复发性流产患者心理状况调查及社会支持分析

张华坤，刘庆芝，姚吉龙，欧阳星，贺娟，万国斌，赵珊珊

(1.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院生殖医学中心，深圳 518000；2.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院生殖免疫综合科，深圳 518000；3.哈尔滨工业大学(深圳)，深圳 518055；4.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院儿童心理与康复科，深圳 518000)

最新的研究共识认为女性与同一性伴侣连续发生至少2次自发性流产称为复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)[1-2]。由于受到环境污染、生育年龄推迟、食品安全、不良生活习惯、生活压力大、人工流产次数增多等因素的影响，RSA的发病率呈现逐年增高的趋势，已然成为困扰育龄妇女和临床医师的常见问题，需要积极的干预治疗。RSA的病因，除了已知的遗传、内分泌、免疫、感染及解剖等因素外，还有近一半的患者病因不明，称为不明原因RSA[3]。随着“生物-医学”模式向“生物-社会-心理健康”模式转变，社会心理因素对疾病的影响也越来越被重视。对于这些不明原因的RSA患者，尤应重视心理因素的作用。研究表明，RSA患者经受了更多的负性情绪，包括自卑、压力应激、焦虑和抑郁等。负性情绪干扰神经系统，而神经系统与内分泌及免疫系统之间通过双向调节作用影响患者持续妊娠，可能是引起RSA的重要原因[4-5]。本研究通过比较RSA患者和健康育龄妇女两组之间的焦虑、抑郁状态，进一步分析RSA与社会支持的关系，研究心理状况及社会支持在RSA发病中的作用，从而为RSA患者临床心理干预及指导治疗提供直接的数据和参考依据。

资料与方法

一、研究对象与分组

收集2017年1月至2018年6月在深圳市妇幼保健院生殖门诊就诊且确诊为RSA的患者共300例为RSA组，在其充分知情同意后，发放调查问卷。纳入标准：(1)连续2次及以上自然流产者；(2)年龄 21～45 岁；(3)愿意参加研究并配合调查者。排除理解认知困难者、精神疾病及重大内外科合并症者、长期服用精神类药物者和遗传因素疾病患者。连续收集同期于深圳市妇幼保健院生殖门诊就诊的已婚育龄妇女130例为对照组，在其知情同意后，发放调查问卷。纳入标准：(1)已正常生育者；(2)年龄21～45岁；(3)自然流产次数≤1次；(4)愿意参加研究并配合调查者。本调查研究通过深圳市妇幼保健院伦理委员会同意。

二、调查方法

1.一般情况调查：包括患者及配偶年龄、不孕年限、文化程度、结婚年数、配偶吸烟和饮酒比例及电脑前工作时间等。

2.焦虑、抑郁评定：采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)分别对患者的焦虑和抑郁情绪进行测评[6]。SAS及SDS的主要统计指标均为标准总分，将20个项目得分相加得到总分，总分乘以1.25，取其整数部分，得到标准总分。根据标准总分判断其严重程度，分数愈高，焦虑或抑郁的症状愈严重。按照中国常模结果，SAS标准总分的临界值为 50分，≥50分表示患者有焦虑症状，按照分数高低依次为轻度焦虑(50～59分)、中度焦虑(60～69分)、重度焦虑(≥70分)；SDS临界值为53分，≥53分则表示患者有抑郁症状，按照分数高低依次为轻度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)。

3.社会支持评定量表(social support rating social ratingscale，SSRS)：此表由肖水源[7]参考国外相关资料并结合我国人群特点编制而成，用于测量个体对社会支持的主观体验，包括主观支持、客观支持和支持利用度3个维度，合计 10个条目，具有良好的信度和效度。10个条目计分之和为社会支持总分(12～66分)，得分越高表示社会支持水平越高。

三、质量控制

调查人员均为本院护士或医生，并经过统一培训。调查人员评定前为受试者讲解研究目的和意义，确保受试者对量表的填写方法及每条问题的涵义清楚明白，然后做出独立的不受任何人影响的自我评定，问卷由受试者自行填写。问卷填写完成后，调查人员负责对问卷的完整性进行核查，提醒自评者不要漏评或重复某一项，若有疑问或发现矛盾之处，则仔细询问受试者，并加以校正。RSA组和对照组问卷的有效回收率均超过90%。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料比较

