严重先天性中性粒细胞减少症2 例报告及文献复习

周峻荔 黄宏琳 文凤云 李联侨 朱其国 王宏胜

1.复旦大学附属儿科医院厦门分院，厦门市儿童医院心血管、内分泌、血液、肾脏科（福建厦门 361006）；2.复旦大学附属儿科医院血液科（上海 201102）

严重先天性中性粒细胞减少症（severe congenital neutropenia，SCN）是一种罕见的遗传异质性疾病。临床上以外周血中性粒细胞绝对计数（absolute neutrophil count，ANC）＜0.5×109/L，并有反复的严重感染为特征。SCN 可仅有血液系统改变，也合并其他系统病变，表现为某种综合征。遗传方式主要有常染色体显性、常染色体隐性、X 染色体连锁隐性遗传和散发方式。

随着基因二代测序逐渐被大家熟知和应用，越来越多的导致SCN 的突变基因被报道，如ELANE，GFI1，HAX1，G6PC3，VPS45，JAGN1。但国内报道非常少见。CSF3R是近5 年发现的新的突变，导致SCN7型，目前国内尚无相关报道。现回顾性分析1例VPS13B基因突变和1例CSF3R基因突变所致SCN患儿的临床特点及基因变异特点。

1 临床资料

例1，男，1 岁9 个月，因发热2 天入院。既往有反复呼吸道感染病史，上呼吸道感染3次、支气管炎2次、肺炎1次，ANC呈间歇性低值，最低0.17×109/L，伴精神运动发育较同龄人落后，4月龄左右抬头，1周岁能独坐，现能扶站，不能独自行走，偶尔会简单的叫“爸爸”，语言发育落后。患儿G1P1，足月，出生体质量2400 g，产钳助产，生后母乳喂养，吸吮能力差。父母非近亲婚配，母孕期有糖尿病及甲状腺功能减退。体格检查：体质量8 kg（＜P3），头围41cm（＜P3），前囟已闭，营养一般，神志清，精神反应可，追光、追物正常，听指令；小脸畸形，四肢肌张力低，双侧巴氏征阴性。入院实验室检查：血常规WBC 6.02×109/L，Hb 125 g/L，PLT 300×109/L，ANC 1.02×109/L，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）60.82 mg/L；体液免疫：IgG 13.4g/L（参考值：5.52～11.46），IgM 0.637g/L（参考值：0.60～2.12），IgA 1.91g/L（参考值：0.06～0.74）；T淋巴细胞亚群：CD3+T细胞65.68%（参考值：55～82），CD3+CD4+T 细胞37.64%（参考值：33～57），CD 3+CD 8+T 细胞25%（参考值：8～31），CD4+/CD8+1.51（参考值：0.98～3.24），B 细胞14.81%（参考值：11～45），NK细胞11.37%（参考值：4～17）。予以头孢噻肟抗感染治疗7 天后体温逐渐正常，第8 天复查血常规：WBC 5.65×109/L，Hb 121 g/L，PLT 204×109/L，ANC 0.32×109/L，CRP 0.76 mg/L。患儿新生儿期听力筛查未通过。3月龄脑干诱发电位：脑干诱发电位短声波V反应阈：右耳20 dBnHL，左耳25 dBnHL，ABR click声80 dBnHL，双耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期未见明显异常，双耳潜伏期差无延长。4 月龄头颅超声提示双侧脑室稍增宽。6月龄头颅MRI平扫未见明显异常信号。1周岁时双眼视力尚可。1 岁1 个月，Gesell 发育评估发育商（DQ）：大运动43；精细运动33；适应能力47；语言43；社会行为58。

患儿于7 月龄遗传性疾病串联质谱筛查无异常。8 月龄时患儿及父母行全外显基因测序示：VPS13B基因2个杂合突变位点，Exon47，c.8531delG（p.Ser2844fs），来自父亲；Intron 38，c.6940+1G＞T，来自母亲（图1）。

图1 例1 患儿及父母基因测序图

因患儿粒细胞低且伴有发育异常，出生后反复感染，根据国际慢性严重粒细胞减少粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）治疗指南，后期对该患儿予以了G-CSF 升粒细胞治疗，并调整至最适剂量，拟保证ANC能维持1.0×109/L左右，以减少感染次数。

例2，女，2 岁，因发热5 天就诊。既往1 岁起反复化脓性扁桃体炎，大约1 个月1 次。查体：神志清楚，发育正常，反应可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓性分泌物附着，颈软，呼吸音粗，无啰音，心音可，心律齐，无杂音，腹软，肝脾无肿大，四肢活动可，无畸形，病理征阴性。辅助检查血常规：WBC 4.0×109/L，Hb 94 g/L，PLT 257×109/L，ANC 0.42×109/L，CRP 169.78 mg/L；降钙素原（procalcitonin，PCT）0.14 ng/ml；红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）：83 mm/h（参考值0～15）；抗溶血性链球菌素O（anti-streptolysin O，ASO）＜25 IU/mL；EBV-DNA低于检测下线；体液免疫：IgG 8.73 g/L，IgM 1.01 g/L，IgA 1.28 g/L；T淋巴细胞亚群：CD3+T细胞 66.76%，CD3+CD4+T细胞43.52%，CD3+CD8+T细胞14.20%，CD4+/CD8+3.06，B细胞15.6%，NK细胞4.84%。予以头孢呋辛抗感染治疗1周体温正常，并复查血常规：WBC 5.07×109/L，Hb 94g/L，PLT 420×109/L，ANC 0.43×109/L，CRP 9.95 mg/L。

