带旋髂深血管髂骨瓣与股方肌骨瓣移植治疗青壮年GardenⅢ-Ⅳ型股骨颈骨折的对比分析

林有志，任 璐，辛红伟，张允帅，马卫杰，赵金廷

（开封市中心医院 骨一科，河南 开封 475001）

股骨颈骨折（fernoral neck fractures，FNF） 为临床常见骨折疾病之一，老年人多发。近年来因交通意外、工业事故等导致的高能量损伤明显增多，青壮年FNF 患者的发生率呈逐年上升趋势[1]。GardenⅢ-Ⅳ型FNF 患者软组织严重损伤，骨折后缘可见碎骨快，甚至出现严重粉碎性FNF，治疗较棘手[2]。因此，探求理想的手术治疗方法十分关键。本研究对比分析了带旋髂深血管髂骨瓣与股方肌骨瓣移植联合空心钉内固定治疗青壮年GardenⅢ-Ⅳ型FNF 的疗效，旨在为临床治疗提供依据，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选取我院2015年1月-2018年1月收治的60 例青壮年GardenⅢ-Ⅳ型股骨颈骨折患者为研究对象。纳入标准：①年龄均＜60 岁；②确诊为GardenⅢ-Ⅳ型（移位型） 股骨颈骨折；③随访1年以上且资料完整。排除标准：①60 岁以上患者；②无移位或病理性股骨颈骨折患者；③合并严重心脑血管疾病者；④拒绝配合研究者。依据不同治疗方案分为A、B 2 组。A 组有男18 例，女12 例；年龄22～45（34.15±9.11） 岁；Garden 分型：Ⅲ型17 例，Ⅳ型13 例；致伤原因：车祸20 例，高坠6 例，其他4 例。B 组有男19 例，女11 例；年龄21～48（35.42±9.07） 岁；Garden 分型：Ⅲ型18 例，Ⅳ型12 例；致伤原因：车祸19 例，高坠8 例，其他3 例。2 组术前资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准同意。

二、方法 入院后所有患者行胫骨结节牵引，取仰卧或侧卧位，行硬膜外麻醉。A 组给予带旋髂深血管髂骨瓣联合空心钉内固定治疗：内固定以前侧Smith-Peterson（S-P） 入路为主，作“T”型切口，切开并使股骨颈前上方关节囊显露，将克氏针（2.0mm，1 枚） 垂直钉入股骨颈头部，行复位牵拉，经皮导针植入股骨粗隆间骨折下方5～7cm 处，观察愈合情况，如骨折端达到解剖复位则于股骨颈部2/5、4/5 交点处钉入空心加压螺钉2枚。钉入后植入带旋髂深血管髂骨瓣，采用改良S-P 切口，先切取骨瓣，后于切口处将皮肤及组织切开，找到旋髂深血管，血管束分离出后行双重结扎，避免术中出血。于髂前上棘后侧切取骨瓣，如渗血则包扎处理，切取后将其包埋于纱布中待移植。已切取的髂骨瓣经髂腰肌深面嵌入骨槽，二者大小须保持一致。嵌入后以螺钉固定。关节囊修复后于其外留置负压引流管，后缝合切口。B组给予股方肌骨瓣移植联合空心钉内固定治疗：骨折复位后在股骨大转子下方放入导针，确定克氏针角度及位置准确后再逐条拔出，将空心螺钉植入并加压固定，股方肌止点处沿股骨纵轴凿取股方肌骨瓣，以摆锯切取带肌蒂骨块，观察渗血情况，避免骨瓣与肌蒂分离。以窄骨刀沿股骨颈基底，跨骨折线凿取骨槽，骨瓣取好后上移植入骨槽，以螺钉固定，缝合股外旋肌，后关闭切口。

三、观察指标 ①手术情况。记录2 组手术时间、术中出血量和骨折愈合时间。②髋关节功能评价：于术后6月和术后12月依据Harris 标准从疼痛、功能、畸形和关节活动范围等方面评价髋关节功能，总分100 分[3]。③统计股骨头坏死、骨折不愈合发生情况。

四、统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对本研究相关数据进行统计分析，计量资料以（±s） 表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

结果 一、2 组手术情况比较 2 组手术时间、术中出血量和骨折愈合时间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

二、2 组术后Harris 评分比较 A 组术后12月Harris 评分高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

