1 例伴肝功异常的胰腺癌患者癌症疼痛的药学监护

赵美，徐攀，黄琳，封宇飞

北京大学人民医院药剂科，北京 100044

疼痛是中晚期肿瘤患者最常见的症状，也是影响患者生活质量和生存期限的主要原因［1］。老年肿瘤患者合并症多，肝肾功能减退，因此控制疼痛是该类患者姑息治疗的重要组成部分［2］。临床药师就一例伴肝功异常的老年胰腺癌患者进行癌痛治疗实施全程药学监护，分析其用药，并提供用药教育，以期为临床药师参与癌症疼痛治疗提供参考。

1 病例摘要

患者，男，69 岁。以“上腹及腰背部疼痛3 月，加重1 月”入院。患者于3 月前无明显诱因出现上腹部不适，当地医院行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，抑酸治疗后症状无明显改善。1 月前上腹部疼痛加重，合并腰背部疼痛，当地医院行腹部B 超提示胰体尾部低回声包快，上腹部强化CT 提示胰体部占位性病变，诊断为“胰腺癌”。既往史：高血压病20 年，血压最高170/100 mm Hg，未规律使用降压药物。慢性浅表性胃炎3 月，曾行抑酸治疗，已停药。入院后实验室检查：肝功提示丙氨酸氨基转移酶70 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶102 U/L，总胆红素21.5 μmol/L，直接胆红素4.2 μmol/L，腹部B超提示胰体尾部占位性病变，考虑恶性，上腹腹膜后多发肿大淋巴结。患者入院后未行抗肿瘤治疗，主要针对疼痛进行对症处理。

临床药师对患者疼痛情况进行评估：上腹及腰背部持续性胀痛，间断有烧灼样痛，活动时加重，屈膝位时减轻，疼痛最剧烈时数字评分法（NRS）9 分，最轻时NRS 2 分，爆发痛2～3 次/d。给予盐酸羟考酮缓释片10 mg，q12 h，po，氟比洛芬酯注射液100 mg，qd，ivgtt，24 h 后NRS 5 分，爆发痛1 次，患者自诉恶心呕吐，夜间睡眠不佳，临床药师建议医师修改治疗方案如下：盐酸羟考酮缓释片10 mg，8 am，20 mg，8 pm，氟比洛芬酯注射液100 mg，qd，ivgtt，加巴喷丁胶囊0.1 g，qn，po.必要时给予质子泵抑制剂及降酶保肝药物等。医师采纳建议，加用奥美拉唑钠40 mg，qd，po.和异甘草酸镁注射液200 mg，qd，ivgtt。24 h 后NRS 评分3 分，患者自诉腹胀、便秘，药师建议给予麻仁润肠丸12 g，bid，po，并立即甘油灌肠。5 d 后肝功检查提示丙氨酸氨基转移酶22 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶17 U/L，总胆红素12.1 μmol/L，直接胆红素2.2 μmol/L，血压163/101 mm Hg，药师建议停用氟比洛芬酯和异甘草酸镁注射液，给予硝苯地平控释片30 mg，po，血压波动在120～130/80～87 mm Hg，NRS 评分2～3 分，好转出院。

2 分析与讨论

临床药师根据癌痛治疗原则，结合疼痛评估情况，及老年患者伴肝功异常、既往有高血压、慢性浅表性胃炎等病史，从疼痛药物的选择、剂量调整、不良反应处理等方面提出建议，保证患者癌痛治疗的安全性和有效性。

2.1 初始镇痛方案评估临床药师首先对该患者的疼痛情况进行评估：上腹及腰背部持续性胀痛，间断有烧灼样痛，活动时加重，屈膝位时减轻，疼痛最剧烈时NRS 评分9 分，爆发痛2～3 次/天。根据病史分析，胀痛是由于肿瘤压迫刺激伤害性感受器引起的慢性疼痛，烧灼样痛可能与肿瘤压迫、浸润腹腔感觉神经丛产生神经病理性疼痛相关。B 超及CT 提示胰尾部囊肿，不排除局部炎症反应导致疼痛。

根据NCCN 成人癌痛指南（2018 年版），患者既往未使用过镇痛药物，为阿片类药物未耐受人群，NRS 9 分，为重度疼痛，应选择强阿片类药物治疗，同时可加用辅助镇痛药如非甾体类抗炎药等［3］。医师首选盐酸羟考酮缓释片，其为半合成的阿片受体激动剂，具有双相吸收、双相释放、起效迅速、口服生物利用度高、无封顶效应等特点，为常用的癌痛治疗药物［4］。非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素合成，减少炎症因子释放等发挥镇痛作用［5］。氟比洛芬酯以脂微球作为载体，对炎症部位具有靶向作用［6］，且单用阿片类药物对炎症疼痛往往控制效果不佳，氟比洛芬酯与羟考酮合用可减少羟考酮用量，降低不良反应［7］，故该患者采用阿片类药物联合非甾体类抗炎药，止痛药物方案合理。

