“人与仁”：传统中医医患关系的当代启示

任杰慧

一、当代社会的医患关系

当今社会中，医患纠纷的案例在世界范围内都在不断增加。据国家卫生计生委员会的统计，2013年全国发生的医患纠纷案件约7万件。(1)陈 竺：《中国医患纠纷约7万件每年解决重在机制建设》，《人民日报》2014年7月14日，http://www.chinanews.com/gn/2014/07-14/6381947.shtml，2019年7月17日。2002年到2012年10年间，医疗纠纷案件増长了10倍。(2)参见白 寰《〈南方周末〉医疗事件客观报道硏究(2009～2015)》，硕士学位论文，安徽大学，2016年。C.-Y.Wu等人的统计分析表明，中国台湾省1987年到2006年20年间，医患纠纷的数量呈显著增加趋势。(3)C.-Y.Wu, H.-C.Weng,R.-C.Chen,“Time trends of assessments for medical dispute cases in Taiwan:a 20-year nationwide study”,Internal Medicine Journal,vol.43,no.9，2013,pp.1023～1030.即使是医疗事业最为发达的美国，20世纪七八十年代以来，也爆发数波“医疗纠纷危机”。1999年的报告指出，每年有9.8万美国公民死于医疗事故；每位医生职业生涯中，有4.5次机会当被告。(4)俞 飞:《30年3次危机,美国如何应对医患纠纷潮？》，《中国经营报》2014年8月25日。即便是传统上重视患者的中医院，情况依然不容乐观。张太芳等人通过对乌鲁木齐市中医医院的300位医护人员以及279位患者的医患关系总体评价的调查显示，认为“不和谐”和“很不和谐”的医生占比为49.91%，患者为65.59%。(5)张太芳，郭震兵，杨 静：《关于乌鲁木齐市中医医院医患关系的调查分析》，《新疆医学》2016年第6期。本应彼此和谐信任的医患关系，如今充满着不信任和猜疑。究竟原因何在？学者们试图从各种角度寻求原因。

朱九田通过分析得出，某三甲医院2009～2013年5年间医院有责任的229例医患纠纷中，沟通服务型纠纷高达99起，占比43.23%。作者认为，纠纷首要原因在于医护人员服务沟通不到位，没有充分尊重病人的知情权，服务意识还有待提高。(6)参见朱九田《医患纠纷治理研究——公共治理的视角》，博士学位论文，中央民族大学，2015年。杨玲等人通过对山西大同某医院2013～2016年所统计的60例医患纠纷案例的分析得出，“医患沟通不当”导致的纠纷高达30%；(7)杨 玲，陈 勇：《医患纠纷原因分析及防范对策》，《临床医药文献杂志》2016年第55期。孙凤菊等人根据现如今医患纠纷的状态，总结出导致医患纠纷的原因依次为：医师和患者之间沟通不到位，医疗体制的不健全，新闻媒体的介入，医疗机构人员确有过失，医护人员态度和服务质量不好等。(8)孙凤菊，高燕嵩:《医患纠纷的现状及其原因分析》，《中国医药指南》2013年第33期。杨莉等人对2011～2013年某省三级医院及部分县级综合医院医患纠纷相关信息的统计分析结果显示，非医疗技术过失成为医患纠纷的主要原因，3年所占的比例分别为79.2%、80.6%和79.8%。(9)杨 莉，顾加栋，姜柏生:《2011～2013年某省医患纠纷状况分析及对策研究》，《南京医科大学学报》(社会科学版)2015年第5期。中医院与之有类似情况。陈晋等人对北京某三甲中医院近3年500起信访事件的统计显示，服务态度类投诉为42.5%。医务人员不重视沟通或医患沟通方式不当，是信访事件的主要原因之一。(10)陈 晋，李 琦：《北京市某三甲中医院近3年信访工作分析及发展探讨》，《中医药导报》2017年第12期。郑宏等人对北京某三甲中医院522位医务人员对医患矛盾成因的调查结果显示，82.3%的医生和90.5%的护士认为，尊重患者的知情权、选择权就能化解大部分矛盾。(11)郑 宏，叶永安等：《北京三甲中医医院医患关系的现状调查与对策研究》，《中医药管理杂志》2015年第2期。由此可见，无论是西医院还是中医院，医患沟通不畅，医护人员的人文素养有待提高正成为医患纠纷主因。这种现象并不仅限于中国。在日本，由于医生与患者间的沟通不畅，医患纠纷也会在双方都无过失的情况下发生。(12)Aoki Noriaki,Uda Kenji,Ohta Sachiko,Kiuchi Takahiro,Fukui Tsuguya,“Impact of miscommunication in medical dispute cases in Japan”,International Journal for Quality in Health Care,vol.20,no.5,2008,pp.358～362.在新加坡，Chan.D等人的调查显示，由于一些医生仍旧认为，部分患者没有能力做出合理的选择，因此缺乏对患者知情权的公开。(13)Chan D.,Goh L G.,“The doctor-patient relationship:a survey of attitudes and practices of doctors in Singapore”,Bioethics,vol.14,no.1,2001,pp.58～76.