RSA组患者300例，共收回调查问卷286份，回收率95.33%；对照组130例，共收回调查问卷122份，回收率93.85%。将RSA组和对照组的一般资料进行比较，两组患者的孕次和自然流产数的差异均有统计学意义(P<0.05)，其他资料包括年龄、配偶年龄、文化程度、配偶吸烟比例、配偶饮酒比例、结婚年数、本人和配偶在电脑前工作时长(h/d)及人工流产数的差异均无统计学意义(P>0.05)。其中RSA组患者在电脑前工作时长比对照组时间长(6.41 vs. 4.76，P=0.053)，P值接近0.05(表1)。

二、两组患者SAS、SDS和SSRS结果比较

1. 两组患者SAS、SDS评分比较：RSA组患者的SAS、SDS 标准评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2. 两组患者焦虑、抑郁得分情况比较：两组患者焦虑得分(SDS评分)构成比较，Fisher精确检验差异有统计学意义(P=0.034)，其中RSA组轻、中、重度焦虑占比均显著高于对照组。两组抑郁得分(SDS评分)构成比较无统计学差异(P=0.088)，但RSA组中、重度抑郁占比均高于对照组(表3)。

表1 两组患者一般资料比较[(-±s)，n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组患者SDS、SAS 评分比较(-±s)

注；与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者焦虑、抑郁得分情况比较[n(%)]

注：两组比较，*P<0.05

3. 两组患者SSRS评分比较：RSA组的支持总分和主观支持分数均显著低于对照组(P<0.05)，但两组的客观支持及支持利用度差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

三、RSA患者的焦虑、抑郁与社会支持的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，RSA患者的焦虑得分与社会支持总分呈显著负相关(r=-0.518，P<0.05)，抑郁得分与社会支持总分也呈显著负相关(r=-0.316，P<0.05)(表5)。

表4 两组患者SSRS评分比较(-±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

表5 RSA患者焦虑、抑郁与社会支持相关性分析(n=286)

讨 论

RSA组与对照组的一般情况比较：年龄、配偶年龄、文化程度、职业、配偶吸烟比例、配偶饮酒比例、结婚年数、电脑前工作时长(h/d)及人工流产数等均无统计学差异，可以排除两组由于一般情况的差异影响心理健康的情况，而两组在孕次及自然流产数方面的差异是由于本身分组的差异所造成的。需要指出的是RSA组在电脑前工作时长(h/d)这方面高于对照组，虽然差异无统计学意义，但是这种趋势提示我们电磁辐射可能是RSA的暴露因素。有研究发现长期操作电脑的人群，接触电磁辐射波时间增加，体现染色体损伤的微核率升高[8]。虽然检测认为电视和电脑在正常使用距离上，电磁辐射强度均在正常范围之内，但是仍无法排除久坐电脑/电视前或辐射长期累积对生殖细胞甚至胚胎的染色体畸变及微核率升高的影响[9]。所以应尽可能在生活方式上给予患者更加健康的指导，减少在电视和电脑前久坐，适当的运动不仅可以强健体魄，还可以放松心情，缓解压力。

RSA组与对照组心理健康状况比较：RSA组患者SAS、SDS 评分均显著高于对照组(P<0.05)，提示反复流产对患者的心理产生了不良的负面影响。进一步比较两组的焦虑及抑郁程度，结果提示两组焦虑程度差异有统计学意义(P<0.05)，而抑郁程度差异无统计学意义。其中RSA组焦虑比例约占四分之一，而抑郁比例约占三分之一，均高于对照组，这与国内外已有的研究结果相符[10]，提示复发流产严重地影响了患者的心理健康。值得注意的是就抑郁程度而言，两组差异不显著，考虑这与深圳地区人群特点有关。作为一线城市，工作压力大、节奏快、人群中心理亚健康比例较高。在对照组中，抑郁患者占24.6%，但是以轻度为主，未见重度抑郁患者；而RSA组中，抑郁患者占29.4%，其中重度抑郁有5例。所以RSA人群除了本身的生活工作压力外，反复流产的确会对育龄女性心理产生影响。

