过度医疗：医疗服务管制之殇

马海波

(延安大学 政法学院，陕西 延安 716000)

“过度医疗是指医疗机构或医务人员违背相关的临床医学规范和伦理准则，不能真正为患者提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为”[1]，它是当下中国大众所关注的焦点问题之一，是引发民众就医成本上升的直接原因，是加剧医患矛盾的重要推手。要解决这个问题，必须首先找准它的根源，如此方能对症下药。对此，笔者尝试从医疗服务管制的角度出发，着重从供给侧提出解决过度医疗的政策建议，以期改善当前医患关系，助力医疗体制改革的顺利推进。

一、关于引发过度医疗的几个错误认知及反思

对于过度医疗，学界已有一些探讨，但不少论断缺乏经济学基础，对于过度医疗的分析漏洞百出，在此，作如下梳理和反思。

(一)非对称信息论。非对称信息是指交易一方拥有但不被另一方所知道的信息。在交易双方呈现非对称信息的情况下，拥有信息优势的一方就可能做出不利于信息劣势方的行动。拿医患双方来说，显然医务人员对于医疗知识、患者病情、药物性能等信息的拥有量多于患者，这使得他们有能力也有动力做出不利于患者的事情，比如对患者施以过度医疗，从而提高自己的收入。

可以说，非对称信息是市场运行的基础，原因在于市场是基于分工和专业化的。由于不同的人掌握着不同的知识，而每个人的知识在一般情况下是不容易被他人发掘的，尤其是专业化人才的专业知识更是如此。尽管知识在各个行为人的脑海里，只有他们自己才知道，但这并不影响人们借助于市场进行广泛交易。这就是说，把问题归结为非对称信息，就相当于抹杀了广泛存在的市场与人们相互合作的事实。同理，如果错把非对称信息当成过度医疗的直接原因，就会得出政府应该管制医疗服务的错误主张，从而使得过度医疗的解决更加困难。

(二)低诊疗费用论。这种观点认为，医务人员的服务价格即诊疗费过低，从而促使其实施过度医疗。根据目前诸多医院的规定，医务人员的绩效奖金发放与药品费、检查费、诊疗费等挂钩。当诊疗费低的时候，医务人员就会通过提高药品费、增加药品量以及增加检查的种类与费用来提高自身收入。据此，有人主张提高医疗服务价格即诊疗费，认为诊疗费提高了以后医务人员就获得了足额补偿，他们没有必要也不会通过过度用药和过度检查等来谋取利益，从而减缓过度医疗。

在医疗服务市场上，就医院与医务人员来说，医务人员是供给方，医院是需求方。如果诊疗费太低，将出现医务人员的短缺，医院之间对他们的争夺会导致诊疗费上升；反之，如果诊疗费太高，将出现医务人员供给过剩，他们之间的竞争将使得诊疗费下降。就医务人员与患者来说，患者是需求方，医务人员是供给方，患者间的竞争会提高诊疗费，而医务人员间的竞争又倾向于降低诊疗费。如此不断调整，最终医疗服务市场将会趋向均衡，合理的诊疗费就会形成。可是在当下中国，医院是有进入管制的，医院间不是自由竞争的，医院没有提高医疗服务的外在压力；在医院数量管制下，医务人员只能到给定的医院工作，流动性大打折扣，医务人员间缺乏竞争，所以，也形不成合理的诊疗费。可见，只要医疗服务仍然是被管制的，医院之间没有竞争，医务人员之间没有竞争，单纯的提高诊疗费未必会减少过度医疗。那种认为提高诊疗费就能减少过度医疗的观点是建立在医务人员都是知足常乐型的人的基础之上，可万一出现“人心不足蛇吞象”的情况该如何应对？

(三)监管缺位论。这种观点认为，医务人员的过度医疗普遍是因为他们具有独立的处方权，只要患者不出事就不会引发关注，医院内部或第三方机构对他们就形不成有效监管。这种监管的缺位使得我国目前医疗行业普遍存在着“大处方”现象，医务人员可依据处方权为患者大量开药品和各类检查单。基于此，有人呼吁加强监管，专门制定针对医务人员过度医疗处罚的具体细则，并认为这种举措可以减少过度医疗。

