足月胎膜早破对分娩方式及母婴结局的影响

周招莲 熊员焕

1.南昌大学研究生院医学部，江西南昌 330006；2.江西省吉水县人民医院妇产科，江西吉水 331600；3.江西省人民医院妇产科，江西南昌 330006

胎膜在临产前发生自发性破裂称为胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM），根据发生的孕龄分为足月PROM 和未足月PROM。足月单胎PROM 的发生率约为8%，PROM 发生的原因首先是源自足月妊娠晚期生理性宫缩导致胎膜薄弱，再加之母体炎症、腹压增加、药物滥用、营养不良、妊娠晚期性生活频繁等病因，或子宫颈手术后、子宫机能不全、羊水过多、胎儿异常、宫腔感染等因素，共同导致PROM[1]。临床多通过孕妇自觉液体流出症状，结合体格检查和阴道酸碱度测定、生化指标、超声检查等辅助检查共同作出诊断。PROM 对孕妇分娩方式及母婴并发症有着怎样的影响？ 临床又该从哪些方面来预防PROM 的发生呢？ 本研究通过回顾性研究的方式来分析足月PROM 与分娩方式及母婴并发症的关联性，以便为围生期保健及并发症防治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年1月在江西省人民医院妇产科住院分娩的370 例足月PROM 孕妇作为观察组，选取同期无PROM 的足月孕妇370 例作为对照组。纳入标准：①经B 超检查显示均为头先露和单胎妊娠者；②初次分娩者。排除标准：合并有高血压、心脏病、糖尿病等病症者。对照组中，年龄22～37岁，中位年龄29 岁。观察组中，年龄20～36 岁，中位年龄28.5 岁，两组孕妇的年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省人民医院医学伦理委员会讨论通过。

1.2 足月PROM 诊断标准

孕龄≥37 周，临产前突感较多流液自阴道流出，酸碱试纸检测阴道液体pH＞6.5； 不典型者可予阴道液涂片检查，显微镜下看到羊齿状结晶[2]。

1.3 足月PROM 的处理

参照2015年中华医学会PROM 的诊断与处理指南[3]：足月PROM 应先评估母胎情况，测体温、脉搏，进行血常规、C 反应蛋白（CRP）、B 超、胎心监护等辅助检查了解孕妇有无感染征象，若可疑感染则予以抗生素静脉滴注进行治疗；无可疑感染者，在破膜后12 h 常规给予抗生素预防感染治疗，排除胎盘早剥、胎儿窘迫、绒毛羊膜炎等；无剖宫产指征者，若无规律宫缩，在破膜后2～12 h 内积极引产[4]，良好的规律宫缩引产至少12～18 h 仍处在潜伏期阶段者才可考虑引产失败行剖宫产分娩；对于宫颈条件成熟孕妇行缩宫素静脉滴注引产，宫颈不成熟孕妇排除禁忌证后同时予前列腺素制剂促宫颈成熟。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组分娩方式及绒毛膜炎、产褥病率、新生儿窒息的发生率。

绒毛膜炎通过取少许胎盘及胎膜组织做病理检查来判定。产褥病率是指分娩结束24 h～10 d 内，每日口表测4 次体温，每次间隔4 h，至少有2 次体温达到或超过38℃。新生儿窒息是指新生儿娩出后无呼吸或呼吸不规则、呈间歇性、呼吸表浅，出生后无窒息，数分钟后出现呼吸抑制的情况也属于新生儿窒息范畴。新生儿窒息采用阿氏评分（包括心率、皮肤颜色、呼吸、刺激反应、肌张力），1 min 评1 次，5 min 评1 次，8～10 分为正常，4～7 分为轻度窒息，0～3 分为重度窒息[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布者采用中位数表示，两组间比较采用t 检验、非参数检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式的比较

对照组中自然分娩264 例，剖宫产106 例，剖宫产率为28.6%；观察组中自然分娩194 例，剖宫产176 例，剖宫产率为47.6%。观察组的剖宫产率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组绒毛膜炎、产褥病、新生儿窒息发生率的比较

观察组绒毛膜炎、产褥病、新生儿窒息发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组绒毛膜炎、产褥病、新生儿窒息发生率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 PROM 的病因和发病机理

