疱疹病毒抗体阳性肺炎支原体肺炎患儿免疫状况及临床特征

陈秋雨 陆 敏

上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院呼吸科（上海 200040）

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae,MP）是学龄期儿童呼吸道感染的主要病原体之一，肺炎支原体肺炎（MPP）是临床常见且多发的一种肺部感染性病症。近年来，MP感染引起的重症、难治性MPP发生率显著提高，治疗效果显著下降[1]。随着研究的深入，发现MP 感染同时常合并EB 病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）等多种病毒的IgM抗体阳性者，临床表现复杂多样，肺内及肺外损伤较重[2-4]。因此早期诊断并及时给予积极有效的干预治疗对改善患儿预后有重要意义。本研究对MPP 合并EBV、CMV、HSV IgM抗体阳性患儿的临床特征及实验室检查结果进行回顾性分析总结，探讨MPP合并疱疹病毒抗体阳性者的免疫状况及临床特征，以提高治疗效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

以2015年1月—2017年5月入住上海交通大学附属儿童医院并诊断为MPP 的患儿为研究对象。入选标准：①2个月至16岁；②符合儿童MPP诊治专家共识（2015 年版）诊断标准，临床表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等，伴或不伴其他系统表现，肺部闻及喘鸣音及干湿性啰音，有肺实变体征等，伴肺部影像学改变；实验室检测MP IgM ≥ 1:160。排除标准：①近1个月内使用过免疫抑制剂；②既往有免疫相关性疾病；③有先天性心脏病、营养不良等基础疾病者；④检测发现结核、衣原体、细菌以及呼吸道其他病毒等病原微生物感染者；⑤其他系统疾病所致胸腔积液者。

入选患儿中，以任一EBV、CMV、HSV IgM阳性者作为抗体阳性组，阴性者为对照组。同时按肺炎类型分为支气管肺炎组和大叶性肺炎组；按疾病轻重程度分为非重症MPP与重症MPP组。重症MPP符合以下标准[5]：①发热（持续温度＞38.5 ℃）；②肺部影像学进展或有2/3以上的肺叶浸润；③肺内及肺外并发症，包括胸腔积液、闭塞性毛细支气管炎、坏死性肺炎、神经系统疾病（脑炎、无菌性脑膜炎和脑膜脑炎）、皮肤病（红斑性黄斑疹和水泡性皮疹）、肝功能异常和关节炎。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿住院期间的临床资料，包括年龄、性别、病史，血常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原、血生化、细胞免疫、体液免疫、病原学等实验室检查结果，胸部影像学病变情况，诊疗方案，住院时间，疾病转归等。

1.2.2 MP-IgM 检测 采用日本富士瑞必欧株式会社生产的赛乐迪亚-麦克II 试剂盒（被动凝集法），按照试剂盒说明书操作。结果判定：滴度1:40为临界值，≥1:80者为阳性。本研究所有研究对象的MP-IgM抗体滴度≥1:160。

1.2.3 EBV-IgM检测 采用欧蒙SUNRISE酶标仪，通过ELISA测得患儿EBV-VCA IgM血清吸光度值与标准calibrator值的比值＞1，即为阳性。

1.2.4 CMV及HSV-IgM检测 采用意大利索灵公司生产的LIAISON化学发光免疫分析仪检测TORCH 8项。结果判定：CMV IgM ＞ 22 U/mL为阳性，HSV IgM＞1.1 S/CO为阳性。

1.2.5 淋巴细胞亚群和NK 细胞检测 取血标本加入含有荧光标记的 CD 3＋、CD 4＋、CD 8＋、CD 19＋、CD 16＋56＋试管中，混匀室温孵育30 min 后加入红细胞裂解液，孵育15 min 后，采用BD 公司流式细胞仪（Facscalibur）检测CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD19＋、CD16＋56＋（代表NK细胞）细胞绝对值。

1.2.6 免疫球蛋白检测 采用西门子公司BN2全自动蛋白分析仪通过散射比浊法检测免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和IgE。

1.2.7 EBV 与CMV DNA 检测 采用美国Bio-Rad公司荧光定量PCR扩增仪（MJ opticon2）检测EBV、CMV 病毒核酸（试剂盒由上海达安基因股份有限公司提供）。EBV、CMV DNA＞ 5.0×102拷贝/mL为阳性。

