显微镜辅助下扩大ACDF治疗脊髓型颈椎病的短期效果观察

张 飞，张 为，李泽阳，孙亚澎，李佳奇，郭 磊

(河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051)

脊髓型颈椎病是由于脊髓受压产生脊髓功能障碍的一类疾病，占全部颈椎病类型的5%～10%[1]。自应用颈前路椎间盘切除+椎间植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)治疗以来，该术式逐渐成为治疗颈椎病的金标准[2]。ACDF经椎间隙直接去除突出间盘组织或增生骨赘解除神经压迫，同时维持颈椎前柱高度并改善颈椎生理曲度。但颈椎前方解剖结构复杂，手术视野较小，神经损伤、减压不彻底、术后轴性症状、内固定松动断裂等风险较高，手术满意率仅为75%～80%[2-3]。为了扩大减压范围，临床上通常采用椎体次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)，但ACCF出血量大、住院时间较长、钛网下沉发生率高[4-5]。针对传统颈前路手术存在的问题，提出了显微镜辅助下扩大ACDF治疗颈椎病，在显微镜辅助下应用超声骨刀去除病变节段上位椎体和(或)下位椎体的1/3～1/2，两侧减压到钩锥关节，扩大减压范围。精确去除椎体骨质，减少了因椎间隙过撑引起的轴性症状，同时根据患者颈椎曲度个体化去除骨质，对于颈椎曲度的恢复效果更好。本研究回顾性分析采用该手术方式治疗的脊髓型颈椎病患者的临床资料，并与传统ACDF的临床疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1—4月河北医科大学第三医院收治的脊髓型颈椎病患者138例。所有患者均呈隐匿性发病并进行性加重，经严格的非手术治疗无效，严重影响工作和生活。术前常规拍摄颈椎正位、侧位、前屈位、后伸位、颈椎间盘CT和MRI，表现为颈椎生理曲度变小、消失甚至反弓，椎间隙变窄，椎体前后缘存在增生骨赘，后纵韧带肥厚或钙化等退行性改变，CT、MRI显示颈髓受压变性。

根据治疗方法不同分为扩大ACDF组68例和传统ACDF组70例。扩大ACDF组男性26例，女性42例，年龄27～70岁，平均(52.3±12.4)岁，单节段病变38例，双节段病变30例。传统ACDF组男性32例，女性38例，年龄37～68岁，平均(53.7±8.9)岁，单节段病变34例，双节段病变36例。2组性别、年龄、疾病类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 全身麻醉后患者取仰卧位，常规消毒铺无菌巾。手术采用纵行切口，打开颈前筋膜。用拉钩将气管、食管和甲状腺等向左侧牵拉，右颈动脉鞘牵向右侧牵拉保护。纱布球分离椎前筋膜，椎间隙插入定位针后经C形臂定位手术节段。用自动牵开器适当撑开并固定椎间隙，切除病变椎间盘。传统ACDF组在直视下切除椎间盘组织，用椎板咬钳咬除椎体后缘增生骨赘，切开后纵韧带，解除神经压迫。扩大ACDF组在显微镜辅助下用超声骨刀去除病变节段上位椎体的下1/3～1/2骨质和(或)下位椎体的上1/3～1/2骨质，两侧到钩锥关节，扩大减压区域，仔细摘除压迫脊髓及神经根的髓核、增生骨赘等致压物，彻底减压。选择大小适宜的装有碎骨块的cage或钛笼植入椎间隙中，再用长度适宜的钛板固定减压节段。

1.3观察指标及术后评价 患者均获得了3个月以上临床随访。①围手术期情况：包括手术时间、失血量及并发症发生率。②临床疗效：包括术前、术后3个月日本矫形外科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分，计算神经功能改善率。改善率=(末次随访评分-术前评分)/(17分-术前评分)×100%。疗效分4级：改善率75%及以上为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。③影像学指标：所有患者术前、术后即刻及术后3个月查颈椎正侧位X线平片及椎体CT连扫，测量椎体上终板中心与下椎体终板之间的椎间距离，计算融合节段高度(fusion segment height，FSH)。椎间撑开指数(intervertebral distraction index，IDI)是指术后FSH与术前FSH的比值。通过CT平扫观察融合节段的融合情况，CT显示有连续骨痂形成为融合良好，比较术后3个月2组融合率。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1围手术期情况比较 扩大ACDF组手术时间短于传统ACDF组，并发症发生率低于传统ACDF组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量及并发症比较Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and complications between two groups

2.2临床疗效比较 所有患者上肢麻木均有不同程度的恢复，术前肌力减低的患者术后肌力不同程度的恢复；扩大ACDF组JOA评分优良率高于传统ACDF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical curative effect between two groups

