基于股骨头坏死数据库分析成人股骨头坏死误诊相关因素

王秋霞，史传道，张高魁，李欢欢，袁雪超，许 鹏，鲁 超

股骨头坏死(osteonecrosis of the femeral head, ONFH)是骨科领域常见的一种关节破坏性疾病，病情进展较快，致残率极高，若能在早期得到准确诊断及治疗，可最大限度保留髋关节功能[1-2]。但在临床中本病早期阶段症状和体征常不典型，易误诊为其他疾病而错失最佳治疗时机，晚期股骨头发生塌陷变形可致髋关节功能障碍，最终患者不得不接受人工关节置换[3-4]。因此，如何降低误诊率、提高诊断水平，为ONFH早期诊断及治疗提供依据就显得尤为关键。本研究对从西安交通大学附属红会医院ONFH数据库中提取1062例中曾误诊且符合纳入及排除标准183例(17.23%)ONFH的临床资料进行回顾性分析，探讨ONFH误诊相关因素，以降低ONFH误诊率，提高ONFH诊疗水平。

1 临床资料

1.1一般资料 提取2014年1月—2017年12月西安交通大学附属红会医院ONFH数据库中住院治疗曾误诊且符合纳入及排除标准的ONFH 183例的临床资料。183例中男109例(117髋)，女74例(80髋)；年龄18～67岁，平均49岁；病程1～24个月，平均10个月。使用糖皮质激素31例，其中肾病综合征14例、皮肤病7例、系统性红斑狼疮6例、类风湿关节炎4例；有饮酒史26例。按照ONFH国际骨循环研究会(association research circulation osseous, ARCO)分期标准[5]进行分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期25例，Ⅲ期87例，Ⅳ期59例。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①依据Mont诊断标准[6]确诊为ONFH；②首次诊断为非ONFH疾病；③年龄≥18周岁。排除标准：①首次诊断即为ONFH；②年龄<18周岁。

1.3临床表现 183例首次发病髋关节疼痛87例、膝关节疼痛72例、腰骶部不适24例。183例首诊时行X线检查97例，CT检查23例，MRI检查18例，行X线、CT和MRI中2种及以上检查45例。

1.4误诊情况 因腰腿疼痛误诊为腰椎间盘突出症102例(55.74%)，给予脱水、镇痛、物理治疗及腰椎微创手术后症状缓解不明显。因久劳久行后出现髋部疼痛误诊为髋关节骨性关节炎40例(21.86%)，给予口服抗炎镇痛药物及减少下肢活动，停药后疼痛复发。因剧烈活动后髋部疼痛误诊为髋关节滑膜炎合并股骨头骨髓水肿34例(18.58%)，给予口服、外抹消炎镇痛药，关节腔糖皮质激素注射或中药外敷等足量足疗程治疗后症状仍存在。误诊为软组织损伤及髋关节积液各2例(各占1.09%)，先天性髋关节发育不良、髋关节结核及系统性红斑狼疮各1例(各占0.55%)，给予相应治疗后症状均未见明显改善。误诊183例中首次就诊医院一级医院86例，二级医院59例，三级医院38例。误诊次数2～11次。误诊时间1个月～10年，平均9个月。

1.5确诊及治疗 183例入西安交通大学附属红会医院后均行髋关节正侧位或蛙式位X线检查，并加行CT和(或)MRI检查，后经长期从事骨坏死临床工作的2位高级职称医师及1位影像科高级职称医师依据Mont诊断标准[6]对ONFH进行确诊。确诊后根据ONFH治疗指南[7]选择治疗方式，109例行全髋关节置换术，52例行减压植骨术，14例行单纯髓芯减压术，8例行中药治疗。183例住院4～9 d出院。出院后随访5个月～3年，行全髋关节置换术患者症状基本消失；行减压植骨术、单纯髓芯减压术者症状均有不同程度缓解；行中药治疗者2例症状缓解明显，3例后行全髋关节置换术，3例后行减压植骨术，症状均有减轻。

2 研究方法

利用西安交通大学附属红会医院ONFH数据库中录入的资料，导出误诊患者数据信息，数据筛选均有2人共同整理、核对。导出的数据资料包括性别、年龄、文化程度、职业、体质量指数(BMI)、发病侧别、病程、发病诱因、疾病隐匿情况、ARCO分期、首诊时影像检查资料、首诊医院级别及首诊医生级别等。对导出的数据资料进行统计学分析，探讨导致ONFH临床误诊的相关因素。