流产患者的病情较为特殊，病史较长、具有反复性，而女性本身情感又比较脆弱敏感，因此在发生反复流产时易存在负面情绪累积，严重者甚至产生精神类疾病。所以当RSA人群就诊时，除了常规的临床诊疗，还要进行清晰简便的心理问卷调查。本研究团队在工作中总结了几份常用的问卷，包括SAS、SDS、SRSS及生活质量综合评定问卷等，整理出一些实用、有效的问题便于在今后的工作中对患者进行简单的调查，也可以对患者心理进行统计分析。同时可以对RSA新诊患者进行基本的心理干预，例如每周举办讲座及发放宣传手册，介绍相关知识，使患者正确认识RSA，理解自然优胜劣汰的规律，进而树立正确的孕育观念，以健康的心态配合医生的治疗。切实关注RSA人群的心理问题，适当的疏导或治疗尤为重要[11-12]。

国内已有的研究[13-14]多集中在RSA人群的心理状态，较少涉及这类人群的社会支持情况，本研究在关注RSA组人群心理状态的同时调查了她们的社会支持情况。比较两组社会支持评分，RSA组SSRS总分显著低于对照组(P<0.05)，其中主观支持得分显著低于对照组(P<0.05)，客观支持及社会支持利用度略有降低，但差异无统计学意义。对于RSA患者而言，由于反复流产及不断治疗给其身心造成了巨大的压力，有些患者出现逃避甚至自责的消极心理，具体表现在人际交往及社会互动减少、有效利用身边社会支持的能力降低，最终导致社会支持总体水平降低。进一步分析，主观支持主要包括家人及社会关系中得到的支持，RSA组低于对照组。对于医务人员来说，加强对患者及家属的宣教，尽量在详细介绍治疗相关知识和注意事项的基础上，更多地关注心理问题，如邀请经验丰富的心理咨询师定期开展针对患者或家属的心理讲座；指导家属多给患者鼓励，甚至主动邀请朋友多探视患者，多向患者传达积极乐观的信念；必要时可以转移患者注意力，增加兴趣爱好，多参加各项体育运动等，使就诊的RSA患者内心乐观充实，切实感受到来自家人和社会的支持，积极面对问题。

分析RSA患者的病因及影响因素，其中有些客观因素是无法改变或干预的，但是对于患者而言，提高其社会支持度是可以通过心理指导、调整生活方式、改变社交理念等实现的，所以分析社会支持度与患者焦虑及抑郁得分的关系显得尤为重要。本研究发现，无论是焦虑得分还是抑郁得分都与社会支持呈密切负相关，即患者如果得到了较好的社会支持，可能会降低其焦虑或抑郁的程度。社会支持对人体健康的作用机制主要包括三种模型：主效应模型、缓冲效应模型及动态效应模型[15]。良好的社会支持对心理健康有积极作用，从而可以缓解焦虑抑郁情绪。社会支持影响健康的机制可以分为心理与生理层面[16-17]。在心理层面上，社会支持主要通过两种途径影响健康：一是对应激状态下的个体提供保护，即通过外界干预因素对心理刺激起缓冲效应；二是对维持一般的良好情绪体验具有重要意义，进而正向促进身心健康[18]。在生理层面，有研究发现社会支持可能通过影响免疫系统、代谢系统等调节生理上的健康[19]。医护人员可以通过对家属授课或面对面咨询等方式介绍社会支持对患者的重要性；邀请本中心有相似反复流产病史经历但保胎成功的病友，交流患病后的心路历程，分享经验，使其得到同伴的支持；在院内成立心理救助中心，构建完善的社会支持系统。从家庭到社会不同层面给予RSA患者关爱与帮助，使其感受到家人和社会的关心和温暖，减轻此类患者的心理压力。

有学者认为，在医疗技术快速发展的背景下，RSA并不属于无法攻克的难治性疾病，患者再次成功妊娠的概率并不低，而流产后适当的临床处理及积极的心理干预和支持是决定再次妊娠成功的重要因素[14]。因此，针对RSA患者，应在治疗临床相关病因的基础上，建立正确有效的心理支持模式，解决其心理负担，提高此类患者的身心健康水平，最终获取良好的妊娠结局。