到目前，有关医患关系的研究较多，但将中医和西医实践相关的医患关系进行的对比研究，由于提出的问题和使用的指标不同，结果往往没有可比性。走出这一困境的方式之一，就是分析医疗纠纷人民调解委员会受理的案件。例如，2011年5月至2013年6月，北京市医疗纠纷人民调解委员会共受理北京市三级医院医疗纠纷1 706件，涉及中医医院的共241件(14.13%)，涉及综合医院和专科医院的共1 465件(85.87%)。考虑到2013年北京市共有三级中医类医院16家，西医为主的三级综合医院和专科医院63家，两年内两者平均纠纷比例是15/23(14)丁 洋：《为何中医院医患关系相对和谐？》，《中国中医药报》2014年9月17日。。这说明，在中医医院发生的严重医疗纠纷案明显少于综合医院以及专科医院。

当然，来自北京地区的数据也说明，虽然中医院医患纠纷平均少于综合医院或专科医院，但照样出现较频繁的医患纠纷，只不过比例和数量少于以西医为主的医疗单位而已。

以上分析不难发现，医患纠纷的产生，在很大程度上是由于医患双方沟通不畅。换言之，是医疗过程中“以人为本”的医患模式和以“仁”为核心的医德精神的缺失。源自西欧医学的现代医学，病人的体验和叙述已经不再是诊断治疗的核心。医生诊断更多地依靠现代医疗仪器和实验室化验结果。病人就诊过程中常常感觉受到忽视。事实上，西方现代医学中医患关系也有一个变化的过程。英国社会学家朱申(N.D.Jewson)认为，从18世纪至20世纪，西欧医学经历了由床边医学、医学院医学到实验室医学的历史嬗变过程，医学宇宙观由“人导向”转变为“客体导向”。医学思想中主要关注的对象不再是患者整体身心的“全人”，而是碎片化的“身体组织”和“细胞”。其结果就是，医学中病人的消失和人的缺失。(15)[英]朱 申(N.D.Jewson)：《论医学宇宙观中病人的消失，1770～1870》，曾凡慈译，载吴嘉苓，傅大为，雷祥麟《科技渴望社会》，台北：群学出版社，2004年，第151～182页。陈勇对现存医案的分析，论证了英国医患关系在18世纪晚期至19世纪早期发生了重要变化,其突出标志就是病人话语权的弱化。原本相对平等、协调的医患关系，向隔离、疏远方向演变。(16)陈 勇：《从病人话语到医生话语——英国近代医患关系的历史考察》，《史学集刊》2010年第6期。

由历史反省当代，或从当代回观历史，现代医患关系的模式并非必然，而是时代的产物，因此也必将随时代的变化而有新的变化或适应。20世纪60年代，慢性病取代传染病成为健康的主要威胁。这种转型意味着人们越来越多地要求医生面对“整体的人”的健康问题，这远远超越了把细菌作为唯一病原的范畴，社会和心理不仅仅影响一个人是否患病，还会影响症状的表现、持续时间和强度。(17)[美]威廉·考克汉姆:《医学社会学》第11版，高永平等译，北京：中国人民大学出版社，2012年，第9页。而这种以病人为主体，以生物、社会、心理为一体的研究方法和诊疗手段，正是传统中医以人为本“整体论”的表现。早在两千多年前的《黄帝内经》里，情志就成为重要的病因之一。《黄帝内经》云：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”，又曰：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”等，(18)《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇》，姚春鹏译注，北京：中华书局，2010年，第35～49页。认为情志活动与人体脏腑关系密切。一旦超出正常范围，就会对人的生理造成损害。《黄帝内经》的成书，标志着中医情志医学理论体系的初步形成。情志诊断主要指：通过观察、谈话和心理测验等手段，搜集病人的情志活动表现与变化，作为临床诊断的依据。(19)周莲菊:《〈黄帝内经〉蕴涵的临床情志学思想探析》，《天津中医》2001年第3期。由此可见，现代西医的生物—社会—心理的医学模式与传统中医具有相通性，是把患者作为“整体的人”进行诊治，是以人为本的体现。

笔者对中医的关注始于2015年，在过去的几年，针对中医文化问题前往了泰国、比利时、广西等国内外中医机构，了解中医实践和相关的医患关系情况，先后有40多名中医师、中医医院管理人员及中医医院患者接受了访谈。在调查研究过程中，笔者越发感到，费孝通先生在其晚年论著中提出建立“文化自觉”的观点和论述，至少可以在三个方面借用到对中医文化精髓的继承与弘扬中。(20)费孝通：《文化与文化自觉》，北京：群言出版社，2010年，第249页。其一是培养中医人的文化自觉，尤其需要鼓励年轻中医人建立对中医知识体系的文化自信；其二是，中医走出国门坚持自我并开放兼容的必要；其三是，从中医特有的医德观念和诊疗方式中寻求更好处理当代医患关系的启示。本文将集中讨论第三层意义和价值。在当代语境下，中医发展的机遇、优势及困境又在哪？这也是笔者在2017年5月到7月，在郑州市中医院和山东省中医院等地做调研时的最初想法。在对部分医生和管理者进行深度访谈和中医治疗的观察与体验后，体会到中医的发展离不开对传统中医文化的继承与发展。历史不能断裂，文化需要传承。传统中医医患关系中“以人为本，以患者为中心”的医疗模式和“以仁爱之心对待患者”的医德理念，对当代的医患关系具有一定的启示和借鉴作用。这种理念指导下的中医实践，既充满着发展机遇，又是解决当代中医医患关系困境的有效途径。