米塞斯论到经济学，说：“它是一门手段科学。手段是为达成已经选定的目的而采用的。当然，它不是一门选择目的的科学。关于目的的最后决定、评价和选择，都超出科学的范围。科学绝不告诉人应该如何行为；它只指出想达到某一既定目的，你就得如何行为”。[2]通过监管手段能不能达到它所宣称的解决过度医疗的目的？存疑！如果监管主体是医院内部的一个部门，那么它与医务人员本身就是利益共同体，医院内部的监管部门充其量只是一个摆设；如果监管部门是独立于医院的，比如由卫生行政主管部门来施以监管，那么同样它也无法达成目的，监管者也可能会被医院俘获，成为既得利益的组成部分，这样的话，监管本身就具有了自我膨胀的趋势，越监管，越需要被监管，最终吃亏的还是广大的患者。最后，监管本身也需要大量成本，比如监管机构的设立、监管人员的编制与经费、制定监管细则、实施监管行动等等，而这些成本都是由社会大众来承担，当然也包括患者。

(四)政府投入不足论。这种论点认为，我国公立医院的收入来源有三块，即政府财政投入、医疗服务收入和药品加成收入。由于物价部门坚守医疗服务的低价政策，医疗服务价格过低，再加上药品零加价政策的推行，所以必须要加大政府投入力度补偿医院。在医疗服务价格管制及药品零加价的约束下，加大政府投入相当于提高了医院及医务人员的收入，从而使医务人员减少过度医疗。

通过加大政府财政投入补贴医院与医务人员，以此来促使其减少过度医疗，这个想法不切合实际。因为没有人会嫌自己钱多，在没有竞争和医患双方信息不对称的前提下，医务人员的过度医疗未必会减少。况且，补贴的过程就是寻租和利益集团形成的过程。人们常说，“过了肉的手总会留有一层油”，在公共支出中，“政府官员具有更大的寻租空间，政府通常并没有积极性和压力为社会创造价值，却总是有不断扩大预算规模和活动范围的内在冲动”。[3]可见，通过呼吁政府加大财政投入力度来补贴医院及医务人员，只能促成负责补贴医疗的行政部门与医院成为特殊利益集团，一定会背离减轻过度医疗的初衷。

(五)医生道德沦丧论。这种观点把过度医疗归结为医务人员道德沦丧，并把医务人员道德沦丧的表现分类列举出来，比如，用简单方法就可治好的病他们却用费用高昂的精密技术、用高档药取代普通药、把保健品或营养品转手推销给患者以求利润分成，等等。由医务人员的道德沦丧造成的过度医疗，使医疗实践中出现了“小病大治”、患者费用上升、医疗资源浪费等现象，于是不少人就提议，想尽一切办法来提高医务人员的道德水平，以期减少他们的过度医疗。

不是说道德不重要，它很重要，然而对国家和社会治理来说，更为重要的是人们在什么样的约束条件下遵守道德。因为多年来，道德上的批判并未减少医务人员的过度医疗，反而助长了过度医疗的程度，因此，不能过于强调道德教化，而应该考虑通过改变医务人员所面临的约束条件，改变这种医方主动、患方被动的现状，让他们主动放弃过度医疗。而当前医务人员面临的约束条件就是医患双方之间的非对称信息与缺乏医疗服务市场竞争。要打破这一约束条件，就要求建立一个合理的医疗服务市场，放开准入限制，只要条件具备，谁都可以开诊所，可以办医院，那么在医疗服务机构和医务人员的自由竞争之下，这种由诱导需求等所谓道德沦丧行为而导致的过度医疗自然就会减少，人们渴望的妙手仁心、“医者父母心”的状况或许才会出现。

