埋藏式心脏起搏器植入术的临床护理新进展

张文芳

天津市第三中心医院·天津市人工细胞重点实验室·天津市肝胆疾病研究所·卫生部人工细胞工程技术研究中心 （天津 300170）

随着医学技术的日益成熟，埋藏式心脏起搏器成为了心脏起搏障碍或传导系统障碍疾病患者的主要方法。截至2016年，我国埋藏式心脏起搏器植入量高达20台/百万人，并以15%的速度逐年增长。埋藏式心脏起搏器的临床护理同术后恢复及生命质量之间关系密切，为了能够积极配合新业务、新技术的发展，本研究将近年来护理同行在这一方面的护理研究及经验进行综述。

1 术前护理

1.1 心理护理

对于广大患者而言，择期手术是一种严重的应激源。术前，患者常感到十分焦虑。凌晓莉等[1]术前1 d 对60例埋藏式心脏起搏器植入术患者进行调查发现，患者均存在严重的焦虑情绪，害怕术中发生意外，也担忧手术会影响术后日常生活；另外，手术费用也是诱发患者术前焦虑的重要因素；其中，女性、＜60岁、起搏器知识匮乏、自费患者术前焦虑更严重。冯金城[2]提出，针对埋藏式心脏起搏器植入术患者，可采取实物模型、心理交流、讲解知识、视觉感知等方法进行术前心理干预，以有效缓解其焦虑、紧张等不良情绪。张娟娟等[3]提出，术前护理人员应耐心地向患者讲解手术一般情况（手术室环境、术前准备必要性、手术室注意事项、麻醉方法、手术流程及所使用的仪器），并着重讲解手术的安全性，告知患者不必过于担忧，强化其治疗信心。

1.2 术前准备

术前，护理人员应协助患者完成各项检查，有效预防上呼吸道感染。高云楷[4]提出，术前3 d 停止服用抗凝、活血类药物，以预防囊袋血肿的出现；术前1 d 除常规进行备皮及抗生素试验外，护理人员还应用心指导患者练习咳嗽、深吸气、屏气、翻身等。孙红运等[5]认为，术前还应加强晚间护理，确保患者拥有良好的睡眠；此外，术前准备还包括备齐各种急救药品，校对除颤仪的性能及生理记录仪的准确性，备好术后监护仪及急救设备，手术前要求心导管室提前进行消毒。

1.3 健康教育

杨瑞琴[6]认为，现代护理学已日益成熟，整体护理运用广泛，在埋藏式心脏起搏器植入术中，不仅要重视疾病的基础性护理，还应加强术前健康教育，这是确保手术成功、降低并发症的关键所在。护理人员应告知患者该手术具有切口小、创伤小、预后好等优势，术后患者能够同健康人一样生活，但是必须预防磁场的影响；同时，护理人员还应告知患者术后行24～48 h 心电监护的目的在于及时发现是否存在电极脱位、心律失常等情况，术后切口沙袋加压的目的在于避免切口出血。

2 术中护理

2.1 台下配合

护理人员应细致核对患者姓名、床号及住院号，帮助患者取仰卧位，正确佩戴一次性无菌帽，并连通心电监护仪；重点检查静脉通路是否保持通畅状态；准备工作完成后，帮助手术医师穿戴手术衣、无菌手套。

2.2 台上配合

护理人员严格遵循无菌操作原则，打开无菌敷料包，准备好无菌手术台，按照手术流程摆放好所需物品，将1 000 ml 0.9%氯化钠注射液置入容器内，用来冲洗导管。

2.3 术中观察

术中，护理人员细致观察患者血压、脉搏、呼吸、面色、心电图变化情况，留意患者是否存在心前区疼痛、头晕头痛、心悸胸闷等症状。冒晶和朱月兰[7]指出，当起搏器电极达到心室及电极固定时，应重点查看是否出现恶性心律失常的情况（室性早搏、室性心动过速、心室颤动），一旦发现，迅速通知医师，并配合处理。

