系统性红斑狼疮患儿低钠血症诊治分析

刘 平 魏 磊 田 明 曹广海 张书锋 刘翠华

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院肾脏风湿科（河南郑州 450000）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种复杂的侵犯多脏器的自身免疫性结缔组织病。近年来，国外越来越多地关注到SLE 患儿低钠血症的发生情况。SLE患儿出现低钠血症的病理生理机制尚未明确，可能与肾脏病变、急性肾损伤、药物应用、中枢神经系统病变等有关[1-5]。目前国内相关报道少见。本文通过分析SLE低钠血症患儿的临床及实验室资料，探讨其发生的可能机制及影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集河南省儿童医院2011 年1 月至2019 年1 月初次确诊的SLE 患儿的临床资料。研究对象入选标准：①年龄＜18周岁；②符合1997年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）修订的SLE诊断标准[6]；③初次确诊的SLE 患儿；④剔除临床资料不完整、治疗依从性差及失访者。

入选研究对象根据其入院1～2 天内的血钠水平分为低钠血症组和非低钠血症组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 包括年龄、性别、起病时间、首发症状、是否腹泻、SLE 疾病活动指数（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）等资料；整理患儿入院1～2 天内的血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、C反应蛋白（CRP，参考值0～1 mg/dL）、白细胞介素（IL）-6（参考值0～70 ng/L）、IL-1（参考值0～63 ng/L）、补体C3（参考值78～210 mg/dL）、C4（参考值10～40 mg/dL）、自身抗体谱、抗心磷脂抗体、尿常规等检测结果；记录患儿心脏彩超、泌尿系彩超、心电图、头颅磁共振成像、脑电图、胸部CT 等检查结果。

1.2.2 血钠检测 集患儿静脉血4 mL于促凝真空管，分离血清采用罗氏全自动生化分析仪7600检测（试剂和质控品均为罗氏原装试剂）。剔除所有溶血、黄疸标本。血清钠＜135 mmol/L为低钠血症。

1.2.3 SLEDAI 参照2011年儿童SLE诊疗建议[7]。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2或校正χ2检验。相关分析采用Spearman 直线相关分析检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共收集SLE患儿83例，男17例、女66例；中位年龄9.6岁（6.4～15岁）。32例患儿发生低钠血症，发生率38.6%。血Na+＜125 mmol/L者6例，其中5例肾脏和神经系统同时受累；1例（血钠为114.7 mmol/L）出现低钠血症性惊厥，给予10%水合氯醛灌肠止惊，静滴3%NaCl等治疗后血钠水平升高，患儿意识恢复正常。

2.2 两组患儿临床表现比较

低钠血症组、非低钠血症组之间肾脏病变发生率差异有统计学意义（P＜0.01）；而两组间年龄、性别比，以及腹泻、皮疹、溃疡、脱发、关节炎、浆膜炎、神经系统病变等发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组患儿实验室结果比较

低钠血症组和非低钠血症组之间抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗双链DNA 抗体（antidouble-stranded DNA antibody，抗dsDNA 抗体）、抗史密斯抗体（anti-Smith antibody，抗Sm 抗体），抗核糖核蛋白抗体（anti-ribonucleoprotein antibody，抗RNP 抗体）、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体、抗心磷脂抗体、Coombs 试验等免疫学指标差异无统计学意义（P＞0.05）。与非低钠血症组相比，低钠血症组的血沉（ESR）、血CRP、IL-6、IL-1、SLEDAI 明显升高（P＜0.05），血氯、白蛋白、补体C3 和C4 水平明显降低（P＜0.05）；而白细胞计数（WBC）、血天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 SLE患儿血Na+水平与相关指标相关性分析

分析SLE 患儿低钠血症程度与同期1～2 天内肾脏受累情况、SLEDAI、ESR、CRP 等指标的相关性发现，血清Na+水平与尿红细胞计数、血Cr 水平未见直线相关关系（P＞0.05）；而与血补体 C3 和C4、白蛋白呈正相关关系，与24 小时尿蛋白定量、SLEDAI、ESR、CRP呈负相关关系，均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

SLE 是一种累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统等多个系统的自身免疫性疾病。血管炎是其常见病理改变，也是判断SLE患者病情活动性和严重程度的首要指标。目前研究发现，低钠血症与血管损伤相关，且与许多疾病的预后密切相关[8]。本研究中38.5%（32/83）SLE患儿发生低钠血症，提示SLE患儿低钠血症的发生率较高。统计学分析显示，低钠血症与非低钠血症两组患儿在年龄、性别、腹泻、皮疹、溃疡、脱发、关节炎、浆膜炎、神经系统病变等临床表现方面无统计学差异（P＞0.05）。而低钠血症组患儿血氯、白蛋白、和补体C3、C4 均明显降低，且肾脏病变发生率明显高于非低钠血症组（P＜0.01），而血尿素氮和肌酐无统计学差异，提示经肾失钠可能是其发病机制之一，但与肾功能异常程度无关。进一步相关性分析发现 SLE 患儿血清Na+水平与尿红细胞计数及血肌酐水平未见直线相关关系，而与血补体 C3、C4、白蛋白呈正相关，与24 小时尿蛋白定量、SLEDAI呈负相关。提示SLE患儿血钠水平与血清补体水平的消耗性下降、尿蛋白定量持续增高呈平行关系。可以推测血清钠水平降低与SLE患儿的疾病活动度相关。

表1 两组患儿临床表现比较

表2 两组患儿实验室指标比较

表3 SLE患儿血Na+水平与相关指标相关性分析

Mirsattari等[5]报道1例神经精神性狼疮患者所致抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌异常所导致的低钠血症。也有学者报道1例SLE患者因ADH分泌异常致低钠血症后出现了局限性髓鞘溶解[9]。本研究显示，低钠血症与非低钠血症两组在神经系统病变方面无统计学差异（P＞0.05），但在6例血钠低于125mmol/L的患儿中，有5例肾脏和神经系统同时受累者有较高疾病活动指数（SLEDAI），且1 例血钠为114.7 mmol/L患儿出现了惊厥，给予止惊及补充高张钠等处理后随着血钠水平升高，患儿意识恢复正常。因此，SLE 合并低钠血症可能与血管通透性增加，及中枢神经系统血管炎本身刺激渗透压感受器所导致ADH分泌异常有关。且对于此类患儿，需注意补钠的速度，避免低钠血症纠正过快而过急而引起的渗透性桥脑脱髓鞘变和坏死[10]，从而避免进一步加重神经系统病变。

目前SLE的病因不明，大量自身抗体产生和炎症细胞因子升高是其临床特点。本研究显示两组患儿在抗核抗体、抗ds-DNA 抗体等自身免疫学抗体方面无统计学差异。与非低钠血症组相比，低钠血症的SLE患儿血沉、血C-反应蛋白、IL-6、IL-1 明显升高；而白细胞计数、血天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶等无统计学意义，与文献报道一致[1]。目前认为导致低钠血症的病理机制可能与SLE 患儿产生大量的IL-1 β、IL-1、TNF-α、IL-6等炎症细胞因子，导致ADH异常分泌有关[11-12]。本研究显示低钠血症患儿IL-6、IL-1等水平明显升高，也验证了此观点。本研究还发现低钠血症患儿CRP、血沉明显升高，相关性分析发现SLE患儿血清Na水平与ESR、CRP呈负相关，提示低钠血症发生可能与SLE患儿的严重炎症反应有关。

综上所述，SLE患儿低钠血症与疾病的活动性相关，可能与严重的炎症反应有关，可作为评价SLE 患者疾病活动性的指标。