二、“人与仁”的历史溯源及当代发展

(一)传统中医的医患关系

医患关系是指，在就医过程中，医生和患者及其家属所形成的一种特殊社会关系。在近现代复杂的就医语境下，有时医患关系也会涉及整个医疗机构与患者和家属的关系。

医患关系与人类的医疗活动相伴而生。中国在殷墟甲骨文的记载中就有用药物、针刺、按摩、艾灸等多种方法对疾病治疗的记载。(21)辛智科：《试谈殷墟卜辞中的医药卫生》，《陕西中医学院学报》1986年第3期。但毕竟上古夏商时代的巫、医不分，医的职责是巫的功能的一部分。由于“君及官吏皆出于巫”，(22)张光直：《中国青铜时代(二集)》，北京：生活·读书·新知三联书店，1990年，第123页。巫的地位的特殊性，使医患之间不存在真正意义上的医患关系。春秋战国时期是一个医巫并用的时代。虽然巫术疗法与鬼神崇拜观念仍然十分盛行，疾病也并非一个纯粹的病理学和生物学概念，但中国较早一批职业医者已形成，以病者为中心、医者全面了解病者各项情况、医病双方互相尊重各自意见的中医医患关系模式也已出现萌芽。(23)参见吕金伟《春秋战国时期医者与病者研究》，硕士学位论文，华中师范大学，2015年。中医的四诊法不仅是一种诊治手段，也在一定程度上反映了医者对患者的人文关怀，是医学人文精神的一种表现。成书于上古时期的《黄帝内经》蕴含着深厚的人文思想。“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”(24)《黄帝内经·素问·宝命全形论篇》，姚春鹏译注，北京：中华书局，2010年，第106页。强调的是以人为本的“贵人”思想。一切医疗活动的中心和目的，应该是人。到了中古时代的汉唐时期，这种以患者为中心的医患模式形成并得到了加强。那时的医患关系呈现出直接性、全面性和主动性的特点。直接性指医患双方直接交往，患者家属都会参与医疗活动，且握有决定权，医者对患者的整个治疗过程，也是在患者家属或朋友的监控下连续完成的。双方关系容易密切。全面性指中医整体治疗的特色，全面重视患者的生理、心理、社会因素及自然环境对疾病的影响。且发展出“辨证施治”的诊疗模式，注重点对点的个体治疗。主动性则指，患者认识到自己是治疗中的主体，能充分发挥自己的主观能动性，千方百计地使自己的精、气、神处于最佳状态。因此，中古时代的医患关系总体来说比较密切和合作。(25)参见张卫霞《论中古时期的医患关系》，硕士学位论文，陕西师范大学，2012年。这个时期的“药王”孙思邈也写道：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”(26)孙思邈：《备急千金要方·论大医精诚第二》，中医世家网,http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/beijiqianjinyaofang549/221-3-2.html，2019年7月17日。这种以人为本、悲天悯人的大医情怀，正是传统中医“仁爱”精神的体现。到了近代，张瑞通过对晚清日记中的病患体验与医患互动的分析得出，以病患为中心，重视患者的病痛体验，依然是中医诊治的中心。(27)张 瑞：《晚清日记中的病患体验与医患互动——以病患为中心的研究》，《历史教学》2012年第22期。“医乃仁术”，潘新丽通过对中国历史上医德思想和理念的梳理，得出以儒道为主的传统生命哲学是中国传统医德思想的深厚根基，并形成了以“仁”为核心的价值系统。(28)参见潘新丽《中国传统医德思想研究》，博士学位论文，南开大学，2010年。由此可见，以“人”为中心的医患模式和以“仁”为核心的医德精神，是传统中医文化中的精髓。

然而近代以来，西医的强势进入伴随着废除中医的呼声。一切都似乎在向着西方式的“现代”转化。根植于中国传统文化的中医也面临着继承与发展的问题。

(二)当代中医医患关系“人与仁”的继承与发展

当代社会，中医实践虽然同样伴随着医患关系的紧张，但我们还是看到，仍然恪守传统“人”和“仁”诊疗方式和医德理念的中医院，更易于建立和谐的医患关系。申思思等人通过对北京市某区两所三级中医医院394位患者的问卷调查表明，两所中医院的医患沟通现状较好。研究有多项指标，其中“我感觉在就医过程中受到了尊重”的患者高达92.64%，感到“医生耐心倾听我的诉说”和“耐心解答我的疑问”的患者占比分别为92.39和94.92%。感受到医院中医文化氛围浓厚的患者占比90.86%。(29)申思思，李佳月等：《中医医院中医药社会信任现状调查及对策分析》，《中国医院》2018年第4期。笔者在对郑州市中医院的田野调查中发现，其在传统“人”和“仁”的继承与创新方面有值得借鉴的做法。郑州市中医院是一所三甲全国示范中医院。走进医院，会让人感受到浓浓的中医氛围。医院把“以人为本”整体论的传统中医理念与现代医学理念相结合，注重医护人员“仁爱”医德的培养，践行“医养、食养、心养”的三养行医模式。即诊治过程中同时为患者开具健康处方、营养处方和心灵处方。刘院长说，医生不仅要有语言、药物和手术刀，更要以患者为本，替病人着想。

