药学专业临床药物治疗学教学改革的探索与实践

阎 澜，吕权真，鲁仁义，王 彦，姜远英

(海军军医大学药学院军特药研究中心，上海 200433)

临床药物治疗学是研究药物预防和治疗疾病的理论和方法的学科，作为基础药学与临床医学的桥梁学科之一，是一门强调实践应用的课程[1-2]。海军军医大学药学院药学专业学生，在第3学年已经学过药理学，初步掌握了药物作用、作用机制等知识，迫切需要继续学习合理用药方面的知识,故在第4学年开设了临床药物治疗学，但目前药学专业学生对临床药物治疗学的学习效果一般。一方面原因是学生学习这门课的积极性普遍不高，投入的精力不足；另一方面原因是教学内容偏重临床思维理论知识的传授，而有关实际应用不足。相对于80学时的理论授课，见习实践仅30学时，并且学生没有充分利用这些学时开展专业实践，见习期间学习、了解的病种和用药方案有限。如何在教学中增强学生对本课程的感性认识，充分调动学生学习的主观能动性，是亟待解决的问题[2]。本文提出一些正在实施和即将实施的教改见解，以提高教学质量，获得更好的教学效果。

1 合理调整理论教学内容

由于药学专业学生对药物的学习偏重于根据药物制剂、药物作用特点的分类方法，而临床用药实际过程中是按照疾病种类来选择药物的，因此在临床药物治疗学教学过程中，要不断强化“以疾病为纲，合理用药”的思路。海军军医大学选用的教材是人民卫生出版社出版的国家规划教材《临床药物治疗学》，由姜远英教授主编，现已第4版印刷。该教材分为总论和各系统疾病的药物治疗，其中总论部分介绍药物治疗的一般原则及基本过程、药物不良反应及药物相互作用、疾病对临床用药的影响、特殊人群的临床用药等，在第4版中增加了药物基因组学、询证医学与药物治疗，以及抗菌药物的合理应用等内容。在各论中，以疾病为纲，分别介绍神经系统疾病、精神疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、血液疾病、内分泌代谢疾病、泌尿系统疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、病毒感染，以及急性中毒的药物治疗。根据以往授课经验，教学组对教学内容进行了调整，缩减、合并部分课时，同时增加了变态反应性疾病、侵袭性真菌感染的药物治疗，以顺应临床用药需求的变化。

由于教材编写时依据的治疗指南在不断更新，因此教学组会根据临床治疗的最新指南或专家共识，调整相关疾病的药物治疗原则，授予学生最新的知识，以避免传授内容滞后的问题。同时，为了培养药学专业学生的临床思维，改善学生理论知识和实践工作脱节的现状，我们针对疾病谱，介绍各类疾病的发生发展、症状体征，重点介绍疾病的治疗原则，参考卫生和计划生育委员会的临床路径，以及药物选择的方向和策略。在治疗药物的选择和使用方面，除了介绍常用药物的种类和药理作用外，我们着重讲解这些药物的药品不良反应(ADRs)、药物相互作用，以及用药注意事项等。

例如，在“内分泌疾病的药物治疗”章节，我们会介绍胰岛素的储存注意事项、使用方法及皮下注射原则等知识点，使学生对临床药物服务内容有初步认识。同时，我们会讲解经典口服降糖药二甲双胍作为2型糖尿病首选药物的优势及其消化系统ADRs。其次，通过比较，阐述传统降糖药包括磺脲类、格列奈类、噻唑烷酮类药物的主要ADRs，即引起体重增加和较高的低血糖风险，而新型降糖药包括α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽-1、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂则很少引起体重增加或低血糖风险，是目前临床推荐的二线药物。

在侵袭性真菌感染性疾病的药物治疗章节，从疾病的发生出发，我们会讲解深部真菌感染往往会侵犯机体免疫功能受损、降低或缺失的患者，比如接受实体器官移植、骨髓移植患者，接受放疗、化疗的肿瘤患者以及长期卧床的患者等，强调侵袭性真菌感染的早期发现、临床确诊非常困难，因而注重对临床特征的辨别，做好预防治疗和经验治疗，并且一旦用药，用药时间往往持续几个月。因此，在授课时，我们会重点讲述经典抗真菌药物的ADRs、药物相互作用等。

2 加强实践教学

理论授课时，一般采取灌输式讲授，学生被动接受知识的效率往往较低。以往药学学生在毕业后从事临床药学工作时，发现知识储备少，无从下手，不知道怎么查询治疗途径或指南。“授之以鱼，不如授之以渔”。我们在教学过程中，一方面通过在课堂上针对典型疾病，采用临床病例讨论教学的方式，初步训练学生的临床思维[3]。另一方面，我们结合课外作业的形式，要求每位学生切身实践，让学生有目的地针对一种疾病查询相关指南，认真阅读指南，了解治疗原则、药物治疗原则及如何选药，了解指南在实践中的价值，要求学生针对某种疾病的药物治疗方法撰写综述，并开展“学员讲堂”。这极大地调动了学生的学习积极性，变被动接受为主动学习。