3 结果

3.1基线资料情况 西安交通大学附属红会医院ONFH数据库中ONFH 1062例，曾误诊206例(19.40%)，最终纳入研究的曾误诊ONFH 183例(17.23%)。183例中以男性居多，109例，占59.56%；年龄多在50～60岁，84例，占45.90%；文化程度多在小学和初中，140例，占76.50%；职业以农民最多，101例，占55.19%；BMI以超重者(BMI≥24 kg/m2)居多,91例，占49.73%，见表1。

3.2疾病及就诊情况 183例中发病侧别以双侧多见，104例，占56.83%；病程多在3个月以内，73例，占39.89%；发病诱因不明者最多，90例，占49.18%，而有饮酒史(26例)和使用糖皮质激素(30例)者仅占14.21%和16.94%；发病隐匿者居多，127例，占69.40%；ARCO分期多为Ⅲ期，87例，占47.54%,其次为Ⅳ期，59例，占32.24%；首诊时仅行X线检查者最多，97例，占53.01%；首诊医院级别以一级医院为主，86例，占46.99%；首诊医生级别以中级以下职称者居多，116例，占63.39%，见表2。

4 讨论

4.1疾病概述 ONFH患者临床表现主要以疼痛、跛行和功能障碍为主，疼痛为其早期唯一症状，以髋关节周围为主，多数位于腹股沟区、髋外侧或臀后区，部分位于膝部，主要是因闭孔神经分支同时支配髋、膝关节，髋部病变激惹该神经可引起膝关节反射性疼痛[8-9]；还有少数患者表现为腰骶部疼痛，开始较轻微，呈间歇性或持续性，经休息及止痛药物治疗后疼痛可缓解，因疼痛部位不在髋部，常易致漏误诊[10]。临床上多数早期ONFH除髋、膝不适外，无其他特异性表现，而当出现明显髋痛及跛行时，大多ONFH患者已进入中晚期，股骨头明显塌陷变形，关节功能丧失，最终不得不选择行髋关节置换。ONFH因早期症状不典型，导致误诊情况时有发生，有文献报道在我国基层医院ONFH误诊率高达50%[11]，且近年ONFH误诊病例还在不断增多[12]。本研究通过分析曾误诊的ONFH 183例的误诊相关因素，以期降低ONFH误诊率，提高ONFH诊疗水平。

表1 曾误诊的成人股骨头坏死183例基线资料情况

表2 曾误诊的成人股骨头坏死183例疾病及就诊情况

注：ARCO为国际骨循环研究会

4.2鉴别诊断 西安交通大学附属红会医院ONFH数据库中ONFH 1062例，共206例曾误诊，误诊率达19.40%。纳入本研究曾误诊的ONFH 183例中102例误诊为腰椎间盘突出症，占55.74%。ONFH与腰椎间盘突出症均可出现腰臀部及下肢疼痛症状，容易混淆，其鉴别要点：腰椎间盘突出症多先有腰痛症状，后出现下肢神经放射痛，疼痛多在大腿后侧或外侧，常放射至小腿、足底，呈麻木样感，直腿抬高及加强试验阳性，腰椎CT或MRI检查均可见腰椎椎间盘突出迹象，髋关节影像表现股骨头无异常改变；而ONFH疼痛部位在大腿内侧，一般不超过膝关节，皮肤感觉正常，无麻木感，被动旋转髋关节时疼痛加重，尤其内收内旋位时较明显，髋关节屈曲挛缩试验和4字试验阳性，早期双髋CT和MRI检查均可发现骨囊性变、股骨头变扁塌陷及髋关节狭窄等股骨头缺血坏死表现，通过详细查体及影像学检查多可对二者进行鉴别[13-14]。183例中40例误诊为髋关节骨性关节炎，占21.86%，这可能与近年来我国人口老龄化日益增长致就诊患者以中老年人群居多，加之部分临床医生经验不足诊断易片面化，常在询问病史不详细及查体不仔细情况下多优先考虑老年多发疾病而导致误诊。当ONFH发展到ARCO Ⅳ期时易形成继发性骨关节炎，此时则更不易鉴别[15]。临床上髋关节骨性关节炎的特点是关节软骨变性、软骨下骨硬化、骨赘形成，X线检查早期会出现骨赘增生，中期软骨磨损关节间隙开始变窄，晚期关节软骨下可出现囊性变，该囊性变的特点是边缘光滑清晰，周围有明显硬化缘，囊变呈头-臼对应出现，晚期亦会出现股骨头变形，但多为斧头样肥大变形，且负重部位塌陷不明显；而ONFH病变多局限在股骨头，主要表现为股骨头的密度不均，X线检查表现为囊变边缘多模糊不清，发生塌陷后出现“新月征”和“台阶征”，关节间隙一般正常，只有到了晚期股骨头塌陷时才出现关节间隙变窄，且髋臼囊变不多见。二者MRI检查均可出现股骨头内信号异常，表现为T1WI低信号、T2WI高信号，但髋关节骨性关节炎囊变的MRI信号异常区多呈片状而非带状，不具备ONFH的“双线征”特点，有助于二者鉴别诊断[16-17]。183例中34例误诊为髋关节滑膜炎合并股骨头骨髓水肿，占18.58%。髋关节滑膜炎合并股骨头骨髓水肿者临床表现亦与ONFH早期表现相似，二者均表现为髋部疼痛，但二者通过MRI检查T1WI和T2WI不同信号表达情况，可明确诊断，并可通过进一步行CT、X线检查判断疾病发展的程度。另外，需注意的是，髋关节滑膜炎合并股骨头骨髓水肿的发展是可逆的[18-19]，临床医生通常使用止痛药物或糖皮质激素等对所“确诊疾病”患者进行治疗，可导致ONFH恶化。