1.以人为本，与时代接轨。慢性病时代的今天，“养生”成了最热门的话题。随着中国经济的快速发展，人们对生活品质提出了更高要求。充分利用中医优势，满足人们新的需求，是中医传统文化中“以人为本”的体现。

郑州市中医院的白主任说，现在中医传统特色运用最多的是针灸、刮痧和按摩，如中医院普遍利用针灸除湿减肥的创新。但现代人生活节奏快，更喜欢方便快捷的东西。为了更好地服务患者，郑州市中医院把中药做成产品，如使用中药制作的美白面膜，把蒺藜、白芨、白茯苓等中草药按比例研磨成粉末，真正做到纯天然无添加，符合现代人对美和自然的追求。2017年访谈时，医院已使用中药生产的健康管理产品60多种。如，针对雾霾天气生产的防雾霾口罩和降霾保肺豫饮；针对现代人睡眠不好而制作的睡眠医疗袋；针对久坐制作的男女健康养生药垫，以及解暑驱蚊、抗敏通鼻、除湿解表等各式香囊。白主任对救心香囊介绍说，这里面含有多种中药，像麝香、安息香、苏合香等，本身就是治疗心梗的药，均可行气活血，芳香开窍。便于患者出差旅行携带。访谈时，笔者参观了中医院的制剂车间，发现制作过程颇具现代化和标准化，例如微生物限量检查室、自动煎药包装机等。

食养是传统中医“药食同源”基础上的现代运用。《黄帝内经》曰：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五蔬为充，气味合而服之，以补精益气。”(30)《黄帝内经·素问·藏气法时论》，古诗文网，https://so.gushiwen.org/guwen/bookv_985.aspx，2019年7月17日。又曰：“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”(31)《黄帝内经·素问·五常政大论》，古诗文网，https://so.gushiwen.org/guwen/bookv_1033.aspx，22019年7月17日。《备急千金要方》也云：“知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。”(32)孙思邈：《备急千金要方·卷二十六·食治方》，中医世家网，http://www.zysj.com.cn/lilunshuji/beijiqianjinyaofang549/221-29-1.html，2019年7月17日。中医院的妇产科专为产妇配制了月子餐。在产期不同时期于餐中添加不同的中药成份。分娩前以增加产妇的气力为目标；分娩后则以养血、补气为主。且剖宫产和顺产的食疗餐并不一样。顺产由于消耗了大量的体力，皮肤保护层对外张开，易受寒、凉、热等的伤害，食疗多添加补气中药成分；剖宫产伤了元气，又有伤口愈合的问题，因此食疗多使用促进毛细血管和神经细胞尽快生长发育的中药。医院张医生说，对患者来说，吃药是阶段性的，但是吃饭却是终身的，患者乐于接受食疗。

把治疗融入到患者的日常生活，这是中医顺应时代发展的表现，也是“以人为本”中医传统文化的体现。访谈中，笔者因暑气上扬与体内湿气结合导致湿热，恶心难受。临时体验了针灸去湿和医院的食疗餐，在温馨如家的针灸室，一边治疗一边与医生交谈，深刻体会到“三养”行医模式的可贵。

2.以人为本，传统与现代相结合。中医院的治未病科室有一个音乐沙盘室，郝医生是河南省唯一具有注册资格的音乐治疗师。音乐治疗是从西方传入中国的治疗方法。1944年在美国初次建立学科已近80年，但在中国大陆还属于不太为人所知的一个学科。利用音乐对患者施治，中国传统中医经典中早有记载。《黄帝内经》把五音阶中宫、商、角、徵、羽与人的五脏(脾、肺、肝、心、肾)和五志(思、忧、怒、喜、恐)等生理、心理内容有机地联系在一起，“肝主目。在音为角，在志为怒。心主舌，在音为徵，在志为喜；脾主口，在音为宫，在志为思；肺主鼻，在音为商，在志为忧；肾主耳，在音为羽，在志为恐”。(33)《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇》，姚春鹏译注，北京：中华书局，2010年，第40～42页。五音疗法是传统中医情志理论的一种表现，郝医生把它与现代西方最新心理医学理论有机结合在一起，把患者作为整体的“人”来治疗。

一位失眠多年的女性患者来医院就诊。“刚做了一个音乐放松就开始哭。我意识到她失眠可能是心理问题，于是就改变了模式，引导并耐心听她诉说。”(34)笔者于2017年7月在郑州市中医院的田野调查资料。本章下文所引资料均与此同，不再一一注出。郝医生的接纳和关怀，让患者把埋藏心里很久的情感进行了倾诉。“其实我没再为她做什么，但那天晚上她睡得比以前好。”这位患者的睡眠问题其实是一个心理长期压抑的结果。她因再婚受阻而困扰多年，这是她长期失眠的主要原因，那次宣泄是一个自我倾诉的过程。中医认为，“医病要医心”。五脏精气是情志活动的物质基础，气血是可以被情志所影响的。这与现代医学重视“技术医学”，远离关注患者对其病史的口头描述完全不同。(35)Pinkstone,J.Ways of knowing:A new science,technology and medicine,Manchester,UK:University of Manchester Press,2000.