1.3 统计学分析

应用SPSS 24.0软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共入选360例MPP患儿。男188例，女172例；婴儿期患儿32例，幼儿期102例，学龄前期127例，学龄期93例，青春期6例。MPP合并疱疹病毒IgM阳性（抗体阳性组）162例，男83例、女79例；中位年龄3.4岁（范围4个月～15岁）；EBV IgM阳性97例（26.9%），CMV IgM 阳性39 例（10.8%），HSV IgM 阳性97 例（26.9%）。对照组198例，男105例、女93例，中位年龄3.95岁（范围2个月～15岁）。抗体阳性组与对照组的年龄和性别差异无统计学意义（P均＞0.05）。抗体阳性组的临床发热时间较对照组延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 疾病评估

360例患儿中重症MPP 144例（40.0%），非重症MPP 216例（60.0%）。根据影像学（胸部CT、X线）表现，大叶性肺炎170 例（47.2%），支气管肺炎190 例（52.8%）。合并胸腔积液40例（11.1%），合并呼吸衰竭需供氧20例（5.6%）。抗体阳性组重症MPP、大叶性实变、并发呼吸衰竭的比例均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 免疫学及炎症检验结果比较

抗体阳性组血清IgM、CD4+T细胞、CD8+T细胞、淋巴细胞、NK细胞、白细胞计数、乳酸脱氢酶（LDH）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、三酰甘油（TG）均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.4 药物使用与预后

临床上使用的抗MP 药物为大环内酯类药物（阿奇霉素、环酯红霉素、克拉霉素）；对于发展迅速且病情严重的MPP，在抗MP 治疗的同时，加用甲基泼尼松龙抗炎。所有患儿大环内酯类抗生素使用时间为3～7天。使用激素者共51例，激素使用时间为5～7天，其中病毒抗体阳性组31例，对照组20例。抗体阳性组大环内酯类抗生素使用时间均长于对照组，使用激素率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。所有患儿均未予抗病毒治疗，均好转出院。

2.5 单种及多种病毒抗体阳性者比较

MPP 合并1 种病毒IgM 抗体阳性者105 例，合并2 种病毒抗体阳性者41 例，合并3 种病毒抗体阳性者16例。

合并2种病毒IgM抗体阳性者中位血IgM水平为1.8（1.4～2.5）g/L，TG为1.3（1.1～2.0）mmol/L；合并1种病毒IgM抗体阳性者中位血IgM为1.4（1.1～2.0）g/L，TG 为1.1（0.8～1.4）mmol/L。两组血IgM 和三酰甘油水平差异均有统计学意义（Z=2.76、2.05，P均＜0.05）。

而合并3种病毒IgM抗体阳性者与合并1种者比较，其住院时间、发热时间、大环内酯类抗生素使用时间均有延长，血IgM、ALT水平更高，重症MPP发生率增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.6 病毒抗体与DNA结果比较

18 例CMV IgM 抗体阳性者行CMV DNA 检测，仅1 例DNA 阳性（5.6%），17 例为无增殖（94.4%）。67 例EBV IgM 抗体阳性者行EBV DNA 检测，22 例DNA 阳性（32.8%），45 例为无增殖（67.2%）。EBV IgM抗体阳性者中，EBV DNA阳性者相较EBV DNA阴性者血ALT 低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 抗体阳性组和对照组临床资料比较

表2 MPP合并1种病毒IgM抗体阳性与3种抗体阳性比较

3 讨论

MP 感染是一种全球感染性疾病[6]，可累及人体全身各个器官，通常为良性、自限性疾病，但部分患儿病情重，进展快，甚至危及生命。近年来，EBV、MP两种病原微生物的感染率有逐渐增加的趋势，常表现为混合感染，后者可加重肺内外损伤[7]。但MP 合并CMV、HSV 感染报道不多见。EBV 是疱疹病毒γ 亚科中唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒，大多数EBV感染者处于隐性感染状态。在儿童中，与EBV感染相关疾病主要为传染性单核细胞增多症，可表现为发热、咽峡炎、淋巴结肿大、皮疹，肝脾肿大等，病程一般2～3周[8]。CMV是疱疹病毒科中B疱疹病毒。CMV肺炎多表现为间质性肺炎，病程多持续2周以上，抗生素治疗无效，可伴肝损害[9]。HSV属α疱疹病毒科，主要引起皮肤和黏膜损伤，表现为口唇疱疹、疱疹性皮炎、生殖器疱疹等[10]，其致病特性主要为潜伏感染、周期性复发。