三、2 组骨折不愈合和股骨头坏死情况比较A 组股骨头坏死、骨折不愈合的发生率均低于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

讨论 现有统计数据表明交通事故是造成青壮年移位型FNF 的首要原因，其次为高处坠落、运动损伤等，属高能量损伤，患者常合并严重的脑部外伤和胸腹部损伤，移位FNF 可致支持带动脉断裂，影响血液供应、术后骨折愈合，导致股骨头缺血坏死，严重影响患者回归社会及生活质量[4]。目前青壮年FNF 在治疗方面存在多种争议和挑战，多以牢固内固定、解剖复位、减轻局部血运破坏程度和改善血液灌注为主要原则[5]。现有研究指出[6]，青壮年移位型FNF 发生后仅单纯牵引行解剖复位难度较大，增大关节囊周缘组织显露虽可实现良好复位，但可能会破坏股骨颈血运。空心加压螺钉是固定中青年FNF 的首选方法，具有创伤小、操作简单、固定稳定可靠、体积及占位小等特点，目前在临床上应用十分广泛，其空心设计可使空心钉的拧入更准确，发挥减压作用，减少创伤，降低并发症发生风险[7]。本研究中内固定时在股骨颈部中上和中下两处钉入空心钉加压螺钉，并在其基础上结合骨瓣植入骨槽，形成“三点稳定固定”，避免发生脱钉或钉道松动等情况。带旋髂深血管髂骨瓣血管位置恒定，血管蒂较长，益于骨瓣转移，且有稳定血供，植入髋关节前侧及粗隆后利于股骨颈血运重建，这对于骨折愈合和减少股骨头坏死发生率均有积极意义[8]。采用带旋髂深血管髂骨瓣移植重建股骨头颈血供主要有以下特点：⑴旋髂深血管血管变异小、位置恒定，血管粗大，易于寻找及显露，且血管蒂长达6～8cm，能明显扩大移动范围；⑵髂骨属松质骨，有较强的诱导成骨作用，植入可提供骨效应细胞及骨诱导因子，利于骨质愈合；⑶髂骨块贯通股骨颈骨折两端，可发挥机械性支撑作用，防止头部软骨塌陷，同时骨瓣移植能改善血供，加速股骨头及植入骨块再血管化进程，促进骨折愈合；⑷骨瓣移植后能形成完整的循环体系，促进新生骨形成及骨折愈合，降低股骨头坏死发生风险。股方肌骨瓣是一种肌蒂骨瓣，其肌蒂与血管蒂双重供血，附着面大，骨瓣供、受部距离小，且蒂短，旋转角度不大，牵拉挤压时不会对血供造成影响，但从髋关节后侧操作会损伤后支持带动脉，会造成较大创伤[9]。股方肌骨瓣移植治疗时术中供血血管未能解剖游离，出现血管痉挛的可能性较大，加大重建股骨颈血供的难度，对骨折愈合产生负面影响。而截取髂骨瓣后可直观了解到血管是否痉挛，进而及时处理并获得理想效果。本研究结果显示A 组术中出血量较少，骨折愈合时间较短，术后12月Harris 评分较高，股骨头坏死和骨折不愈合发生率也低于B 组，提示带旋髂深血管髂骨瓣联合空心钉内固定治疗青壮年移位型FNF 效果更佳，能促进骨折愈合和髋关节功能恢复，降低股骨头坏死发生风险。

表1 2组手术情况比较（±s）

表1 2组手术情况比较（±s）

组别术中出血量（mL）骨折愈合时间（d）B 组 131.72±11.28 102.73±11.59 A 组 91.24±10.05 84.36±7.28 t 14.676 7.351例数 手术时间（min）69.82±4.65 82.30±9.14 6.659 0.000 30 30 P 0.000 0.000

表2 2组术后Harris评分比较（x¯±s，分）

表3 2组骨折不愈合和股骨头坏死情况比较［n（%）］

综上所述，带旋髂深血管髂骨瓣移植能提供充足血供，利于新生骨形成，促进骨折愈合，减少骨折不愈合和股骨头坏死发生，整体疗效优于股方肌骨瓣移植治疗。但目前尚未能完全杜绝FNF 术后股骨头坏死和骨折不愈合发生，部分患者仍会出现一些难以控制的并发症，影响预后，日后仍需探求更理想的治疗方法，努力积累经验，提高手术疗效。