郝医生还提到另一个事例。康复科的一位脑外伤患者，曾是大吊车司机。一次意外被另一辆吊车击中左脑，脑部受到重创而丧失了大部分语言功能。突然的变故让才50多岁，之前又非常健康的他对自己的遭遇难以接受，变得脾气暴躁，不配合医生治疗。“所以就把他转到这来，我的任务是改善他的情绪。开始的时候确实挺难沟通，要耐心和他讲话，真正用爱心去接纳他。”有时候在医患关系中，医生会有一种居高临下的感觉，认为病人只是病人，而不是作为一个人去关注。“我更关注的是患者本人，尊重他的选择。然后再适时引导。”

由于现在的脑中风病人出现年轻化趋势，病人在生命中最灿烂的青壮年阶段身体出现变化，内心一时难以接受，沮丧、绝望，自我评价低。一位脑中风病人刚来时一句话也不说，因为说话不清楚，有很大的挫败感。问他问题从不回答。但是郝医生并没有放弃，每次只要病人有一点回应，她都会大加夸赞，比如，“我听懂你说了一个字”“这次我全都听懂了”“你说的越来越好了”等。于是病人越来越愿意说话，后来竟然会主动问候医生。郝医生还别出心裁地重配歌词，有意把患者的名字放进去。当音乐中唱到某位患者名字时，他就会笑得特别开心。因为他觉得在这个环境下自己是被爱、被理解和被尊重的。

由此可见，以患者为本，以仁爱之心对待患者会形成良好的医患关系，并进一步增进病人对医生的信任度和治疗的依从性，提高疗效。

3.以人为本，加强人文素养。中医院提倡“三养”模式，并认为“心养”的发展首先要注重医护人员仁爱精神的培养。中医院常年聘请专家对医院的医护人员进行医学人文和健康管理培训，并要求每个科室至少有两名护士参与课程的学习。访谈中了解到，一位护士虽被一位失智老人击打，(36)任杰慧：《从残缺到系统：中国老年护理专业化发展研究》，《思想战线》2019年第3期。却并未把此事上报医院，并说能理解患者行为是疾病所致。此外，医院还开展“人文素养提升工程”。让医务人员写出自己和身边医患关系中最感人的医疗故事，在月周会上分享给大家，并把精选出来的文章汇集成册，命名为《一家中医院的故事》，到2017年访谈时，已准备出第二册。翻开书，一个个感人的医护人员与患者的故事让人难忘，也记录下他们的心声。“患者本身就是脆弱的，需要更多的关心和爱护，这时我们就要秉承厚德仁爱、和谐敬业的理念，用我们的爱心去灌溉。”“是爱与关怀，让所有的不悦融化，让每个人的心系在一起，更让我们的日夜耕耘无怨无悔。”主管此项工作的徐医生说：“医务工作者把患者当成一个完整的人，这是人性化的服务，也是爱心医生的一种表现。”这些培训的作用显而易见，医疗纠纷和医疗不良事件连年减少，医院连续4年获得郑州市平安建设先进单位。

综上所述，以“人”为中心的医患模式和以“仁”为核心的医德理念，对和谐医患关系的建立有着重要的促进作用。Buwei Wang强调，医学教育中培养沟通技能的重要性，并提出了提高医学生沟通技能的途径。(37)Buwei Wang,“Doctor-patient communication starts from medical students”,Journal of Medical Colleges of PLA,vol.28,no.4,2013，pp.248～251.郑州市中医院坚持“医养、食养、心养”相结合，将中医以人为本的整体论思想与理念融合进日常医务工作中，既传承中医文化传统，又紧跟时代脉搏进行创新。其做法有值得借鉴的地方。

三、当代中医医患关系的困境及出路

(一)当代中医医患关系的困境：“人与仁”的缺失

本研究的另一个田野点是山东省中医院。作为一家大型三级甲等综合性示范中医院，医患关系中依然面临许多困境，我们可以用两例典型医患纠纷加以说明。

一位70多岁的男性患者出现无症状血尿，医生认为，这与前列腺肿瘤有关。因为前列腺癌、膀胱癌最有可能出现血尿问题，也是老年男性的常见病。因此建议患者住院检查。但不知为何，患者竟坚决不愿意，只要求医生开些抗生素。僵持一段时间后，患者还是被迫住院了。但患者住院后看到自己的检查报告单，却怒气冲冲找到医生，质问为什么检查许多无用项目。他的理由是自己已经20多年没有性生活，医院为何还让他检查梅毒和艾滋病。后来患者为此告了医院，医院输了官司。

另一位30多岁的女性患者，因经后断断续续出血到中医院来调经。妇科的老医生是中医背景，不曾接受过西医学习，就只开了一个养血的药方。吃了一段时间不见好转，患者就转到其他医院抽血检查，发现是白血病。后来病人去世，家属认为，中医院没有尽到检查义务和责任，属于漏诊。就告了中医院，医院为此赔了一大笔钱。

