产后盆底结构改变及康复治疗效果的超声量化评估

陈惠英 许红雁 钟永红 黄笑英 何剑芬 周新卫

1.汕头大学附属粤北人民医院妇产科，广东韶关 512000；2.汕头大学附属粤北人民医院妇产科超声科，广东韶关 512000

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction disease，PFD）是女性盆底支持结构的缺陷、损伤与功能障碍导致的一系列盆底结构与功能异常，其中以盆腔器官脱垂、尿失禁发病率居高。妊娠与分娩可引起盆底肌肉、筋膜组织逐渐伸展、变薄，弹性下降，导致功能缺陷[1]。如妊娠、分娩产生的超负荷未及时修复，盆底的结构、功能将进入失代偿状态，造成不可逆损伤，表现为不同程度的PFD 症状[2]。自然分娩可导致盆底肌肉、筋膜等支持结构及相关神经的直接损伤，自然分娩次数增多，PFD 发生风险率亦相应增加，妊娠及自然分娩是PFD 发病的公认危险因素[3]。近年来，经会阴超声由于其操作简便、客观、实时、对盆底软组织高分辨率等优点在国内外逐渐成为PFD诊断、评价疗效的重要手段。本研究通过经会阴超声观察未生育女性及自然分娩的初产妇，探讨妊娠及自然分娩引起的盆底脏器的改变，以及自然分娩者盆底肌训练效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年12月在我院就诊的自然分娩后6～8 周的60 例初产妇作为实验组，并将实验组随机分为康复治疗组（30 例）和常规治疗组（30 例）；同期选取30 例无症状的未生育女性作为对照组。对照组中，年龄19～38 岁，平均（27.33±4.33）岁；平均体重指数（BMI）（20.97±2.33）kg/m2。实验组中，年龄19～37 岁，平均（28.20±4.08）岁；平均BMI（21.46±2.60）kg/m2。常规治疗组：年龄20～37 岁，平均（28.90±4.50）岁；平均BMI（21.02±2.34）kg/m2；康复治疗组：年龄19～35 岁，平均（27.50±3.54）岁；平均BMI（21.93±2.77）kg/m2。各组的年龄、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有受检者均知情同意。

所有受检者纳入标准： ①能完成有效的Valsalva动作；②否认既往慢性咳嗽史、慢性便秘史及盆腔手术史； ③经检查无盆腔脏器脱垂及尿失禁，无＜3 cm的盆腔包块。

实验组纳入标准：①足月分娩单胎（新生儿体重2.5～4.0 kg）初产妇；②第一产程12 h 以内，第二产程2 h 以内；③产后恶露干净、伤口愈合好。排除标准：产时Ⅱ度以上会阴撕裂伤。

1.2 仪器设备

Voluson E8 版彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司），配备RAB2-5-D 曲阵（凸状）探头；PHENIX 神经肌肉刺激仪（广州杉山公司）、肌电治疗头（广州杉山公司）。

1.3 方法

1.3.1 超声检查 ①经会阴超声检查：检查前排空大小便，残余尿＜50 ml，取膀胱截石位。探头外涂耦合剂，覆盖一次性隔离套，再涂耦合剂。探头轻放置在耻骨联合下缘大小阴唇表面。选取矢状切面图像由前往后分别显示耻骨联合、尿道及直肠肛管连接部作为标准平面，以通过耻骨联合后下缘的水平线为参考线。②静息期（rest）测量以下数据：膀胱颈位置（bladder neck position，BN），是指膀胱颈与耻骨联合后下缘的垂直距离；宫颈位置（cervix position，CX），是指宫颈与耻骨联合后下缘的垂直距离； 直肠壶腹位置（rectal ampulla position，RA），是指直肠壶腹与耻骨联合后下缘的垂直距离； 对肛提肌进行轴平面断层超声成像，测量肛提肌裂孔平面肌性部分的长度 （length of the muscular part of the ani levator muscle plane，LAL）；静息期测量的以上参数采用R-BN、R-CX、R-RA、RLAL 表示。③张力期（受检者做最大Valsalva 动作时）再次测量以上数据： 采用V-BN、V-CX、V-RA、VLAL 表示。记录膀胱颈、宫颈、直肠壶腹由静息期至张力期位置的差值，表示如下：膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）、宫颈移动度（cervix descent，CXD）、直肠壶腹移动度（rectal ampulla descent，RAD），计算肛提肌应变率（levator ani strain，LAS）=（张力期裂孔平面肌性部分的长度-静息期裂孔平面肌性部分的长度）/静息期裂孔平面肌性部分的长度。