2.3影像学情况比较 传统ACDF组术后3个月IDI均低于术后即刻，扩大ACDF组术后即刻和术后3个月IDI均低于传统ACDF组，差异有统计学意义(P<0.05)。3个月时扩大ACDF组融合率高于传统ACDF组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组影像学情况比较Table 3 Comparison of imaging results between two groups

*P值<0.05与术后即刻比较(配对t检验)

3 讨 论

颈椎病是一种椎间盘和椎体的退行性疾病，间盘或椎体退变形成的骨赘可导致颈神经根或颈髓受压，这种状态逐渐进展最终引起一系列临床症状[6]。相关研究显示，非手术治疗在3～6年症状恶化的概率在50%以上[7]。颈椎前路手术可以直接去除颈椎前方椎间盘、韧带及骨赘对脊髓、神经压迫，是治疗颈椎病的经典手术方式[8]。但传统ACDF通过椎间隙进行减压，手术视野较小，减压范围有限，术后并发症发生率高达13.2%[9]。特别是对于一些合并椎体后缘骨赘形成的颈椎病患者，易出现减压不彻底或硬膜撕裂的情况。使手术视野更加清晰是提高颈前路手术疗效的必然选择。西方发达国家，颈椎前路减压术常规应用显微镜辅助进行[10]。本研究在显微镜辅助颈前路手术的基础上进一步提出，应用超声骨刀对病变椎间隙上下椎体骨质进行部分去除，进一步扩大减压范围，从而提高手术疗效，降低手术风险。

显微镜辅助颈前路手术可以提供良好的照明，改善了传统手术视野光线不足的缺点。同时术者可根据需要对目标区域进行放大，提高了对神经根、静脉丛、硬膜等组织分辨率，手术视野更加清晰，从而避免了对非致病结构的损伤。既往文献报道，显微镜下手术的神经组织损伤率仅0.1%，而非显微辅助下的常规手术神经损伤率高达3%[11]。本研究扩大ACDF组术中出血量并不比传统ACDF组更多，且无神经损伤硬膜撕裂发生，这与显微镜下视野清楚关系密切。此外，扩大了减压范围后，该手术的适应证相应扩大，对于髓核游离、椎体后缘骨赘形成，甚至孤立型后纵韧带骨化均具有良好的临床疗效。

超声骨刀是一种新型、高效的骨切割器械，具有良好的组织选择性、止血性，同时具有产热少、易操作、对周围血管神经组织损伤小等优点[12]。对于合并有椎体后缘骨赘形成的颈椎病患者，由于视野狭小、部位较深，应用传统的磨钻或椎板咬骨钳发生医源性硬膜损伤的发生率为 0%～35%[13-14]。本研究应用超声骨刀进行病变节段上下椎体部分骨质去除，并未出现硬膜撕裂的情况。手术时间比传统ACDF组手术时间更短，可能因为超声骨刀切割效率高，显微镜下视野清楚，止血高效。

将病变节段上下椎体的软骨终板去除，显著扩大的减压范围，提高了临床疗效，但颈前路手术是否去除骨性终板是一个存在争议的问题。Park等[15]认为在颈前路减压植骨融合内固定术后骨性终板的破坏是导致融合器下沉的一个重要因素。相应的去除骨性终板后，骨融合会较早出现。因为去除骨性终板后，骨融合是骨小梁通过融合器形成，而保留软骨终板则是通过软骨新生骨形成骨性融合。本研究结果显示，术后3个月扩大ACDF组融合率高于传统ACDF组。应用超声骨刀进行骨切割，切割面骨组织的微观结构(骨细胞、胶原纤维等)破坏小，对促进骨愈合进程的细胞因子及生长因子相关信号级联反应的干扰小[16]。此外，由于超声骨刀良好的组织选择性，能在保证切骨效率的同时，最大程度地保护融合节段的血供[17]。本研究未出现因融合器下沉而需再次手术的情况，故早期骨性融合可显著降低融合器下沉的风险。椎间隙过度撑开，应力区域骨吸收也是引起术后融合器沉降的一个重要因素[18]。扩大ACDF术后无需撑开椎间隙，融合器的选择根据减压范围而定，减少了融合器与骨接触面的应力。

颈椎术后轴性症状是颈椎手术的常见并发症[19]，是一种慢性、隐匿性疼痛。相关文献报道，颈椎前路手术后发生轴性症状的主要危险因素包括术前颈椎后凸、融合节段过度撑开，颈托固定时间过长以及术后功能锻炼不足[20]。本研究结果显示，扩大ACDF组术后并发症发生率低于传统ACDF组，扩大ACDF组IDI显著低于传统ACDF组(P<0.05)。进一步证明了颈前路手术椎间过度撑开是引起颈椎术后轴性症状的一个重要危险因素。

综上所述，显微镜辅助下扩大ACDF是一种安全有效地治疗颈椎病的手术方式，扩大了颈前路手术的适应证，提高了手术疗效，降低了术后轴性症状发生率。