小肠CT成像淋巴结特征对肠结核及Crohn病鉴别诊断价值

吴 慧,程静云，徐国斌，王 艳，冷小园，吴光耀

肠结核(intestinal tuberculosis， ITB)为结核分枝杆菌引起的慢性特异性肠道肉芽肿性炎症，好发于回盲部，亦可累及胃肠道其他部位。Crohn病(Crohn disease, CD)是一种与基因、环境、免疫及肠道菌群相关的慢性非特异性肉芽肿性炎症，可累及整个消化道，好发于末端回肠及结肠，特征是肠壁节段性受累和透壁性炎症[1-3]。由于二者在临床、内窥镜及病理表现等多方面极其相似，同时缺乏特异性鉴别诊断指标，故二者鉴别诊断困难，相互误诊率极高[4-5]。

目前，内窥镜仍是胃肠道病变的首选检查方法[6]，但其具有侵袭性常给患者带来不适，且无法观察肠腔外肠系膜及其淋巴结表现。小肠CT成像(computed tomography enterography， CTE)检查可无创性显示肠腔内外病变，成像速度快，舒适度高，多平面重建(multiplanar reformation， MPR)可多方位显示病灶，是内窥镜检查的有效补充[7]。很多研究表明，CTE征象在区分ITB与CD上价值显著[8-10]。本研究探讨CTE淋巴结特征在ITB及CD鉴别诊断中的独特价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年4月—2018年6月在武汉大学中南医院行CTE检查并符合以下纳入及排除标准的CD和ITB共98例。纳入标准：①按照“炎症性肠病诊断与治疗专家共识意见(2012年，广州)”[11]，经临床表现及小肠镜、病理、影像学检查综合诊断为CD患者；②经病理检查及临床随访确诊为ITB患者，即内窥镜活组织病理检查或术后病理检查为干酪样坏死性肉芽肿，后经抗结核治疗后痊愈，且临床随访无复发者；③所有患者临床、影像学及实验室检查资料完整；④CTE检查前，患者无肠切除术史；⑤肠道充盈及图像质量良好，不影响病变评估者。排除标准：合并肠道其他病变(如肿瘤等)者。

1.2CTE检查方法

1.2.1检查前准备：检查前1 d中、晚餐流质或半流质饮食，晚上冲服聚乙二醇电解质散剂120～180 g清洁肠道；检查前60 min间断口服2.5%等渗甘露醇溶液1500～2000 ml(以患者体格及舒适度为限)，分5～6次等量服用，每次间隔约10 min，扫描前追服300 ml以充盈胃腔和空肠上段；检查前10 min肌内注射山莨菪碱10 mg抑制肠道蠕动，有青光眼及前列腺增生等禁忌证者除外。

1.2.2检查设备和方案：采用德国Siemens Definition 64层双源CT扫描仪。扫描前训练患者呼吸，在吸气末屏气扫描。扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。扫描参数：管电压120 kV，管电流160～240 mAs，层厚5 mm。平扫结束后，采用高压注射器以2.5 ml/s的流率一次性团注对比剂碘海醇(含碘350 mg/ml)1.5 ml/kg，注射对比剂后20～30 s和60～65 s分别行动脉期和静脉期增强扫描。常规扫描后在德国Siemens后处理工作站(Syngo CTWorkplace，VA44A)进行1 mm薄层重建，以及MPR处理。

1.2.3CTE图像评估方法：由2名具有副主任医师以上职称从事腹部影像诊断的放射科医师独立测量。 观察记录的内容包括：①病变累及部位(十二指肠及空肠、近段回肠、末端回肠、回盲瓣、右半结肠、横结肠、左半结肠、直肠、肛门)；②病变最严重处肠壁厚度(肠壁厚度>3 mm为异常)、肠壁增厚方式(偏心性增厚和对称性增厚)及肠壁强化模式(均匀强化和分层强化)；③最大淋巴结短径、强化方式及分布；④有无肠腔狭窄、肠周炎症、肠系膜血管增粗(梳状征)、腹腔脓肿及瘘管等。具体评估方法：肠壁偏心性增厚指肠壁偏肠系膜侧增厚明显者；淋巴结环形强化指边缘强化明显，中央强化较弱或无强化；最大淋巴结指病变肠段周围以及小肠系膜根部所有淋巴结中最大者。

2 结果

2.1ITB及CD患者临床特征及实验室检查结果比较 本研究共纳入26例ITB及72例CD(活动期60例)。腹腔积液、肺结核、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性率ITB患者高于CD患者，而腹泻率CD患者高于ITB患者，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。ITB及CD患者性别、年龄、腹痛率、便血率、腹胀率、腹部肿块率、低热率、体质量减轻率及血红蛋白、白蛋白、C反应蛋白、红细胞沉降率比较差异无统计学意义(P>0.01)。见表1。