1.3.2 盆底肌肉训练治疗（产后6～14 周） 康复治疗组接受一疗程的盆底肌肉训练治疗，采用自主肌肉锻炼、生物周反馈及电刺激结合，具体如下。①培训掌握标准的Kegel 运动，确保产妇掌握正确的肌肉锻炼方法，避免臀大肌及腹肌的收缩。嘱产妇做收紧肛门及阴道的动作，每次收紧5～10 s，间隔5～10 s 重复上述动作，每次完成30 个，3 次/d。平卧位、坐位、站位均可以完成以上动作，确保每日完成率。②使用PHENIX神经肌肉刺激仪，频率为8～32 Hz、脉宽为320～740 μs的电刺激和生物反馈，训练产妇学会Ⅰ类肌纤维收缩以及区分会阴与腹部的收缩。③使用PHENIX 神经肌肉刺激仪，频率为20～80 Hz、脉宽为20～320 μs 的电刺激和生物反馈，让产妇学习Ⅱ类肌纤维收缩，锻炼Ⅱ类肌纤维肌力。④给予Ⅰ类及Ⅱ肌纤维生物反馈训练模块，让产妇跟着模块训练，加强其Ⅰ类及Ⅱ肌纤维肌力。生物反馈+电刺激每次治疗20～30 min，每周2 次，10 次为1 个疗程。常规治疗组接受常规产后宣教、自然恢复，包括保持会阴皮肤部位的干燥清洁，避免便秘及感染发生，常规告知练习Kegel 运动促进盆底肌肉恢复（方法同上）。

1.4 观察指标

经会阴超声分别于静息期、张力期测量对照组及实验组产后6 周的超声参数：BN、CX、RA、LAL，计算BND、CXD、RAD、LAS。产后14 周对康复治疗组及常规治疗组再次进行超声检查，测量上述指标参数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与实验组产后6 周超声参数的比较

实验组的BND、CXD、LAS 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组与实验组的RAD 比较，差异无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

表1 对照组与实验组产后6 周超声参数的比较（±s）

表1 对照组与实验组产后6 周超声参数的比较（±s）

组别 BND（mm） CXD（mm） RAD（mm） LAS（%）对照组（n=30）实验组（n=60）t 值P 值15.97±3.31 27.33±4.49 12.28 0.00 10.33±4.54 25.45±6.42 11.52 0.00 12.90±3.78 13.70±4.16 0.88 0.38 17.57±5.21 22.73±5.97 4.03 0.00

2.2 康复治疗组与常规治疗组产后14 周超声参数的比较

康复治疗组的BND、CXD、LAS 均低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；康复治疗组与常规治疗组的RAD 比较，差异无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

表2 康复治疗组与常规治疗组产后14 周超声参数的比较（±s）

表2 康复治疗组与常规治疗组产后14 周超声参数的比较（±s）

组别 BND（mm） CXD（mm） RAD（mm） LAS（%）常规治疗组（n=30）康复治疗组（n=30）t 值P 值25.17±5.41 21.67±5.20 2.56 0.01 16.03±3.58 9.37±2.82 8.00 0.00 11.10±3.54 10.73±3.32 0.41 0.68 24.79±5.24 21.70±4.46 2.60 0.01