(六)患者无知论。这种观点认为，患者医疗卫生知识缺乏且迷信贵药、多检查、使用高精尖的诊疗设备，这种心理促使他们自愿要求过度医疗，即便医务人员劝导他们不要盲目时，他们也无法理解，要执意自己的选择。患者的这种盲目与迷信现代医学恰好为医务人员实施过度医疗提供了一个合理的借口，他们为了迎合这部分患者的就医心理，就使得过度医疗由患者的愿望变成了现实。

经济学中把理性定义为个人在约束条件下追求自身利益最大化的行为，个人在行动中总是理性的，这是经济推理的逻辑起点。患者在就医的过程中，之所以有被过度医疗的行为，一定是有什么约束条件促使他们那样行动。他们面临的可能的约束条件有：一是受到虚假广告的误导；二是看病根本不花自己的钱或者很少花自己的钱。比如，那些享受着公费医疗的患者或者参加了基本医疗保险的患者，为了自己的健康，在看病的过程中就滋生出了过度消费的愿望与需求。所以不要把患者的被过度医疗倾向与行为简单定格成是他们“无知”的结果，而应该深刻反思他们采取这种行为背后的约束条件，比如，医疗保健市场的非竞争性、法治缺失以及医保体系漏洞等。

二、医疗服务管制是引发过度医疗行为的主因

在医疗服务管制下，人为造成医疗资源稀缺，而物以稀为贵，加上我国又是一个人口大国，对医疗服务的需求巨大，致使我国过度医疗大行其道。

(一)医疗服务机构准入管制

政府对于医疗服务机构的准入制定了严格的标准，比如卫生行政主管部门审批、选址、工商局验点并办理营业执照、专业技术人员要求、注册资金要求等，从而形成政府事实上对医疗服务的垄断。严格的准入限制导致别的产权主体无法进入，结果就是严重的医疗供给不足。医疗服务管制之下，当一个医院通过过度医疗来谋取收益时，它不会在乎别的医院的竞争，不会受到外在竞争压力的束缚。此外，人为限制医院的规模和数量是不对的，其后果是破坏市场的声誉机制和有效性。况且，为了维持垄断地位，为了长期获利，医院会通过寻租俘获卫生行政主管部门，这样卫生行政主管部门也有动力来维护医院垄断格局，结果就是二者形成医疗利益集团。由此可见，医疗服务机构管制是过度医疗的重要推手，不仅如此，它还是过度医疗的首要推手。在医疗服务机构管制之下，医疗服务系统会内生出其他一些扭曲医疗资源配置的管制手段，诸如医疗服务价格管制、医务人员的准入管制、进口药品与国内药品价格的双轨制等，这些手段都会强化过度医疗。

(二)医疗服务价格管制

医疗服务价格即医务人员的诊疗费，使医患双方都合意的诊疗费的高低取决于医疗服务供给和需求两方面的作用。首先，医疗服务价格管制即人为压低诊疗费改变的只是名义价格，而实际价格是管不住的。医务人员的收入结构包括用药费、检查费、诊疗费等，当诊疗费被压低后，医务人员就会努力提高其余诸项费用，这种努力的途径就是实施过度检查、过度开药等过度医疗，从而维持医务人员本该得到的收入。其次，诊疗费管制也不利于医务人员提高医术。因为提高医术是需要花大量时间、大量精力的行动，而过度开药与过度检查则相对简单，久而久之，过度医疗现状不会缓解，同时也滋生出了一批庸医。再次，医疗服务价格管制内生出的对医务人员的捧杀也是过度医疗的一个推手，捧杀不仅对缓解过度医疗无济于事，反而是有害的，它除了让患者承受过度医疗而支付高的代价外，还让医务人员带有了负罪感，使他们背着“包袱”看病。

(三)医务人员的准入限制

针对医务人员的准入门槛有：医学生本科学制五年；考取医师执业资格证书；要参加医师执业资格考试还要一年的临床经验；住陪政策的出台意味着一个临床医学的毕业生在毕业到正式找到工作之前需要有一个临床轮转住陪的过程，具体时间1—5年不等；正式工作了，又有住院医师—主治医师—主任医师的职称职位晋升路径。准入门槛加剧了医务人员行医的难度，抬高了他们的成本，而这些成本在他们成为医生以后必然要得到补偿。由于诊疗费被人为压低，加上职称与职位晋升，医务人员要承担课题，发表论文，他们用于提高医术的时间必然会缩短，于是他们会选择过度用药、过度检查等短频快的手段来提高自己的收益。

