基于护理质量指标的压疮管理在骨科住院患者中的应用

沈 丹

（新郑市人民医院 骨三科，河南 新郑 451100）

压疮是指皮肤及皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤肌肉和皮下组织的局限性损伤[1]。对于骨科患者，由于疾病本身及手术原因，患者大部分时间需卧床休息，因此骨科成为临床压疮高发的常见科室。压疮的发生不仅导致患者经历身心痛苦及经济负担，也增加了临床护理工作者的护理工作量，降低了临床护理质量[2]。目前压疮相关护理指南及措施已经制定，但临床中仍存在对压疮认知水平有限、压疮护理模式存在缺陷、压疮预防理念较弱等问题，因此并不能有效降低压疮的发生[3]。本研究通过对骨科压疮临床现状分析，制定了一套标准化的压疮护理质量指标，并将其应用实施取得了良好的效果，现报告如下。

建立骨科压疮护理质量指标

一、查阅文献 研究小组成员查阅中国维普、知网、万方数据库等数据库，查阅与压疮相关的护理质量管理文献，查阅在2009年《成人压疮预测和预防实践指南》发布后的文献，查阅关键词为“压疮”、“护理质量指标”“管理”，通过详细阅读，共选出9 篇密切相关文章。

二、现状分析 在指标确立前，科室开展了一次关于骨科压疮的护理知识问卷，内容包括压疮量表使用、压疮评估、压疮防治及压疮管理等方面，发放对象为科室全体护理人员。通过对问卷进行全方面分析，护士长定期检查以及近1年科室发生的压疮案例，总结目前临床中存在以下问题：首先科室新近人员、年轻护士较多，对压疮的评估、防治知识了解不足，经常存在错评、漏评现象；其次仍然有部分护士没有对压疮问题足够重视，对压疮的防范意识不高，因此存在不评现象；最后在压疮管理方面，科室领导虽然从各方面进行了质量管理，但尚缺乏科学系统的管理体系及流程。

三、骨科压疮护理质量指标建立 成立质量控制小组，护士长为组长，4 名主管护师以上职称的护师为组员。小组首先围绕《成人压疮预测和预防实践指南》[1]、文献查阅结果、最近研究进展以及临床经验，初步制定压疮护理质量标准，分别为评估（包括入院评估率、评估及时性、评估准确性）、压疮干预措施的有效性、压疮护理记录质量、压疮知识知晓率以及临床护理满意度。指标拟定后，选择了16 位相关专家（16 位专家均来自我省各三甲医院骨科资深护士，其中研究生3名，本科10 名，大专3 名；主任护师4 名，副主任护师9 名，主管护师3 名；所有专家均有6年以上骨科工作经验），进行了2 轮专家咨询。16 位专家要任务为对指标体系的建议、修改以及完善。最终确立的压疮护理质量指标包括：1.评估 ⑴入院评估率：要求对所有入院患者进行筛查（即入院筛查患者占所有入院患者得百分比，要求达到100%）。⑵压疮评估及时性：针对所有新入院或转入患者，责任护士应采用Braden 评分表在2h内完成首次评估，并按照评估结果对患者进行定期评估。Braden 评分≤12 分则每日复评1 次，评分为13～16 分每3d 复评1 次。对于病情变化、手术者应随时评估。⑶压疮评估准确性：压疮发生危险度：Braden 计分≤12 分为高危、13～14 分为中危、15～16 分低危。2.压疮干预措施的有效性 包括压疮防护措施应用准确率、压疮发生率以及压疮严重程度3 个指标。3.压疮护理记录质量 要求责任护士详细记录“Braden 评分表”及“护士交接班记录单”的内容，记录应做到准确、全面，字迹清晰，无涂、刮、改等痕迹。记录应做到连续、动态，详细记录患者的病情变化、Braden 评分、使用的护理措施以及护理效果。质控小组制定压疮护理记录质量评分标准，评分≥98 分的护理记录判断为记录合格。护士长定期抽查护理记录单合格率（即护理记录单合格例数占抽查总例数的百分比，要求合格率达95%）。4.压疮知识知晓率 包括护士压疮知识知晓率以及患者及家属压疮知识知晓率2 个指标。5.临床护理满意度 质控小组制定《压疮患者护理满意度问卷》，用于评估患者对护理服务、压疮处理及压疮结果评价的满意度，该量表经验证，具有良好的信效度。

骨科压疮护理质量指标的应用

一、准备工作 质控小组于2017年1月-12月期间对科室压疮护理质量指标进行现状调查，具体调查方法：每日调查压疮入院评估情况以及压疮评估及时性。每周现场抽查3 次，主要检查压疮评估是否准确、干预措施是否正确、有效。2名组员负责考核全科护士压疮知识及护理措施知晓情况以及科室患者及家属的基本压疮知晓情况。护士长负责监督上述组员工作进度及工作效果，并与组员协作对科室压疮护理记录情况进行每周抽查4 次。对出院患者发放护理满意度问卷，调查患者对压疮护理的满意程度。调查结束后，于2018年1月初制定压疮质量指标管理工作计划，并确定小组成员职责。与此同时，组织护士培训，主要包括管理工作目标、具体的实施方法以及质量指标建立的意义。

