减重平板步行训练对偏瘫患者步行功能障碍的应用综述

（荆楚理工学院，湖北荆门市，448000） 余小清

中国人群的脑卒中发病率在过去的20年里，呈现上升趋势[1]。脑卒中是造成严重残疾的最重要原因，超过60%的患者治疗后出现不同程度的神经功能缺损[2]，大约三分之一的脑卒中后遗症患者存在步速减慢、步长缩短、耐力降低等步行功能障碍，因此脑卒中后步行功能改善是康复治疗的重要目标之一。

现在越来越多的康复人员选择对脑卒中患者在跑步机上利用减重设备进行步行训练，使用减重平板步行训练可以于康复早期介入，在短时间内高效的完成步行训练任务，为患者提供复杂步态周期的强化练习。同时步行速度、减重程度以及治疗师辅助的调节使训练强度也灵活可控，因此减重步行训练可能会有效改善脑卒中后遗症患者的步行功能，尤其是步行速度、耐力及步长。本文综合近年来关于减重步行训练对偏瘫患者步行参数的影响研究，全面分析减重步行训练对偏瘫患者步行参数的影响。

1 原因分析

卒中后步行功能障碍的主要原因有肌肉无力、瘫痪、运动控制不良和软组织挛缩。典型的步态异常及常见原因，①初期（足跟落地和承重）阶段，踝关节背屈受限：胫骨前肌的活动减少；小腿肌肉挛缩、僵硬；膝关节屈曲不足（膝关节过度伸展）； 比目鱼肌挛缩、股四头肌的控制有限。②中期阶段，膝关节僵硬（过度伸展）：比目鱼肌挛缩，妨碍产生向前推进的动力；由于控制膝盖的肌肉无力，患者因恐惧肢体“突然倾倒”而产生的异常改变，髋部伸展和踝关节背屈受限，运动中，身体重心向前移动困难：臀肌无力、比目鱼肌挛缩。骨盆侧移过度：降低了髋关节外展肌的活动，降低髋关节和膝关节伸肌的控制能力。③后期（摆动前）阶段，膝关节屈曲和踝关节跖屈受限，缺少准备摆动的先决条件：小腿肌肉无力。摆动早期和中期，膝关节屈曲受限，摆动时脚尖更易碰触地面：股直肌控制能力较弱、腘绳肌的活动减少，摆动后期（后跟接触和负重的准备），膝关节伸展和踝关节背屈受限，阻碍足跟接触地面时的承重：挛缩或僵硬的小腿肌肉；背屈活动减少。步行时间和空间的异常变化，行走速度下降，短步、不均匀的步长和步幅，双腿承重时间增长，过度依赖双手支撑。

步态训练能防止下肢软组织的异常变化，挛缩等，激活下肢肌肉，增加肌肉力量和协调，增加步行速度和耐力，最大化恢复步行能力，增加心血管健康。步行训练的主要重点是下肢的承重能力，推进身体前进的能力，平衡能力，膝踝控制，整体的协调性。

传统的步态训练侧重于步态成分的部分练习，为步行做准备。这包括对称承重训练，重心转移步行训练（摆动/间隙），脚跟负重，单腿站立，小腿蹬地，向前推进，此外更重要的是循环训练（坐姿和站立、坐姿站立、脚跟抬升、等速加强、越过障碍物、上下坡），传统的中风恢复方法主要集中在神经促进或神经发育技术（NDT），以抑制过度的紧张，如果存在张力减退则刺激肌肉活动，并通过一些技术促进正常的运动模式。力量训练是以提高步行能力为目的特定训练，以提高步行能力。

特别是跑步机训练有很多好处，在跑步机上进行步态训练，可以轻易地改变跑步机的速度，以更适合患者的步速，并不断增加步行的速度、时间、距离、坡度等。也可以加入步态纠正的训练，通过治疗师的手对患者身体的引导，患者能够更快的明白，正确的步行模式是怎样的。

2 因素分析

2.1 步行速度

肖红等[3]观察了50名偏瘫患者使用减重步行训练仪后步行参数的改变，发现减重步行训练后的患者10m 步行速度为1.04m/s，显著高于对照组（0.67m/s）。该研究得出的步速结果高于其他文献，可能因为改研究受试者主要为偏瘫早期患者，处于功能恢复期，在下肢肌力低于3 级时就进行减重步行干预，减重悬吊装置支撑了体重的60%。有研究对患侧下肢brunnstrom 分级大于2级的脑卒中受试者进行减重步行训练[4]，减重程度不超过体重的40%，发现经过8周的训练后，对比治疗师辅助下步行训练，减重步行训练的步速（0.484m/s）有明显提高（P=0.038）。这个结论也得到其他研究支持，杨雅琴等人[5]对中国康复研究中心的51名脑卒中后偏瘫患者进行观察对比，经过每周5次，每次30min，共6周的减重步行训练后，受试者的步速增加到0.6m/s，远高于未经过减重步行训练的0.36m/s。尽管可能因为干预时机的不同导致步速的改变程度不等，但都证明了相较其他训练方式，减重步行训练可以显著提升步行速度。训练时间的长短，也会导致对步速的影响有所差别，训练时长超过4周的偏瘫患者，步行速度大大提高，而相较于每周训练3～4 次的受试者，每周5次以上的训练后的步速快0.04m/s[6]。

2.2 单步长

关于减重步行训练对步长影响的研究结果较为一致。有研究发现[5]，对偏瘫患者进行常规运动疗法时，加入减重步行训练，受试者的10m 步行测试中，平均单侧步长达到0.86m，显著高于仅接受常规运动疗法的受试者单步长（0.62m）。刘彩[4]的研究将两侧下肢的单步长偏差进行比对，对偏瘫患者进行为期8周、逐步递增的减重步行训练，受试者的单步长偏差显著低于常规步行训练（P=0.038），步行时双侧步长差异缩小。

2.3 步行耐力。

Karen Chua 等人[7]对接受了5 周的减重步行训练的早期、中期脑卒中后遗症患者进行跟踪观察，发现训练结束后受试者的6min 步行测试中步行距离显著增加，而且该影响一直持续到训练后3个月，但训练后6个月与3个月时6min步行测试结果没有太大差别。与其他物理治疗干预相比，在脑卒中患者的康复训练中使用减重步行训练产生了具有统计学意义的更高的行走速度和耐力，确实能显著提高步行速度和步行耐力[6]。

3 讨论

相对于常规康复训练，减重平板步行训练可以显著改善偏瘫患者的步行功能，增加步长、步行耐力及加快步速。减重平板步行训练可以在脑卒中患者恢复期就介入，使用安全带系统来支撑患者的部分体重，使患者下肢在还没有足够支撑能力之前负重并完成正确步行模式的输入，具有足够安全性的靶向性训练[11]，是密集、重复性、针对特定任务的步态训练，用于为患者提供复杂步态周期的高重复强化练习。与其他训练相比，减重步行训练的优势可能在于，在安全环境下实现更高的步行速度和更多的步态周期。因此，减重步行训练可能会有效地改善步行参数[12]。且限制不恰当运动以及反复强化正确运动模式，可抑制异常步行运动模式的出现，帮助患者步行功能的恢复。但其训练效果取决于偏瘫患者的介入时期、训练的频率、时长、以及设置的步行参数相关。