药学专业学生学习临床药物治疗学的重点应偏重于药物的使用。对于临床专业学生而言，兴趣点集中在临床实践中复杂病情或者临床症状的诊断、鉴别过程。药学专业的学生需要掌握临床思维，应偏重于药物的使用，包括恰当的选药、合理的使用、避免出现ADRs、ADRs的处理这几个方面。一般而言，临床实际工作中选药是临床医师的职责，药师应侧重其他几个方面，而这几个方面正是药学专业学生发挥自身优势的方向。牢固掌握合理用药原则，可以使药师更好地融入治疗团队发挥药学专业的优势。因此，我们在教学过程中，增加一些案例实践教学，从真实病例中分析治疗的方法，了解病人诊疗的全过程和转归，熟悉诊疗过程中各学科合作的方式，更好地去贴近临床工作实际。

除了在课堂上采用丰富的教学手段，我们还设置了30学时医院见习实践，由临床药师带教，参与问诊，了解用药方案调整等。以往学生分别在心内科、呼吸内科、消化内科等主要科室见习，由于总的实践时间有限，造成了走马观花的教学，不利于学生理解和记忆。目前，我们采用分组教学的形式，每组学生分别在临床主要科室见习，对一种常见病的病史采集、诊断过程、治疗用药、用药调整以及疾病转归等过程进行深入了解，并增加药历书写、病例讨论和分析的实践操作，让学生在书写文案的过程中熟悉实践要求，从而进一步细致地培养学生的临床思维和能力。这种实践教学方法受到临床带教药师和学生的普遍认可。

3 线上线下混合式教学

利用智能手机、“用药助手”APP等手段提高临床药物治疗学的教学效果已取得了较好成效，并有相关报道[4]。本教研室教学团队建成了临床药物治疗学教学网站(http://ywzlx.smmu.edu.cn)，目前访问量已达22 500多次，内容包括视频资源、教学课件、教学团队、学科介绍、病例分析、教学动态、教学通知等，内容丰富。网站每周更新教学资源，增加临床药物治疗的最新进展，转发国家药品监督管理局关于药品使用规范的公告等。此外，经过教师严格筛选和审核，还在网站刊登学员撰写的疾病相关药物治疗的综述文章。截至2019年2月，网站已经收到2013～2015级药学专业本科学生来稿60余篇，极大地锻炼了学生的自主学习能力，调动了学生的学习积极性，使网站真正成为本校临床药物治疗学教学过程中师生沟通交流的重要平台。

本教学团队还建设完成了《临床药物治疗学》慕课(massive open online course，MOOC)，在人卫慕课平台开放学习。课程知识体系科学，精选10章，包括神经系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、内分泌代谢性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、病毒感染性疾病等的药物治疗。每章分3～6节，分别讲解一种常见疾病的药物治疗；每节细分1～6个知识点授课，每个知识点视频时长不超过10 min；累计102个视频，总时长697 min。课程参考上述《临床药物治疗学》教材及最新临床治疗指南，介绍每种疾病的概念、流行病学、临床表现、发病机制、诊断，重点讲解疾病的治疗原则、治疗药物种类、作者机制、药动学、ADRs、药物相互作用，以及针对不同情况如何合理选择药物。特别加入了本教材特色内容“药物基因组学与临床用药知识”，强调药物靶点、代谢酶、转运蛋白多态性与药物反应的关系，让学生了解精准医学，推进个体化治疗。《临床药物治疗学》慕课课程于2016年建成并上线，现已开课7个学期，共有来自“中国医学教育慕课联盟”220多家高校的学生与社会学习者近6200人学习，也是本校临床药物治疗学教学过程中师生沟通交流的重要平台之一。

4 小 结

多年来，在教学过程中，我们不断探索适合药学专业学生的临床药物治疗学教学内容和方法，今后我们还将根据专业特点、学生的需要，进一步完善教学内容，改进教学方法，以提高教学效果。与美国临床药学的发展相比，国内临床药学教育仍处于起步阶段。药理学和临床药物治疗学是美国临床药学专业的核心课程，需要2个学年的系统学习，学生在毕业前一个学年到医院各科室进行轮转实践，进而保证临床药物治疗学的教学效果[5]。国内临床药物治疗学的课时安排相对较少，主要依靠课堂讲授，很难让学生在短时间内掌握纷繁复杂的用药知识，因此可以通过强化实践教学和线上、线下混合式教学的方式增加学生的学习实践，使学生更好地融会贯通课堂教授的学习内容，进而提高其临床服务能力。