(四)不合理的奖金分配制度

当下医院对医务人员制定的奖金分配制度，简单地讲，就是医院按照各科室的贡献返还奖金，各科室又按照每位医务人员的贡献发给个人奖金。“激励是引起一个人做出某种行为的某种东西，诸如惩罚或奖励的预期。由于理性人通过比较成本与利益做出决策，因此，他们会对激励做出反应。”[4]激励对人的行为起着中心作用，在当前医院这种激励机制下，每个医务人员必然会对这种奖金分配制度做出反应，他们会努力为科室创收，创收的一个重要途径就是实施过度医疗。

三、解决过度医疗的对策

既然过度医疗主要由医疗服务管制引起，那么它的解决之道就应该是打破管制，为此，必须要推进医疗服务体系的供给侧改革。改革的总体思路应该是：政府甩包袱，促竞争，打破医疗利益集团，让医院成为独立的产权主体。只有各产权主体自主自为、自由行动，才会形成医疗服务行业的自发扩展秩序，从而在根本上杜绝过度医疗。

(一)转变医疗卫生行政主管部门的职能

首先，废除各级医疗卫生行政部门的审批权力，改审批制为注册制。在基本条件具备的条件下，允许民营企业和个人自由开办医院，自主经营，自负盈亏。此时医疗服务机构就不会从事寻租活动，从而把节省下来的钱用于提高医务人员的收入，当医务人员的收入提高以后，他们通过过度医疗来为自己创收的情况自然会减少。其次，减少对医疗服务的干预。对医疗服务价格的直接管制必须要尽早废除，打破公立医院一统天下的垄断局面，引入竞争机制，鼓励民办医院进入并对其进行业务指导，以此来抑制过度医疗。再次，普及医疗卫生与健康知识。对公众普及医疗卫生知识，增强公众用药安全意识，引导公众科学就医，客观对待医疗中的每一个环节，使他们自觉减少被过度医疗的倾向与行为，打破他们对高技术、贵药品等的过度迷信，从而消除引发过度医疗的隐患。

(二)放开医疗服务机构准入

只有放开医疗服务机构准入，市场的声誉机制才能发挥作用，由此便可减少过度医疗。声誉是需要长期积累的，好的声誉本身就是一种无形资产，而声誉机制只能在产权明晰与自由竞争的环境中建立起来。这就要求放开医疗服务行业，形成医疗服务行业的自由竞争格局。假如有的医疗服务机构实施了过度医疗，一经发现，那么他们的声誉就会受损，以致来这些医院就医的患者大大减少，因为面临其他医疗服务机构的竞争，这对于他们的生存极为不利，所以他们势必会制定针对医务人员的过度医疗的管理细则来减少这种行为。

放开医疗服务管制能够避免寻租，从而间接地减少过度医疗。在医疗服务机构准入限制下，将会形成医疗服务机构垄断的格局。为了获得和维持垄断地位从而享受垄断的好处，医院等医疗服务机构就会向相关的行政主管部门行贿，让他们进一步维持现有的医疗服务管制格局，这种活动完全没有创造出任何有益的产出，这种非生产性的寻利活动被概括为“寻租”活动。租金的存在最终都是要由患者来承担的，这是由于医疗服务机构管制内生出的的医疗服务价格管制，使得医务人员的诊疗费远远低于他们本该得到的报酬，故广大的医务人员必然要通过用贵药、多用药、多检查等过度医疗手段来进行弥补。由于过度医疗使患者承受了肉体上和经济上的双重损失，所以政府应该打破医疗服务机构管制的局面，放宽医疗服务行业准入限制，营造医疗服务机构之间的竞争环境，从而助力过度医疗问题的最终解决。