患儿及家长行全外显基因测序：对OMIM 数据库收录的所有明确致病关系的3583 个基因进行逐个分析，采用芯片捕获高通量测序的方法，结果提示患儿携带CSF3R基因两个杂合位点突变（一个位于Intron3，c.64+5G＞A，来自父亲；另一个位于Exon7，c.690delC（p.Met231Cysfs*32），来自母亲（图2）。予以G-CSF升粒细胞无改善，改用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor,GM-CSF）有效。

图2 例2患儿及父母基因测序图

2 讨论

SCN 是指外周血中的ANC 低于0.5×109/L，可导致严重或反复感染，这些中性粒细胞减少症可能是恒定的、间歇性的或周期性的[1]，比如ELANE基因突变所致的SCN 1型（SCN1）、HAX1突变导致SCN 3型（SCN3）、WASP基因突变所致X连锁中性粒细胞减少症（X-linked neutropenia，XLN）等[2-4]。本组2例SCN在国内外报道中较为少见。

Cohen综合征（OMIM：216550）是一种罕见的常染色体隐性遗传病，是由染色体8q22.2上的VPS13B（也称为COH 1）基因突变引起。VPS 13 B 是一种跨膜蛋白，被认为在细胞内蛋白的囊泡介导转运和分类中起作用，并在眼睛、血液系统和中枢神经系统的发育和功能中起作用，其临床表现常复杂多样，当精神运动发育落后的患儿出现特征性的面部表现，伴中性粒细胞减少、早期低血压等症状时应注意此病，行VPS13B基因检测有助于明确诊断[5]。Kolehmainen等[6]提出具有8项临床标准中的6项者可被视为Cohen综合征，包括：①发育迟缓；②小头畸形；③典型的科恩综合征-面部格式塔；④肢体细长的躯干肥胖；⑤过度社交行为；⑥关节过度活动；⑦高度近视和/或视网膜营养不良；⑧中性粒细胞减少。研究表明具有VPS13B基因突变才是真正的Cohen 综合征，如满足5 项或更少标准的患者被认为患有“Cohen样综合征”。目前认为Kolehmainen标准在识别Cohen综合征方面具有100%的敏感性和77%的特异性[5]。中性粒细胞减少症是Cohen综合征的一个常见特征，可能与VPS13B蛋白的异常导致中性粒细胞自发性凋亡增加有关[7]，SCN通常是从出生时出现，无明显周期性规律，中性粒细胞呈轻度到中度下降。尽管SCN 可能没有严重的细菌感染，但可出现反复感染、口腔溃疡和慢性或复发性牙龈炎，骨髓细胞通常正常，细菌感染时中性粒细胞数值会增高或增多，用G-CSF可以纠正中性粒细胞减少。例1 患儿在8 月龄行全外显基因确诊Cohen 综合征，受检者携带VPS13B基因两个杂合致病突变，位于Exon47，c.8531delG (p.Ser2844fs）移码突变，来自父亲；位于Intron 38（c.6940+1G＞T）剪接突变，来自母亲，预测可使编码的蛋白发生紊乱从而丧失功能。Cohen综合征目前无有效治愈手段，予以G-CSF可提高患儿的粒细胞水平，可减少感染次数，提高生活质量。

SCN7为常染色体隐性遗传，致病基因CSF3R为G-CSF 的受体基因，表现为中性粒细胞重度减少，但无成熟障碍，予以G-CSF 刺激后粒细胞无反应，无血液系统外的表现。以前的报道指出CSF3R突变是减数分裂中的体细胞或从新生突变，而非遗传自父母，这些非遗传的、杂合子的CSF3R突变通常影响粒细胞集落刺激因子受体（granulocyte colony stimulating factor receptor，G-CSFR）的细胞质区域，可能与白血病发生有关[8]。但在2014 年Triot 等[9]首次报道两家系CSF3R基因突变所致的SCN 的研究中表明，患者的骨髓成熟无障碍，对G-CSF 治疗无反应，认为该基因突变与粒细胞缺乏有关，在先天性中性粒细胞减少症患者中，CSF 3 R 被认为是一种新的遗传亚型。例2 患儿1 岁前无明显感染病史，1 岁后开始反复扁桃腺感染，但家长拒绝行骨髓细胞学检测，自愿行全外显基因检测，提示CSF3R基因杂合突变，一个位于Intron3，c.64+5G＞A，为内含子突变，来自父亲；一个位于Exon7，c.690delC (p.Met231Cysfs*32)，为移码突变，来自母亲，可导致氨基酸编码蛋白发生提前终止。这2个CSF3R基因突变类型在dbSNP数据库（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/）以及人类基因突变数据库（http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php）中均未能检索到。例2患儿予G-CSF无效，予以GM-CSF有效，较为遗憾的是患儿家长不愿行骨髓细胞学检查，但后续患儿的粒细胞变化、感染情况以及是否存在AML 或MDS转变倾向仍在进一步观察，有待继续随访。

综上，SCN 临床罕见，本组2 例患儿经基因检测分别确诊为Cohen综合征和SCN7。