表1 肠结核及Crohn病患者临床特征及实验室检查结果比较

2.2ITB及CD患者受累部位比较 十二指肠及空肠、近段回肠、直肠以及肛周受累率CD患者高于ITB患者，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。末端回肠、右半结肠、回盲瓣、横结肠及左半结肠受累率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 肠结核及Crohn病患者受累部位比较[例(%)]

2.3ITB及CD患者CTE征象比较 CD患者CTE多节段病变、肠壁偏心性增厚、腹腔脓肿或肠瘘及梳状征率高于ITB患者，ITB患者CTE淋巴结短径、淋巴结环形强化率及淋巴结沿右结肠动脉分布率长于或高于CD患者，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。CD及ITB患者CTE肠壁厚度、肠壁分层强化率、肠周炎症率以及肠腔狭窄或梗阻率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。见图1和图2。

2.4CTE淋巴结特征对ITB及CD鉴别诊断价值 多因素Logistic回归分析结果显示，CTE淋巴结环形强化对ITB及CD鉴别诊断价值显著[比值比(OR)46.143,95%可信区间(12.209，174.397)]。ROC曲线分析结果显示，当淋巴结短径为7.9 mm时，鉴别CD及ITB的敏感性及特异性分别为96.2%和69.4%，ROC曲线下面积为0.931，见图3。

表3 肠结核及Crohn病患者小肠CT成像征象比较

图1 肠结核患者小肠CT成像检查结果(女，21岁)

1a.CT平扫显示回盲部肠管明显增厚(白箭头)，肠周可见渗出，肠周及肠系膜根部可见多发增大淋巴结(黄箭头)；1b.增强门静脉期显示肠壁强化，黏膜层强化明显(白箭头)，部分增大淋巴结可见环形强化(黄箭头)；1c.冠状位多平面重建，增强门静脉期显示回盲部增厚，肠壁明显强化(白箭头)，右下腹沿右结肠动脉分布区域可见多发增大淋巴结，部分可见融合，可见环形强化(黄箭头)

3 讨论

3.1ITB和CD临床及实验室特征 ITB和CD临床表现与疾病发病部位、炎症活动程度及疾病表型有关[2]。ITB主要表现为右下腹痛、腹泻和便秘交替以及腹胀等。CD主要表现为右下腹痛、慢性腹泻及体质量减轻[12-13]。本研究结果显示，腹腔积液、肺结核、HIV感染及PPD试验阳性率ITB患者高于CD患者，而腹泻率CD患者高于ITB患者，差异有统计学意义。说明腹腔积液、肺结核、HIV感染及PPD试验阳性有助于ITB诊断，腹泻症状在CD患者中更常见，与以往研究结果类似[8,14-15]。本研究结果显示，ITB及CD患者腹痛、便血、腹胀、腹部肿块、低热及体质量减轻率比较差异无统计学意义，而Singh等[15]研究报道CD患者便血率(74.0%)高于ITB患者(10.0%)，这可能与纳入病例疾病表型及临床活动性相关。Zhao等[14]研究发现CD患者体质量减轻率(76.6%)明显高于ITB患者(51.1%)。ITB与CD均属消耗性疾病，当ITB与CD皆处于活动期时，严重消化吸收障碍及营养不良均可致患者体质量减轻，这与本研究结果存在差异，可能与本研究纳入患者中处于疾病活动期比例偏高有关。另外，本研究结果显示，ITB及CD患者血红蛋白、白蛋白、C反应蛋白及红细胞沉降率比较差异无统计学意义，与以往研究结果一致[16]。

3.2ITB和CD CTE征象 本研究结果显示，末端回肠受累率ITB和CD患者分别为88.5%和88.9%，表明ITB与CD均好发于末端回肠；十二指肠及空肠、近段回肠、直肠以及肛周受累率CD患者高于ITB患者，差异有统计学意义，这与以往研究结果报道一致[8,14-15]。Zhao等[14]研究发现左半结肠受累在CD患者更常见；而本研究结果显示，CD患者左半结肠受累率高于ITB患者，但二者比较差异无统计学意义，这可能与ITB患者样本量较小有关。