PROM 的原因目前还尚未完全明确，经过近年来的研究和探索，学者们已从单纯的机械力学原因转变为对胎膜本身结构的变化和感染因素进行研究，还进一步探讨了相关酶和细胞因子的影响[6-7]。Mclaren 等[8]早在2000年对比了足月孕妇产前宫颈上的胎膜与其他部位胎膜的厚度，发现结缔组织层厚度增加，蜕膜层和滋养细胞层明显变薄。妊娠晚期的胎膜结构组成主要是内层的羊膜和外层的绒毛膜及已萎缩的包蜕膜壁蜕膜，羊膜细胞外基质中主要成分是Ⅱ型胶质，能使羊膜保持一定的弹性和张力；而绒毛膜随着孕龄的增长，Ⅱ型胶质是减少的，导致绒毛膜弹性和张力下降，这可能是导致PROM 的一方面原因[9]。同时加之母体自身的因素，随着胎儿体重增加及羊水量的增多，妊娠晚期子宫收缩活动日益频繁，子宫内压升高，胎膜因受压过多而破裂。感染是目前认为导致PROM的比较主要的一大原因，尤其是细菌性感染，B 族链球菌是研究的重点，奈瑟氏双球菌和细菌性阴道病也是高危因素[10]。细菌可以产生各种酶类，这些酶可以降解胎膜的基质和胶质而导致胎膜破裂。有数据显示在早产PROM 中，70%有绒毛膜羊膜炎证据，40%有临床症状，羊水细菌培养阳性者占30%；有研究数据证明前次妊娠PROM 及早产孕妇，此次若未用抗生素预防治疗则有19%～49%有再次发生PROM 风险[11-12]。

3.2 PROM 引起的母婴并发症

PROM 给孕产妇自身带来的并发症主要有感染、难产和羊水栓塞。宫内感染的菌群主要来自阴道和宫颈的细菌，包括革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌，甚则产气荚膜杆菌等，多为嗜氧和厌氧菌的混合型感染。感染和PROM 是相互影响的两个因素，阴道内的细菌上行侵犯羊膜可导致PROM，胎膜破裂后细菌更容易进入宫腔，使感染加重，在宫缩间隙由于负压的作用会使感染更快地扩散。已有多项研究证实破膜时间越长，感染可能性越大，炎症越严重[13-14]。有研究中采用经腹羊水穿刺，进行革兰氏染色和细菌培养后发现破膜24 h 以上阳性者达74%，胎盘炎症和羊膜炎最常见，占3%～33%[15]。PROM 导致难产的原因是多方面的[16-17]，首先临产过程中，前羊水呈楔形，具有开启宫颈的作用，若胎膜破裂会导致宫颈扩张减慢；其次PROM 带来感染，宫内感染可引起宫缩乏力、产程延长等，不能诱发规律宫缩，且感染的高毒素致病菌可导致宫颈对缩宫素反应差，不易扩张；再者羊水减少或流尽会使宫壁紧贴胎体，会阻碍胎头正常的扭转或导致不协调的宫缩。以上因素综合作用，导致产程延长或不顺，自然分娩困难，从而增加剖宫产几率。本研究结果也证明PROM 孕妇的剖宫产率高于未破者，差异有统计学意义（P＜0.05）。感染导致的产程延长、宫缩乏力或胎盘胎盘滞留粘连等也增加了产后出血的概率。胎膜破裂后，羊膜腔与宫腔部分相通，宫缩时宫内压升高，可使羊水经子宫血窦进入母亲血液，甚则肺循环，形成羊水栓塞，直接威胁母婴生命。PROM给胎儿带来的并发症主要有早产、胎儿宫内窒息或新生儿窒息，围产儿感染，脐带脱垂、羊水过少四联症等，早产和羊水过少四联症主要出现在未足月PROM产妇。新生儿败血症主要与母体绒毛膜羊膜炎和孕龄小有关。胎膜破裂后羊水流失，使宫内失去缓冲作用，宫缩时宫壁紧紧裹住胎儿身体，脐带受压会影响胎儿循环，从而造成胎儿宫内缺氧而发生胎儿宫内窘迫，这也是导致临床剖宫产终止妊娠的一大原因，如若PROM 合并感染，母体高热，胎儿处在高温环境中也可以导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。脐带受羊水冲击可滑脱至阴道外造成脐带脱垂，可直接导致胎儿短时间内死亡。因此，有效避免或减少PROM 的发生能减少临床母婴并发症和孕产妇死亡率。预防PROM 的发生，围生期保健应首先从防治阴道炎开始，孕期常规阴道炎、盆腔炎检查，如有异常彻底治疗后再考虑怀孕；如若孕期发现炎症尽早用药，尽早治疗，防止炎症的上行感染和扩散。孕中晚期均衡营养，适当运动，增强体质。妊娠晚期胎膜变薄、脆性增加，尽量减少性生活，以免因活动剧烈导致胎膜破裂。孕妇整个孕期的保健和自我管理，加之按时产检是保证围生期平稳渡过的关键。

综上所述，与未发生足月PROM 的孕妇比较，足月PROM 孕妇的剖宫产率升高，母婴并发症发生率也增加，提示围生期保健应从防治阴道炎、减少药物滥用、均衡营养、减少妊娠晚期性生活等方面加强管理，同时对于足月PROM 孕妇应及时终止妊娠并加强预防感染治疗以减少母婴并发症。