断裂。

3.4 重建钢板 重建钢板因比较容易塑形，可根据实际需求而可以及时调整，使钢板能够与骨折端更贴附，多用于A型及简单的B型肱骨远端骨折。目前重建钢板两块钢板同时使用，能有效地防止单块钢板因固定不足而发生的偏移，进而提高了内固定的稳定性。重建钢板的刚度及抗疲劳性能良好，不需要额外施加外固定。由于老年患者骨质差[14]，即便能在一定程度上抵抗生理负荷，但也无法避免钢板螺钉松动的可能；因重建钢板需要达到与肱骨远端骨折处的解剖形态相似且贴附，术中可能会剥离过多的骨膜，断端血供减少，不利于骨细胞生长，最终可能引起骨折延迟愈合甚至不愈合等并发症，宗双乐等人[15]采用解剖型钢板治疗老年人肱骨髁间粉碎骨折32例，出现4例治疗效果不满意。

3.5 解剖钢板 解剖钢板与肱骨远端贴合良好符合肱骨远端的解剖及生物力学特点，对周围软组织影响小，骨折近端锁定，远端螺钉交叉固定，支撑性及稳定性可靠。Zhong等[16]人研究结果表明，DPALP和YCP治疗肱骨远端关节内骨折的力学和临床效果相似，DPALP组应力分布更加平衡，手术时间更短，此外，DPALP可以很好地适应肱骨，实现解剖复位。肘关节处周围软组织薄，解剖钢板的薄而坚强，避免了其他钢板在闭合切口时可能引起周围皮肤张力增加甚至卡压尺神经而引起皮肤缺血坏死及尺神经激惹。然而老年患者因骨质差，造成钢板螺钉把持力不足，容易松动，以术中不易塑形。

3.6 锁定钢板 同其他钢板相比，在避免螺钉滑动、抗折弯及扭转例方面，锁定钢板优势显著，稳定性可靠持久。Jain等[17]研究表明，A型及简单B型肱骨远端骨折，单块LCP即可达到治疗效果，在治疗ORIF方面成为临床骨科医师的重要选择之一。但Dhakad等[18]有关研究表明，对于年轻患者，锁定钢板除了具有更为牢靠的固定外，与非锁定钢板在最终的疗效上却无显著差异。在治疗老年患者中，由于骨质差，LCP固定术后螺钉易松动，应力集中且作用时间常易引起钢板变形，内固定失效，最终治疗失败。为了克服传统锁定钢板这方面的缺点，AO研制出了肱骨远端板，即LCP-DHP，不仅保留了传统LCP的特点，而且改进了钢板的弧度及增加了钢板远端的螺孔，使其不仅在解剖上更加符合肱骨远端的解剖，而且增加了螺钉的固定范围，是固定更加牢靠。Biz等[19]对36例肱骨远端C型骨折高龄老年患者用LCP-DHP治疗，大多数治疗效果良好，但85岁以上的患者预后较差。LCP-DHP并非作为治疗肱骨远端治疗的首选方案，对于严重的C3型老年患者，不妨考虑行TEA治疗。MIPO技术的优势已在治疗肱骨远端骨折中得到了应用，并且收获了良好的治疗效果。

3.7 双钢板 双钢板是目前治疗复杂肱骨远端骨折的主要固定方式，在稳定性及刚度方面更加可靠。Helfet等[20]研究表明，双钢板的稳定性和抗疲劳性更为肯定。双钢板分为垂直、水平放置，前者是指分别在肱骨桡背侧、尺内侧放置钢板，两块钢板的中心连线相互垂直，有助于持久维持已经解剖复位后的肱骨远端各解剖部位稳定性，达到坚强内固定，促进了骨折端周围血液循环、有利于消肿；后者是指远端矢状面上放置两块钢板，形成类似于“拱门”的外形，然后使用至少4枚螺钉在肱骨远端内外侧上相互交错而加强固定，在通过水平方向的加压作用将骨折块加压固定后，在将其固定在骨干上，增强了抗外旋力及轴向应力，稳定断端，方便后期骨重塑。两种放置方式哪种更佳，意见尚未统一。Patel等[21]对31例患者进行治疗，其中AO分级C型26例，结果垂直双钢板内固定疗效肯定。但是有学者认为平行放置较垂直放置更有优势，Got等人[22]通过体外生物力学研究数据发现，平行放置较垂直放置优势更明显；Caravaggi等人[23]在对14具尸体、28个标本上对垂直及水平固定肱骨远端C型骨折的研究发现，在承担轴向负荷及断裂方面上，平行双钢板固定更可靠；说明在平行双钢板承担轴向负荷上更具优势，但从临床治疗效果中发现，两种放置方式并无显著差异。手术中双钢板如何安置，应根据患者具体损伤部位及骨折类型，再结合术者经验，选择最佳的手术方式。Eryuva等人[24]对17例肱骨远端C型骨折患者的研究发现，放置方式取决于外侧柱是否骨折，若无则推荐垂直固定，若骨折则推荐水平固定。Sang等人[25]对67例C型肱骨远端骨折病例进行治疗，发现合并冠状面骨折，垂直固定更为可靠，而在低位骨折中，平行固定更为可靠。目前3D技术辅助治疗肱骨远端骨折愈加广泛，在临床上取得了很好的治疗效果。

4 总结

肱骨远端骨折应根据骨折的具体类型及各种内固定物的特点而综合考虑治疗方案。非手术治疗仅在特定的条件下使用。外固定架多作为临时治疗方式，根据伤情而进一步治疗。单钢板对简单骨折疗效可靠，但对骨质有一定要求，都为单平面固定，容易松动旋转，易发生骨折面的移位；MIPO及3D技术在临床中疗效肯定；双钢板固定有助于重建并维持肱骨远端双柱稳定性，在粉碎性肱骨远端骨折治疗中疗效肯定，但如何放置、意见尚未统一；合并严重骨质疏松患者可考虑TEA。