本研究结果显示，CD患者CTE多节段病变、肠壁偏心性增厚、腹腔脓肿或肠瘘及梳状征率高于ITB患者，ITB患者CTE淋巴结短径、淋巴结环形强化率及淋巴结沿右结肠动脉分布率长于或高于CD患者，差异有统计学意义。说明CTE多节段病变、肠壁偏心性增厚、腹腔脓肿或肠瘘及梳状征CD患者更常见，CTE淋巴结短径、淋巴结环形强化及淋巴结沿右结肠动脉分布ITB患者更常见。CD炎症早期，肠系膜侧炎症明显，对侧炎症轻微，肠壁呈现偏心性增厚，肠系膜终末血管因炎症反应而增粗、增多，强化呈梳状征表现，因此CTE肠壁偏心性增厚为CD早期诊断具有特异性的征象[17]；随着CD炎症进展，肠系膜对侧肠壁炎症加重，肠壁呈对称性增厚，而ITB溃疡多呈环形，形态上则表现为肠壁对称性增厚，此时便增加了两者鉴别诊断的难度。CD属于透壁性炎症，而且缓解与复发交替，约1/3 CD患者一生中会出现肛瘘或肠瘘病变[17]。因此，肠道节段性病变伴有肛瘘或肠瘘时，有利于CD诊断。

图2 Crohn病患者小肠CT成像检查结果(男，28岁，活动期)

2a.CT平扫显示回肠及回盲瓣肠壁增厚(白箭头)；2b.增强门静脉期显示回肠及回盲瓣增厚肠壁明显强化(白箭头)；2c.增强门静脉期显示空肠远段、回肠及回盲瓣肠管节段性增厚，明显强化(白箭头)，肠系膜终末血管增粗、增多，强化呈梳状征(红箭头)；2d.增强门静脉期显示肠系膜根部均匀分布多发稍大淋巴结，呈均匀强化(黄箭头)

图3 小肠CT成像淋巴结特征对肠结核及Crohn病鉴别诊断价值受试者工作特征曲线

3.3CTE淋巴结特征对ITB及CD鉴别诊断价值 多项研究表明，当淋巴结直径>1 cm时(伴有淋巴结中央坏死或钙化)倾向于ITB诊断[4,15]。本研究结果显示，ITB和CD患者CTE淋巴结短径分别为(14.00±6.21)mm和(7.45±1.72)mm，二者比较差异有统计学意义；ROC曲线分析结果显示，当淋巴结短径为7.9 mm时，鉴别CD与ITB的敏感性及特异性分别为96.2%和69.4%，ROC曲线下面积为0.931。虽然ITB患者CTE淋巴结短径相对较大，但CD重度活动期患者或者病程迁延不愈患者，淋巴结短径也会明显增大，因此淋巴结短径对于区分二者的特异性并不高。

Mao等[18]研究表明，CTE梳状征和多节段性小肠受累为CD的独立预测因子；而本研究多因素Logistic回归分析结果显示，CTE淋巴结环形强化对ITB和CD鉴别诊断价值显著。CTE梳状征是CD活动期的重要表现，但并非CD的特异性征象，一些肠道炎症(如溃疡性结肠炎)和血管炎症亦可出现CTE梳状征表现[19]。ITB可以有渗出、增生和干酪3种阶段，3种阶段可以单独出现或并存，当淋巴结中出现干酪性坏死时可以在影像学上表现为环形强化，相对具有特异性，其病理基础为中央的干酪坏死区融合成片和边缘的结核性肉芽肿。在病理上，若发现结核分枝杆菌或干酪样肉芽肿被视为诊断结核的有力依据，上述表现可在肠壁全层及区域淋巴结中发现[20]，且早期肉芽肿通常发现于淋巴组织中[21]。有文献报道虽然CTE淋巴结环形强化对ITB和CD鉴别诊断的特异性较高，但敏感性较低，只有1/3的ITB患者会出现淋巴结中央坏死[4]。

ITB好发于回盲部，常会引起局部淋巴结增大，因此其淋巴结常沿右结肠动脉分布[14]。而CD属于多种因素导致肠道免疫功能受损的系统性炎症，淋巴结稍小，沿肠系膜较均匀分布，强化表现也类似于病变的肠段[22]。因此，回盲部局灶性病变伴区域淋巴结增大及环形强化对ITB的诊断意义重大。

3.4CTE淋巴结特征鉴别诊断ITB及CD局限性 首先，本研究是一项回顾性研究，ITB患者的样本量较小，其CT征象分析仍需多中心、大样本进行研究。其次，尽管CTE检查时间短，肠道充盈良好，可获取优质图像，但仍有潜在电离辐射风险，尤其对于年轻患者。最后，由于未对ITB及CD进行更精准的临床分级，且CD患者中处于活动期患者相对较多，有可能会高估CTE梳状征在CD与ITB鉴别诊断中价值。因此，在未来的研究中，应对此2种疾病进行精准的临床分期且要将病史长短及治疗情况严格控制进行研究，从而使结果更具有可比性。

综上所述，CTE淋巴结大小和环形强化对ITB及CD鉴别诊断价值显著，在临床工作中注意CTE淋巴结特征有望减少二者相互误诊。