雾化吸入氨溴索注射液治疗肺脓肿患者的合理性探讨

张文静，蔡 艳，高骁君，许绍兰，3

(1.海军军医大学长海医院药学部，上海 200433；2.江苏省南通市中医院药剂科，江苏南通 226001；3.解放军第九○五医院药剂科，上海 200052)

氨溴索为临床常用的黏液溶解药，是溴己新在人体内的活性代谢物，能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，促进痰液中的黏多糖蛋白纤维断裂，黏液溶解，显著降低痰黏度，增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出[1-3]。肺脓肿是由多种病因引起的肺组织化脓性病变，通常采用抗感染、体位引流处理，予以化痰药氨溴索针对性治疗非常必要。氨溴索可以溶痰、排痰，患者用药后1～3 h便可达到血药浓度峰值，起效快，对病变部位有较好的清洁效果，能够改善患者的症状。目前国内上市的氨溴索仅有片剂、口服液和注射液剂型，尚无吸入剂型上市。本文探讨1例肺脓肿患者雾化吸入氨溴索注射液的治疗过程，以期为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

患者，老年男性，76岁，身高173 cm，体质量71 kg，2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍、瑞格列奈，血糖控制尚可。此次因“咳嗽、咳脓痰20余天，伴发热3 d”入院。患者于20余天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄脓痰，量较多，不易咳出，发热，自测体温波动在37.5 ℃～38 ℃之间，偶有胸闷气急，无胸痛、心悸。入院查体：体温37.8 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压120/80 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)， 双肺呼吸音稍低， 可闻及少量湿性啰音。 查血常规：WBC 11.39×109/L，N 0.832。胸部CT提示病灶恶性征象，且有纵膈淋巴结肿大，考虑肺占位。行支气管镜，未见狭窄、出血及新生物，各叶段支气管腔内可见大量黄色黏稠分泌物。肿瘤标记物未见异常，结合支气管镜下表现，考虑肺占位性感染，初步诊断为“肺脓肿”。

2 治疗经过

入院后，积极给予注射用亚胺培南西司他汀钠500 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，q8 h，ivgtt抗感染，氨溴索注射液30 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，bid，ivgtt止咳化痰，同时予以降温、降糖等对症处理。入院第3天，患者仍咳嗽，咳黄脓痰，痰量未见明显减少，为进一步促进排痰，拟行氨溴索注射液15 mg+0.9%氯化钠注射液2 ml，bid，雾化吸入，但在药师干预下，临床医师取消氨溴索注射液雾化吸入的医嘱。后经多次胸腔闭式引流术引流脓液、一次降阶梯调整抗感染药物、静脉止咳化痰及其他对症治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳脓痰明显好转，复查血常规未见异常，未出现明显不可耐受的药品不良反应(ADRs)。住院17 d后，患者病情稳定，准予出院，嘱继续口服出院带药，门诊随访。

3 分析和讨论

入院第3天， 患者仍咳嗽， 咳黄脓痰， 痰量未见明显减少，为进一步促进排痰，临床拟行氨溴索注射液15 mg+0.9%氯化钠注射液2 ml，bid，雾化吸入，使用德国百瑞PARI BOYN型085医用型雾化器进行雾化。该患者使用氨溴索存在超说明书用药情况，且这一现象在临床普遍存在，以下重点探讨氨溴索注射液雾化吸入的合理性。

3.1 氨溴索祛痰治疗机制 近年来的研究发现，氨溴索具有以下几方面作用，对肺脓肿患者有益：(1)与亚胺培南西司他汀钠等抗菌药物联合治疗时，可表现出协同作用，显著增加抗菌药物在肺组织中的浓度，提高抗感染效果；(2)能促进肺泡表面活性物质的分泌和合成，有效保证患者肺部的顺应性，提高肺部的防御功能，对受损的肺组织进行有效修复，改善患者的肺功能，显著缩短疾病病程；(3)可有效减少炎性介质释放，发挥抗炎和抗氧化的效果等[1,4]。基于该患者肺脓肿的临床症状和氨溴索的药理作用，该患者予以氨溴索注射液是有益且可行的。

3.2 雾化吸入氨溴索注射液的安全性探讨 目前国内使用的氨溴索注射液并不是雾化制剂，用注射剂进行雾化吸入，存在潜在的安全性问题。(1)从剂量角度分析：在雾化给药时依据静脉给药剂量给药，并非为雾化吸入途径所制定，其剂量安全性有待商榷。氨溴索注射液15 mg+0.9%氯化钠注射液2 ml，bid，雾化吸入，其给药剂量和给药疗程都缺乏依据。(2)从制剂角度分析：①氨溴索注射液偏酸性，静脉注射液pH值为5.1，采用雾化给药，会刺激呼吸道上皮，如果渗透压过高，会加剧ADRs的发生。该患者使用氨溴索注射液15 mg+0.9%氯化钠注射液2 ml，bid，雾化吸入给药，吸入药物的渗透压过高且pH值偏低，可能会导致患者出现咳嗽，甚至气道痉挛[5-6]。②氨溴索注射剂多由水溶性高的低分子化合物加防腐剂等组成，在肺部的吸收较差，其中含有的防腐剂吸入后可诱发哮喘发作。中华医学会2010年发布的《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》中特别指出，静脉剂型改雾化吸入，要重视其辅料的潜在危害[7]。③雾化给药剂型由特殊的处方组成(包括抛射剂、药物载体等)，注射制剂改雾化吸入，难以达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染率。虽然该患者使用德国百瑞PARI BOYN型085医用型雾化器进行超声雾化，但其雾化颗粒能否达到雾化要求(雾化颗粒粒径应在0.5～10.0 μm，以3.0～5.0 μm为佳[7])，缺乏判断依据。因此，考虑到存在潜在安全性问题，不推荐使用氨溴索注射液雾化吸入。

3.3 从医疗安全角度分析 氨溴索注射液雾化吸入缺少高质量的循证依据，同时国内的专家共识也不推荐使用[7]。目前已有文献报道氨溴索注射液雾化吸入导致呼吸困难和过敏各1例[8-9]。雾化吸入氨溴索注射液属于超说明书用药，患者需要签署知情同意书，会增加治疗困难，同时也会增加发生医疗纠纷的风险。

3.4 祛痰药可替代治疗方案 国外已有氨溴索雾化剂型上市，但尚未见雾化吸入氨溴索注射液治疗呼吸系统感染的报道。国内虽没有氨溴索的雾化剂型，但有药理作用类似的雾化剂型——吸入用乙酰半胱氨酸溶液作为氨溴索注射剂雾化吸入的替代，据其说明书，推荐0.3 g/次，1～2次/d，持续用药5～10 d。该药有良好的安全性， 医师可根据患者的临床反应和治疗效果对用药剂量和频次进行调整。

基于以上分析，雾化吸入剂型具有特定的pH值、渗透压、辅料及雾化颗粒等要求，使用氨溴索注射液进行雾化吸入为超说明书用药[10]，存在用药安全风险和医疗纠纷风险，药师提出停止雾化吸入氨溴索注射液的建议，若确实需要雾化吸入，可选择同类的祛痰药即吸入用乙酰半胱氨酸溶液。医师接受了药师的建议，将氨溴索注射液雾化吸入给药的医嘱取消。氨溴索注射液雾化吸入给药普遍存在于临床，本文通过分析肺脓肿患者雾化吸入氨溴索注射液祛痰的合理性，以提醒医务工作者对这一超说明书用药方法的重视。