表面看，两例医患纠纷似乎让中医院陷入运用现代医疗设施进行诊治的“进亦忧、退亦忧”的困境。但仔细分析，我们还是会发现，传统中医医患关系中“人与仁”的缺失，亦是困境形成的重要原因。第一个案例中，患者的叙述是缺席的。医生在沟通中没有主动了解患者作为整体的“人”的意愿，也并不愿抱着“仁爱”之心关切其不愿住院的原因，以致造成医患之间的不充分沟通而产生过度检查的问题；第二个案例中，医生依然缺失了传统中医把患者作为“整体的人”来诊治的整体论准则，医患沟通不充分，从而导致对病情的不完整了解。两则案例并非是山东省中医院的个案，其他中医院也面临同样的困境。它让我们得以窥见，传统中医文化的精髓正在当代中医院里一点点丢失，而解决的途径，就是找回逐渐失去的“人与仁”。

(二)“人与仁”：当代中医医患关系困境的解决路径

1.以人为本，尊重患者的知情权和选择权。正如上文所述，当代医患纠纷和冲突的频发在很大程度上是医患双方沟通的不充分。科技的发展和社会的进步，让患者从被动接受变成了主动收集医疗信息的半专业人士，患者及其家属有积极参与决策的意愿。不久前，北京大学第一医院的一位孙姓孕妇一家三口殴打产科医生的视频在网上热传，原因是患者要求剖宫产而医生坚持顺产。(38)《医生还击无责，打人者被刑拘！北京警方通报北大医院伤医事件》，中国经济网，2018年10月14日，http://finance.ifeng.com/a/20181014/16527632_0.shtml，2019年7月17日。暂且不论医患间的是非，双方的沟通肯定出现了问题。比如，虽没达到必须剖宫产的指标，但已是高龄产妇(44岁)又超过预产期的情况下，医生是否可以根据本人意愿进行剖宫产？医生是否以“仁爱”之心关切体会下孕妇及其家属的感受？意见不统一时，是只听从医生的意见，还是双方协商解决？如果发生医疗事故怎么来处理？当然，不可理喻的患者及其家属可能会存在。但遗憾的是，在医患关系不平等的当代，患者对医生的诊治方案几乎没有发言权，“人与仁”的缺失，才是医患关系紧张和冲突的主要原因。

特别是时代的发展和人们生活水平的提高，患者并不仅仅满足于基本的治愈，更要求治疗的完美与舒适。例如小儿正骨，几十年前的人们只要求功能复位。骨头可以错位歪着长(由于孩子不停活动，绷带或者石膏固定可能做得不够好)，但是长好后并不影响基本功能。西医讲究解剖学，准确对位，骨头和骨头立线要一致。因此长好后不会出现畸形，影响美观。李医生说，他的胳膊就是小时候摔伤，简单正骨后长成了畸形。然而随着患者需求的提高，简单正骨的传统中医方法在城市已不流行。虽然有专家以临床治疗经验提醒，小儿股骨干骨折采用西医钢板或钢丝内固定应慎重，(39)袁中平，陈盛学，袁梦生：《小儿股骨干骨折168例临床治疗分析》，《贵州医药》2001年第6期。但由于它更接近于程序化标准化操作，医生和患者宁愿选择此种治疗方式。这要求医生在治疗前要与患者充分沟通，让患者具有知情权和决定权，否则会引起医患纠纷。其实，由于传统中医正骨的方便、快捷和价格低廉，目前在乡村还有一定支持者。因此，诊治方法的选择，应该根据“因人而异、因时而异”的原则，且一切都在尊重患者、以人为本的前提下。

2.以人为本，制定中医的标准化。Hyeun-Kyoo Shin等人通过对韩国传统医药(traditional Korean medicine)诊所医患纠纷案例的调查分析认为，韩国传统医药的标准化和法律法规的建立及循证医学的运用，会有助于改善和解决医患纠纷的现状。(40)Hyeun-KyooShin,Soo-JinJeong,Byoung-Kab Kang，“Myeong Soo Lee. Medical dispute cases involving traditional Korean medical doctors:A survey”,European Journal of Integrative Medicine,vol.6,no.4,2014，pp.497～501.为了中医更好地为患者服务，在以人为本和以患者为本的理念下，中医标准化的制定无可厚非。