4.3误诊相关因素分析 本研究结果显示，误诊183例中年龄多在50岁以上(66.67%)、文化程度多在初中和小学(76.50%)、职业以农民最多(55.19%)，这部分人群往往因医疗意识较差或医疗条件有限，初次就诊多前往基层医院，而基层医院医生对该病的认识及鉴别诊断能力相对较差，容易造成初次就诊误诊现象。另外，误诊患者年龄多在50岁以上，也反映出目前我国中老年ONFH患者发病率呈增长趋势[20]。误诊183例中性别以男性居多(59.56%)、BMI超重者所占比例较大(49.73%)，说明ONFH的发生可能与承重压力负荷有关[21]，故若此类患者出现髋部疼痛不适，尤其在内收内旋位时应高度怀疑此病。误诊183例中发病隐匿者居多(69.40%)；ARCO分期多为Ⅲ期(47.54%)，其次为Ⅳ期(32.24%)，即中晚期阶段，说明ONFH误诊常出现在发病隐匿的中晚期患者中，可见疾病隐匿性对ONFH误诊的影响最大，最为相关。误诊183例中首诊医生级别为中级以下职称者居多(63.39%)，反映出目前我国临床医生水平参差不齐，尤其是低级别医生临床诊治时更易导致误诊情况出现。误诊183例中其他相关因素与误诊的相关性由高到低依次是发病侧别为双侧、首诊仅行X线检查、发病诱因不明、首诊医院级别为一级医院、病程<3个月。发病侧别为双侧者占56.83%，提示临床上要重视双侧髋部检查，尤其是当发现患者股骨头一侧有坏死时，要格外重视另一侧的检查，以免漏诊。首诊时仅行X线检查者占53.01%，说明首诊时仅行X线检查，未进一步行CT或MRI等其他影像学检查也是影响ONFH诊断的重要因素。发病诱因中饮酒史与使用糖皮质激素所占比例均较低，说明其为ONFH误诊的相对保护性因素，侧面反映出目前临床医生对酒精性及激素性ONFH已有相当的认知；而发病诱因不明者占49.18%，佐证了目前医学界对ONFH的病因及具体发病机制认识尚且不足，有待进一步深入研究[22]。病程<3个月占39.89%，说明ONFH进展较快，同时也提示临床医生要重视该病此特点以减少或避免误漏诊。

总之，因成人ONFH早期症状和体征比较隐匿，易与其他临床表现相似疾病相混淆。临床医生要加强对该病早期临床特点认识并掌握其鉴别诊断要点，对可疑患者要及早行MRI及CT检查，尤其对诊断腰椎间盘病变者应常规行髋部影像学检查以排除ONFH。另外，相关医生在临床工作中要做到详细询问病史、仔细查体、选择敏感影像学检查，并全面综合分析病情，以减少或避免ONFH误诊误治。