3 讨论

PFD 与妊娠、分娩密切相关，产后盆底结构发生重塑，使盆底肌肉筋膜伸展、变薄、损伤断裂等，产后盆底结构的明显改变是导致PFD 的高危因素，应及早进行产后康复治疗。“整体理论”认为盆底是一个复杂而相互联系的整体，是一个由肌肉及韧带将膀胱尿道、阴道子宫和直肠肛门联系在一起，盆底任何一组器官的功能障碍均不是孤立的，患者单一的症状往往由多个部位或器官的功能障碍引起[4]。与未生育女性比较，本研究中产后女性的前腔室及中腔室脏器位置改变明显：BN、CX 较未生育女性明显下移，BND 和CXD 增加，LAS 也明显增加，而后腔室结构并无显著下移。考虑是由于妊娠和分娩导致了盆底肌肉、筋膜等结构薄弱、缺损，因而腹压增加时，盆腔脏器位置异常下移、严重者发生盆腔脏器脱垂，这一影响主要体现在前、中腔室的脏器位置，严重者可能出现膀胱尿道过度活动，发生压力性尿失禁，中腔室的过度位移导致阴道前壁及子宫脱垂[3，5-6]。有研究[3]发现初产妇自然分娩后，多伴随肛提肌撕裂，盆腔脏器活动度增加，因此产后经会阴超声检查可为产后PFD 的预测提供参考。本研究结果显示，康复治疗组的BND、CXD、LAS均低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），即康复治疗组的前、中腔室脏器位移显著低于常规治疗组，提示产后若能及时进行修复及康复治疗，盆底结构、功能可获得较好的恢复[7]。

本研究中，产后女性的BND 高于未生育女性，肖汀等[8]研究发现，尿道的正常关闭依赖于尿道和膀胱颈的功能，盆底组织的松弛、损伤，膀胱颈、尿道下移，超声下表现为BND 增加。Cassadó 等[9]研究发现，压力性尿失禁女性的BND 较正常女性显著增加。有研究提出部分未生育女性存在0～Ⅰ度的盆腔脏器膨出，妊娠、产后出现的盆腔器官移动度改变与妊娠期激素变化、分娩相关，未生育女性的膀胱、尿道移动度主要由遗传决定，分娩是最重要的影响因子，妊娠合并高尿道移动度可预示产后尿失禁的发生[10-11]。本研究结果提示，实验组的LAS 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Oversand 等[12]认为以肛提肌为主的盆底肌对脱垂及压力性尿失禁等PFD 的发生有重要意义，肛提肌提供尿道的静息张力和辅助支持有助于辅助控尿，肛提肌损伤、裂孔面积增大与脱垂的发生与相关。因此，对于产后女性进行经会阴超声的盆底结构评估有较大的临床价值。

20世纪50年代开始就已认识到通过盆底锻炼加强肛提肌的作用从而提高女性的控尿能力[13]。Nandikanti 等[14]将裂孔面积＞30 cm2作为评估脱垂发生的参考值，如裂孔面积＜25 cm2通常与显著的脱垂无相关性。有研究认为肛提肌裂孔面积的大小与脱垂、压力性尿失禁发生关系密切[15]，由于种族、区域、BMI 的差异，目前没有对于肛提肌裂孔正常大小的参考值[16]。对于肛提肌裂孔面积用于评估盆底功能有较多争议，LAS 体现了其弹性的强弱，可较客观评估盆底肌的功能对于盆腔脏器的支持作用。本研究中产后女性的的LAS 较未生育女性显著增加，考虑与妊娠及分娩导致的肛提肌面积、弹性纤维破坏相关，对于预测PFD 的发生以及评估康复治疗效果有重要意义。目前康复治疗效果大多通过问卷、肌力测评及妇检等评估，尚未形成相对严谨、规范的标准。因而对产后女性进行常规的经会阴超声评估可尽早预测产后PFD、尽早行盆底康复治疗，同时经会阴超声可有效评估治疗效果，从而改善疾病预后。

综上所述，对产后女性进行经会阴超声检查可以早期评估盆底结构和功能、筛查盆底功能及结构异常。对产后女性实施盆底肌肉训练治疗，进行盆底支持结构的训练、加强肌力及功能恢复，对促进产后盆底功能恢复效果显著。建议对产后女性进行常规的经会阴超声评估、进行超声指导下的盆底康复治疗。