(三)促进医院间与医务人员间的竞争

论到竞争，经济学大师阿尔弗雷德·马歇尔曾写到：“‘竞争’这个名词已经充满了罪恶的意味，而且还包含某种利己心和对别人的福利漠不关心的态度。”[5]其实，人们所得到的物品丰裕、服务提升、价格下降，这都是得益于竞争的结果。医疗服务与此同理，因为竞争是一个硬约束，只有在竞争之下，医院与医务人员的激励变化了，他们才会顾虑患者，减少广泛存在的过度医疗。首先，医院会约束医务人员的过度医疗。因为在自由竞争之下，某个医院出现了过度医疗行为，一旦被曝光，那么它的声誉就会受损，患者不来就医，该医院就会退出市场。其次，医务人员面临同行间的竞争，也会促使他们主动减少过度医疗。人的名，树的影。在医务人员之间的竞争下，如果谁对患者施加了过度医疗，造成不良影响，那么他的名誉就会受损，且不说同行鄙视，就连生存都成了问题，因为医院也面临竞争，出于声誉考量，哪个医院会雇佣一个声誉受损的医务人员？再次，竞争之下医务人员的医术必然会提高，这也会促使他们减少过度医疗。在医疗服务价格管制下，广大的医务人员缺乏提高自身医术的激励，诊疗费管制更使得医术不值钱。“使人免于竞争，就是使人陷入无所事事、头脑僵化的境地，就是使人不必像其他人那样积极进取、聪明智慧。”[6]而医务人员间的自由竞争就会打破这种境况，医务人员医术的提高，必然会减轻患者负担，因为他们不需要靠其他诸如过度医疗等手段就可以获得不错的收益。医院与医务人员的过度医疗减少，就意味着患者的身体与经济状况的双重改善，而这种改善，只有在放开医疗服务管制和自由竞争之下才能实现。

(四)调整相关法律与绩效分配制度

法律与制度是一种规则、一种激励机制，它们在很大程度上决定着人的行为。当一种法律与制度不合理的时候，人的行为就会被扭曲；而当一种法律与制度合理的时候，人的行为才会回归正常。

首先，调整举证责任倒置的法律。因该法律促使医生为了保护自己，使得本来凭着经验就可以做出诊断的疾病不得不让患者去做各类检查，加大过度医疗。因为他们明白，医疗事务没有人会有100%的把握把它做好，更现实的是他们担心万一误诊怎么办？一旦真出了问题，患者则可以反问：你的经验能作为依据吗？所以医务人员就会选择过度检查等行为，出了问题，他们可以辩护说，该做的检查都做了，该开的药物都开了，患者是病入膏肓，药石无效，故而他们不该承担责任。结合发生诉讼案例时患方高胜诉率的现实，这无形中也促使了医务人员的过度医疗。其次，调整医务人员的绩效分配制度。在我国，多数医院实行的是承包经营制，医务人员绩效分配与该制度紧密相连。因为医院与科室、科室与个人都签定了承包合同，在承包合同中经济指标多系硬指标，并且科室和个人的收入往往又同这些“硬指标”直接挂钩，谁创造的“经济效益”越高，谁的奖金就越多，谁的“收益”也就越大。因为医疗服务价格即诊疗费是被管制的，所以这种分配制度必然会造就医务人员的过度医疗。故可在分配方案中提高诊疗费的比重，此消彼长，从而缓解过度医疗。

(五)建立患者与社会监督机制

第一，建立患者投诉与监督机制。由于每个患者都关心自己的状况，所以由他们自己亲力亲为进行监督最为有效。医院则建立内部信息化平台，将患者的投诉通过平台公开。第二，建立社会监督机制。可以通过行业自律，对医疗行业的服务质量和价格体系进行评价，在增加透明度的基础上建立社会监督机制，定期通过媒体公示质量技术指标，诸如治愈好转率、平均住院日、人均住院费用、人均门诊费用、所开药品名称、检查项目等等，大体确定患者有没有被过度医疗。