韩医生说，现在中医临床诊疗标准的制定存在分歧。首先是疾病的分型。由于划分的依据和类型不同，常常在治疗上出现分歧，这本身就与中医的“以人为本”整体观相违背。以颈椎病为例，有分为落枕型、痹证型、痿证型、眩晕型、五官型，(41)张丽美，师 彬：《颈椎病中医辨证分型及中药治疗研究进展》，《中成药》2013年第7期。有分为风寒湿型、痰湿阻络型、气滞血瘀型、肝肾不足型、气血亏虚型。(42)王业广，何升华等：《不同中医分型颈椎病患者CT及MRI影像学表现及临床意义》，《中国医药科学》2015年第13期。“我觉得与其争论到底分几型，还不如从临床上做统计设计，然后再反过来分类治疗。现在我们医院在做中医症候的标准化。在一个盲的状态下根据累积统计试着分类。然后再反过来分析、分型，再拿出治疗方案。反反复复许多次，力求找到对病患治疗的最佳分类标准。”(43)笔者于2017年5月在山东省中医院的田野调查资料。本章下文所引资料均与此同，不再一一注出。山东省中医院的这种做法，无疑值得借鉴。其次，中医的病名和专业术语的使用、疗效的评判标准等，也缺乏规范性和明确性。这一方面易让人对中医的科学性产生质疑；另一方面也会产生不必要的医患纠纷。

但同时，尤其需要注意的一个问题是，对中医的评判不能简单地使用西医的标准，否则会造成中医“非科学、非标准化”的印象和看法。王医生介绍说，如今的中医院都有自己的院内制剂，尤其是一些老中医留下的验方疗效良好。如同中医药老字号秘方的秘方之困，(44)景 军：《解开秘方之秘》，《清华大学学报》(哲学社会科学版)2016年第3期。这些院内制剂也有自己的困惑。例如“肺得宁”，据说是曾给毛主席看过病的老院长留下的药方。它是合剂。所谓合剂，就是中药经过煎煮之后的浓缩液，简单过滤后装瓶。它的疗效要比经过提纯、加工之后的更有效。“提纯后水就没有了，而这种制剂上面似乎还有药渣，但是喝了之后确实有效。一勺顶提纯的三勺。”这也是中药成分复杂性和模糊性的一面。然而医院要面临药监局的制剂再审批。审批要求制定质量标准，比如流程标准、产量标准及标志物的质控等。原初“肺得宁”药方有50多味药，其中包含罂粟壳，因为它有很好的止咳效果。但现在如果放到药方里就属于麻醉药品，过不了报批关。只能将其从药方里去掉。“但是没办法，要报批。每一味药要做检测，所以现在传统制剂的发展路很难走。”

因此，对中医标准化的制定，应该基于“以人为本，以疗效和患者健康为本”的原则，而不是别的什么标准。

3.以人为本，培养全面人才。上述第二个案例的医患纠纷，医生还存在知识结构不全面的问题。如果老中医学习过西医基本理论或熟悉现代医疗设备，结果可能会不一样。

那么怎样培养中医人才呢？山东省中医院的储处长说，首先要掌握西医基础的诊断、药理和技术，能够在需要的时候充分、合理地运用好现代化医疗设施。再利用中医的特色技术或疗法，改变病人某一方面的功能。这可能是目前使用最多的方法，也是对患者负责的做法。现在中医院校的学习偏重于药方，对中医理论不够重视，且缺少学者做专门的研究。所以国家卫生健康委员会是否可以考虑举办中医精英班，在西医院校毕业生中挑选学生再进行三年的中医教育。真正做到中西医融合，这会非常了不起。此外，垃圾制剂也是学术体制下的产物。制剂的目的不是以患者为本，创造出真正对病人有用的药物。而是为了晋升、评职称等。“一样花钱、报批，最后做好后一瓶也卖不掉。”

由此可见，在培养人才和管理上，也应注重“以人为本、以患者为本”的原则，培养出具有人文精神和精湛技术的医务工作者。而不要拘泥于中医、西医的概念，或有意扩大二者的分歧、甚至制造对立。

综上所述，当代中医医患关系困境的解决，依然是要遵循传统中医中“以人为本”的医患模式和以“仁”为核心的医德理念。事实上，当代中医医患关系中遭遇的“西化”之说，源头难以考证，何为“西化”也并无具体标准。但毋庸置疑的是，“以人为本、以患者为本”理念下的中医诊治，不应排斥对现代医疗设施的使用。这不是使用中医或西医诊治的问题，也不是中医西不西化的问题，一切都应以患者的健康为准绳。事实上，现代科技与病理学的进步，显微镜、X光、光纤内窥镜、各种扫描等，令西医得以窥见人体“内”部的状态。既使中国自己发明这些科技，中医也必会应用来建立自己的新观察体系。(45)区结成：《当中医遇到西医》，北京：生活·读书·新知三联书店，2006年，第156页。但需要注意的是，使用现代医疗设施不能是防御性医疗(defensive medicine)，进行大撒网式的化验或检查。防御性医疗是指，医务人员为了减少医疗风险、保护自我，而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为。(46)刘俊荣：《防御性医疗的成因及其对医患关系的影响》，《中华医院管理杂志》2003年第8期。原因在于，医患之间的隔阂及猜疑，一方面是患者对医者诊治的科学性、正当性、准确性的疑惑；另一方面则是医生对患者无端指控与闹事的担心。而解决这些问题的途径，依然是人文精神下的医患沟通和制度管理。

四、结论：中医的“文化扬弃”