本研究病毒IgM抗体阳性组血清IgM、CD4+T细胞、CD8+T 细胞、血清淋巴细胞、NK细胞均高于抗体阴性组。目前大量研究证实，免疫反应在 MPP 的发展中起着至关重要的作用。MP 感染后可引起免疫细胞的过度活化和细胞因子过度产生[11-13]。MP 细胞膜上的糖脂抗原可诱导体液免疫应答，通过功能相关的表面脂蛋白、多基因家族的遗传变异机制产生高频突变的表面突变体，使表面抗原多元化[14]，多克隆激活B细胞增殖，产生大量IgM、IgG。且MP 可引起宿主细胞膜抗原结构改变，产生自身免疫性抗体等特异性及非特异性抗体，导致免疫病理反应[15]。MP表面的 P1黏附蛋白可以使其避免机体的纤毛清除机制，并产生过氧化物介导的氧化应激反应，同时通过巨噬细胞、淋巴细胞活化，产生TNF-α、IL-1、IL-5、IL-6等细胞因子，导致过度炎症反应，从而造成免疫病理损伤。

白细胞在机体治愈损伤、抵抗病原入侵、对疾病的免疫方面起重要作用。在MPP患儿免疫损伤时，急性时相反应物质迅速增多。有研究显示儿童难治性MPP 血浆LDH 水平升高与疾病的严重度存在显著的关联性。本研究发现，MPP 合并EBV、CMV、HSV IgM抗体阳性时，白细胞计数、LDH、ALT、TG均较病毒抗体阴性组升高。由于MP与机体的多个器官存在共同抗原，因此在机体感染MP 后，可出现相应的自身抗体，形成免疫复合物，诱发免疫反应，导致组织损伤。而当组织受损明显、细胞被破坏时，LDH、ALT升高。MP 感染后可释放出脂多糖，后者可影响脂肪代谢，导致血中TG降解减慢。

本研究显示抗体阳性组重症MPP、大叶性实变、并发呼吸衰竭的比例均高于对照组，抗体阳性组MPP临床发热时间、使用大环内酯类药物时间较对照组延长，更需使用激素治疗，提示MPP在合并病毒抗体阳性时，机体存在免疫亢进，T淋巴细胞被激活，B淋巴细胞大量增殖，并产生抗体，抗原抗体反应引起机体病理损伤，使临床症状重、病程长、并发症多，需更长时间治疗。

表3 EBV IgM阳性者中EBV DNA阳性与阴性比较

已有研究证实，EBV、CMV、HSV 等疱疹病毒之间存在抗原交叉反应，这可能造成病毒IgM抗体血清学假阳性结果[16]。研究发现，EBV 与CMV 之间存在抗原抗体交叉反应，造成病毒IgM抗体假阳性结果存在[17]。另有研究提出，可能由于病原微生物参与自身免疫反应，而使病毒抗体之间存在交叉反应[18]。本研究中67例 EBV IgM抗体阳性者进行EBV DNA检测，仅22例为拷贝数阳性；18例CMV抗体阳性者中CMV DNA 仅1例拷贝数阳性。本研究所有患儿除发热、咳嗽等症状外，并无EBV、CMV、HSV感染特异性临床表现。所有病例均未给予抗病毒药物，但患儿临床咳嗽好转，发热均可缓解，重症MPP患儿胸部影像学检查提示好转。EBV IgM抗体阳性患儿中，EBV DNA阳性者与EBV DNA 阴性者之间在疾病严重程度、肺部影像学改变、发热时间方面的差异不显著。

有学者提出在MPP 早期应用糖皮质激素。临床上，MPP 伴有EBV、CMV、HSV IgM 抗体阳性，无相关临床症状及影像学表现，且病毒DNA阴性时，应更多考虑可能为MP感染致免疫紊乱而引起的病毒抗体交叉反应，造成病毒抗体假阳性，因此在同时使用抗菌药物的前提下，早期运用激素可能有助于减轻机体过度损伤，改善预后，防止其发生重症、难治性MPP或肺内外并发症。