二、压疮护理质量指标的临床应用 1.提高骨科住院患者压疮评估率 针对所有骨科住院患者，将压疮评估列为入院的必须评估项目之一，要求严格执行，保证压疮入院评估率达100%，并且在患者入院或转入2h 内、在病情出现变化时、手术结束后完成评估，对于术后需卧床或行走不便的患者，应增加评估频率。质控小组成员定期检查，若发现未及时评估者，应注意提醒护士加强记录。部分年轻护士或者进修护士评估后需资深护士再次评估，以提高评估结果的准确性，并注意在不同时期评估重点应有所不同。2.保证压疮干预措施的有效性 针对部分护士只是笼统的给予压疮防护措施，甚至使用无效、错误的压疮防护措施，如使用气圈、给予按摩等问题，科室组织压疮专业知识讲座，系统化的介绍压疮危险因素、评估、预防以及治疗护理措施，以加强护士对压疮知识的深入了解，特别是年轻护士或进修护士。对于基础较为薄弱的护士，采取一对一辅导模式，并通过情景模拟加强对压疮的认识与理解。培训结束后，对护士进行考核，满分100分，得分≥90 则为及格，考核合格者方可进行压疮护理。3.实施规范化管理模式，将护士考核结果与绩效挂钩 质控小组组织科室护士共同探讨骨科压疮规范化管理模式，并制定规范化管理流程图，每位护士依据流程图管理压疮患者。在日常压疮护理工作中，质控小组定期抽查压疮护理记录质量，对记录不规范或记录错误超过3 次者，将影响本月考核绩效。科室每个季度考核中，增加对压疮护理工作专项考核，由护士长负责，对病区所有护士进行压疮知识以及操作技能考核，对于考试不合格者，将考核结果与绩效、评优等工作挂钩。4.采用多种健康教育形式进行宣教，提高临床护理满意度 对于评估后确定为压疮高危患者进行一对一健康宣教，向患者及家属讲授压疮的危险因素以及预防。若已经存在压疮，应告知患者及家属压疮护理的注意事项、预后等。科室定期开展压疮讲座，对于个别理解能力困难的患者给予针对性辅导。护士应注意观察患者的心理状态，给予疏导、减压等心理护理措施。在实施健康教育过程中，应注重患者及家属的反馈，及时调整教育方式，以提高教育效果。

压疮护理质量指标应用效果评价

护理质量指标实施前（2017年1月-12月）和实施后（2018年1月-12月） 的五项护理质量指标对比见表1。从表中可以看出，通过护理质量指标的应用，评估中的压疮入院评估率、评估及时性以及评估准确性均提升，与实施前对比差异有统计学意义（P＜0.05）。压疮干预措施有效性中的防护措施应用准确率与实施前对比，差异有统计学意义（P＜0.05），压疮发生率及严重程度与实施前比较有所降低，但差异无统计学意义，可能与观察时间较短有关。压疮护理记录合格率、压疮知识知晓率及临床护理满意度均高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

讨论 一、制定骨科压疮护理质量指标的必要性 压疮护理是医院各科室均面临的重要护理问题，对于骨科患者而言，大多患者在入院时及手术后均需卧床休息，因此工作中若护士未及时对患者进行压疮风险评估或无法使用有效的压疮防护措施，均会导致压疮的发生[4]。通过多年临床经验以及文献总结，目前科室中对于压疮护理存在以下问题：1.对是否存在压疮及压疮分级的准确性判断欠佳；2.不能根据压疮分级给予针对性护理措施，只是笼统的给予常用措施；3.部分护士使用无效甚至错误的护理措施[5，6]。而护理质量指标用于衡量临床护理质量，良好的护理质量评价指标能真实客观地反映护理质量的水平，从而促进医院进一步提高医疗质量。对于骨科压疮护理而言，以往所应用的护理指标大多根据临床经验总结，缺乏循证医学的支持[7]。

针对上述问题，我科成立压疮护理质量小组，通过查阅文献、相关指南等，建立合理的指标评价体系。在构建指标体系的过程中，更加注重何种指标可快速、准确的呈现压疮相关方面，如何科学的判断压疮护理措施有效性以及提高压疮标准化管理流程[8]。在构建指标的过程中，注重对个体护士的连续追踪而不是单凭主观判断，注重现场调查而不是可能存在误差的回顾，对于易出现错误的护士，进行加强追踪，发现问题的本质。

二、骨科压疮护理质量指标实现了压疮护理标准化 本次的骨科压疮护理质量指标从临床实际出发，根据压疮护理指南以及相关文献制定而成。最终确立的5 项护理指标中，有4 项是紧密围绕压疮而展开的，从压疮的评估贯穿至压疮的护理及康复，全面系统的展示了压疮护理的标准化流程，而非以往的主观的、片面的评价标准。护士通过规范化的护理质量指标，有目的的、主动的对患者进行评估、预防、干预，从以往的被动模式转化为主动行为，增加了护士的主观能动性[9]。通过标准化管理，护士可根据压疮不同危险程度采用不同的护理措施，并可对高危患者进行追踪护理，从而使得压疮护理全面而有重点。护理满意度是反映临床护理质量高低的重要指标[10]，因此本研究将压疮护理满意度引入压疮护理质量指标中，以从间接角度评价护理质量。

表1 压疮护理质量指标应用效果评价

本研究建立了骨科压疮护理质量指标，并将其应用于临床中取得了良好的效果。但研究中只观察了指标的短期效果，并且只在本科室应用。在今后的研究中，可与其他医院骨科共同开展，并延长观察时间，以进一步确定骨科压疮护理质量指标的有效性与实用性。