2.4 起搏器调试

置入电极后，护理人员应对起搏阈值、阻抗、P/R 波振幅有关参数进行及时、科学合理的调节与测试，当结果符合标准后告知医师，确保起搏电极处于最佳固定状态。

3 术后护理

3.1 卧床时间与体位

为有效避免术后电极移位，应嘱咐患者术后卧床休息，术后1 d 绝对卧床平卧休息，3 d 后才可下床运动。但有关研究指出，缩短卧床时间并不会增加电极移位发生风险，更有助于切口尽快愈合，避免术后感染、栓塞等并发症的出现。Miracapillo 等[8]研究发现，卧床3 h与卧床24 h患者的电极脱位、出血等并发症发生率无差异。患者术后回到病房后，在护理人员协助下改变体位，自然放松术侧肩关节及上肢，并在护理人员协助下取半卧位，未感到不适感则可进行床边运动。刘卉[9]认为，患者术后平卧6 h 后取左侧半卧位，使用腹带将肩、肘关节固定12 h 后便可下床运动。

3.2 切口护理

埋藏式心脏起搏器植入术是一种植入性手术，相比于其他手术，感染风险更大。为了预防术后切口感染，术前，护理人员应认真备皮，术中严格遵照无菌操作原则，术后遵照医嘱按时换药，必要情况下患者可服用适量的抗生素；为了避免术后囊袋出血，一般情况下需使用沙袋压迫囊袋切口7 h。梁国丽[10]指出，沙袋由于包装影响，四周会向上翘，无法同皮肤进行亲密接触，受力面积小，压迫止血效果差强人意，严重时还会诱发局部缺血，且采取间接压迫方法，皮肤坏死风险更高。宋剑平等[11]研究指出，术后采用沙袋进行压迫，并不能完全预防囊袋出血症状，若压迫不当还会影响血液循环，进而诱发皮肤坏死；另外，在术中损伤较少、有效止血、凝血功能正常的情况下，术后无须使用沙袋压迫。朱婷婷等[12]指出，术后使用沙袋压迫6 h 可有效避免手术时由于暴露空气而收缩的微血管再开放，抑制渗血，建议术后使用。

3.3 观察与监测

术后，应给予患者心电监护48～72 h。Czunko 等[13]指出，术后护理人员应把起搏心电图同术前心电图P 波、QRS 波形态、时限进行对比，以分析电极位置、起搏信号、起搏功能是否处于正常状态，是否存在起搏器脱落的情况，起搏频率是否处于规定范围内，一旦发现异常状况，需立即告知医师，并积极配合处理；同时，护理人员应动态监测患者各项生命体征，体温过高时应查看是否存在切口感染的情况，血压较低或脉压减小时应查看是否存在心包堵塞的情况，血压骤然升高时应警惕是否出现皮下血肿的情况；另外，应严密监测患者脉搏，重点查看起搏器各项参数是否符合标准。

3.4 生活护理

3.4.1 活动指导

术后，护理人员应告知患者，术后1d 术侧上肢可进行前后轻微运动，3 d 后进行轻微提肩、肩肘关节屈伸及内旋运动，循序渐进。Bavnbek 等[14]认为，对于起搏器植入术后患者的活动指导应根据患者实际情况而非传统习惯，早期鼓励患者进行全肩关节运动是安全的。术后30 d，患者可恢复性生活，但不得参加步行、骑自行车等剧烈运动。

3.4.2 日常生活指导

护理人员应告知患者术后30 d 不得进行幅度较大的转体运动，不得强烈咳嗽，也不得进行上臂上举动作；同时，嘱咐患者不得靠近强磁场，适时自我监测脉搏。宋芹[15]指出，接受埋藏式心脏起搏器植入术的患者，最好随身携带起搏器记录卡、硝酸甘油，一旦发现心率骤然增长或放缓，应迅速服药或就医治疗；此外，嘱咐患者定期复诊，术后6个月内取仰卧位睡觉，适当锻炼，预防便秘。王洪芳[16]认为，术后加强随访可提高患者心理安全性，护理人员应将术后注意事项如实告知，并有意识地诱导患者讲出内心担忧，并给予积极、准确的解答。

4 小结

对于埋藏式心脏起搏器植入术患者，围手术期护理干预尤为重要，针对性强且有效的护理措施可有效预防并发症的出现，促使患者早日康复。目前，临床上针对患者术后卧床体位、卧床时间及沙袋压迫方式等方面依然存在争议，且每一位患者的个体情况存在差异性，所以在埋藏式心脏起搏器植入术期间，护理人员应在严格遵照医嘱的前提下适当变通，积极预防并发症的出现，提升患者的生命质量。