命运多舛的中医，近百年来，一直受到来自官方和民间的质疑。1879年，国学大师俞樾提出的“废医论”，是民间废除中医呼声的开始。此后近代史上一批风云人物的加盟，更使中医的声誉风雨飘摇，生存举步维艰。影响中国几代文人的文学泰斗鲁迅，因其父亲被庸医所误，对中医充满了误解，曾在其《呐喊自序》中写道：“中医不过是一种有意的或无意的骗子！”(47)鲁 迅：《呐喊·彷徨》，南京：江苏文艺出版，2006年，第2页。但从后来其儿子的回忆录来看，鲁迅并非对中医无丝毫认可。只是中医药作为中国传统文化的一部分，在近代科学民主的大旗下成了旧文化的代表，是必须打倒和反对的。在当时的年代具有进步意义。“废除中医”，只不过是近代百年以来中国传统文化衰落和民族精神家园丢失的表现之一。及至当代，废除中医之声依然不绝于耳。

然而转观世界，医学与文化是密切的关系，越来越成为中西方的共识。林恩(Lynn Payer)认为，医学即使在现代语境下的欧美，依然会受到文化和经济偏见的影响。比如，德国使用心脏药物的数量是法国或英国的6倍，尽管这3个国家的心脏病发病率相差不大。原因是人们对心脏的重视程度不同。法国人更关注肝脏，而德国人却认为心脏很重要。(48)Lynn Payer，Medicine and Culture:varieties of treatment in the United States,England,West Germany,and France，New York:Henry Holt and Company，1988，p.74.由此可见，中医的困境是中国传统文化的困境。中医的发展离不开传统文化的滋养。事实上，一些有识之士早已注意到这一点。王淑军认为，将中医困境完全归咎于其自身“缺陷”的观点,如同将一棵大树的枯枝败叶，归咎于树自身有“病”，却忽略了树赖以生存的土壤和环境因素。(49)王淑军：《中医困境与文化之忧》，“新观点新学说学术沙龙文集4：中医药的科学研究”论文，天津，2007年1月6日，第75～76页。以对中医的科学性质疑为由提出废除中医的论断认为，医学属于自然科学，而中医不符合18世纪发展起来的实验自然科学的特征，所以不具有科学性，应当废除。这显然是不成立的。(50)李 虹：《中医学发展的困境、反思与对策》，《医学与哲学》(人文社会医学版)2011年第11期。特别是随着医学模式的转型，一种超越生物医学模式的新模式，即生物—心理—社会医学模式的提出，医学作为人学的特征正逐渐被东西方人们普遍认可。人类学家凯博文(Arthur Kleinman)反思西方语境中的医患关系，探索以病人为主体的研究方法和诊疗手段，以使医学人类学从成型之初就具备一种人文情怀和批评精神。(51)潘天舒：《人类学家凯博文：医学人类学的“克莱曼范式革命”》，《广西民族大学学报》(哲学社会科学版)2017年第1期。美国著名的外科医生阿图·葛文德(Atul Gawande)批评传统家长型模式中医患关系的不平等地位，推崇“共同决策模式”的解释型医患关系。(52)[美]阿图·葛文德：《最好的告别》，彭小华译，杭州：浙江人民出版社，2015年，第181～183页。科学和人文发展到今天，中西医在许多理念上的趋同性越来越明显。中医源远流长的知识体系和智慧，提供了另一种理解身心和生命的世界观。(53)任杰慧，景 军：《太极资本:中医在泰国立法的启示》，《北方民族大学学报》(哲学社会科学版)2017年第6期。重视以人为本、以患者为本的观念，正成为时代发展的趋势。

“文化扬弃论”一方面从历史中寻求价值，另一方面又要适应新的时代需求。(54)任杰慧：《中国式在家上学》，北京：社会科学文献出版社，2017年，第42～43页。中医在当代的发展机遇，是在继承传统中医文化和理论的基础上结合时代有所适应和创新，在“文化扬弃”中与时代接轨。既不能故步自封，孤芳自赏，也不应妄自菲薄，邯郸学步。尤其要注意的是，创新并不等于赶潮流，美容、减肥、月子餐等既是紧跟时代步伐的创新之举，又很容易陷入华而不实的商业泥淖。要尽量避免这种可能的发生，真正发挥出中医顺应自然的天然优势。从医患关系的角度看中医，中医传统文化的可贵之处显而易见。中医文化中以人为本的“贵人”思想，平等待人的大医风范，给当下日益冷漠的医患关系带来一缕阳光。

2016年12月25日，《中华人民共和国中医药法》正式通过实施。总则第三条中规定：“发展中医药事业应当遵循中医药发展规律，坚持继承和创新相结合，保持和发挥中医药特色和优势，运用现代科学技术，促进中医药理论和实践的发展。”(55)《中华人民共和国中医药法》，《中国医药报》2016年12月6日。法律法规的实施，是国家支持和保障中医药的标志。基于“文化扬弃”基础之上的继承与创新，是中医在当代发展的机遇，传统中医文化中“以人为本、以仁爱之心对待患者”的诊治方式和医德理念，是处理医患关系的一剂良药。中国传统文化中讲求医学的悬壶济世，医者仁心，以医技来普济众生。“救人一命，胜造七级浮屠”，医者的救死扶伤自古就是人们尊崇的对象。失去医学的人文性，就抛弃了医学的本质属性。历经劫难的中医，在当代良好的社会氛围中，希望迎来属于自己的春天。