2.2 镇痛方案调整及辅助镇痛药物的使用根据我国《癌症疼痛诊疗规范》（2011 年版）使用控缓释阿片类制剂24 h 后评估疗效，NRS 评分为5 分，背景剂量增加前24 h 总剂量25%～50%，盐酸羟考酮缓释片由20 mg/d 调整为30 mg/d。患者夜间疼痛控制不佳，应增加夜间剂量。

患者间断有烧灼样疼痛，临床药师分析可能合并有神经病理性疼痛，且患者情绪焦虑，夜间睡眠不佳，临床药师建议使用辅助镇痛药。加巴喷丁以原形经肾脏排泄，对肝功影响较小，从小剂量0.1 g起始治疗，24 h 后患者NRS 评分为3 分，未出现爆发痛，睡眠改善。

2.3 不良反应处理及预防生理因素方面，老年患者使用氟比洛芬酯会增加胃肠道不良反应风险；从病理因素考虑，患者有慢性胃炎、高血压及肝功异常（无肝炎病史，可能与肿瘤肝转移有关）病史，为非甾体类抗炎药使用的高危因素，长期连续使用氟比洛芬酯有导致胃溃疡、加重肝功损伤的可能［8］；从药物因素考虑，阿片类药物常见的不良反应为恶心呕吐等胃肠道反应［9］。用药后患者出现恶心呕吐，因此临床药师建议疼痛控制后尽快停用氟比洛芬酯，用药过程中观察患者是否有胃部不适等症状，必要时给予质子泵抑制剂奥美拉唑预防胃肠道损伤［10］。

便秘通常伴随阿片类药物使用的全过程，其主要机制为抑制胃肠道平滑肌蠕动，降低肠肌丛兴奋性，使肠道蠕动减慢［11］。老年患者消化系统功能减退，胃排空延迟，加上该患者长期卧床，运动减少，更易发生便秘。因此在使用阿片类药物时应注意采取预防措施。患者服用羟考酮缓释片2 d 后出现便秘、腹胀，排除肠梗阻等原因后，临床药师建议加用麻仁润肠丸，并建议给予甘油灌肠剂立即缓解腹胀。此外，临床药师对患者及其家属进行了便秘的用药指导及饮食教育，建议患者饮食上增加植物纤维，适当下床活动，定时排便等。

绝大多数非甾体类抗炎药均能不同程度地损害肝脏，导致转氨酶升高、甚至肝细胞死亡、肝衰竭等，可能与其诱导氧化应激、线粒体通透性转换有关。该类药物还通过抑制前列腺素合成，导致血压升高［12,13］。该患者既往有高血压病史，入院后转氨酶升高，因此临床药师建议医师加用降酶保肝药物如双环醇等。医师选择使用异甘草酸镁，药师认为该药可以升高血压、其使用值得商榷，应监测患者血压变化，用药5 d 后患者肝功恢复，但收缩压由120～130/80～94 mm Hg 升高至163/101 mm Hg，不排除氟比洛芬酯及异甘草酸镁的升压作用。因此临床药师建议停用两类药物，给予硝苯地平缓释片降低血压，并建议患者心内科就诊，规范治疗高血压。

2.4 提高患者依从性入院时患者家属对阿片类药物存在恐惧心理，担心成瘾，拒绝使用羟考酮，要求更换为去痛片等药物。临床药师为患者家属讲解了癌痛治疗中阿片类药物成瘾性极低的相关报道，并阐明阿片类药物是中重度癌痛治疗的主要药物，只要坚持定期复查与疼痛评估，可以放心使用该类药物。通过规范化的疼痛评估、合理用药，患者及其家属增强了治疗的信心。因此，临床药师加强对患者的用药教育和指导，对治疗方案的实施和疗效的改进也具有重要的作用。

2.5 其它药学监护及用药教育除密切观察疼痛控制情况及不良反应之外，临床药师应对患者用药方法、肝肾功能及联合用药等情况进行监护。告知患者羟考酮缓释片每12 h 服用1 次，不得掰开或研碎。当疼痛加重或不易控制时不得擅自增加给药次数。加巴喷丁可能会导致嗜睡、疲劳、眩晕，应于睡前服用。如需增加剂量，应缓慢增加，且不宜立即停药。院外服用铝剂等抗酸剂时，应与加巴喷丁间隔2 h 以上。

3 总结

患者对疼痛的耐受程度存在个体化差异。在癌痛治疗中，临床药师应根据癌痛治疗原则，结合疼痛及不良反应耐受性等个体化情况，从疼痛评估、治疗药物选择、剂量调整、不良反应的预防及处理等方面提出合理建议，并为患者提供全面的药学监护，正确指导用药，提高患者依从性，保证用药安全及后续治疗的顺利完成。