探究C-DRG病案首页管理和质量控制

陈雪英

广东省东莞市康复医院 523000

C-DRG规范依照临床类似性与医疗资源耗损类似性进行DRG，在现实应用过程中以住院患者的主要诊断与治疗操作为支撑，并根据患者的年龄、住院时间、他类诊断与医疗资源应用情况进行分组[1]。C-DRG是医院病案管理中的重要内容之一，医院病案首页质量管理控制是影响C-DRG实施效果的关键因素之一，各大医院应结合C-DRG对目前病案首页管理情况，进行全面分析与合理创新，进而推动医疗活动持续、健康、有效运行过程。

1 C-DRG与医院病案首页之间的关系

C-DRG能实现对临床疾病的统一诊断，并科学划分其所属类别，而以上目标的实现对病案首页内诊断、手术类型与操作流程、疾病并发症发生率高低、患者的人口学资料、住址的地域因素影响等进行整体分析，以此为凭据科学设定定额的支付要求。C-DRG实施的宗旨在于降低各项医疗活动运行过程中资金投入量，实现对医疗资源的科学配置，提升其有效利用率，优化医疗单位的服务水平，美化社会形象，进而为患者提供更优质的服务，切身地获得实惠[2]。故而，为保证C-DRG的实施效果，则一定要保证疾病临床诊断结果的精确度并有序编码，这主要是因为若疾病分组有别，则支付结果也不尽相同。这主要是因为当疾病分组不同时，其支护结果也存在差异性。从某种程度上分析，病案首页管理效果影响C-DRG统计信息的准确性，故而一定要加强病案首页填写质量的管理与控制。

2 目前病案首页填写中存在的主要问题

2.1 采用的病案首页版本不一致 有调查研究发现，目前国内很多医疗机构应用的病案首页版本是2011版病案首页，但依然有少部分医疗机构采用的是2001版。2011版病案首页和2001版相比较，在增减部分字段、修改部分字段名称之外，两个版本在住院费用结构方面形成了较大变化。在2001版病案首页未设置专门的耗材费用分类，耗材的住院费用囊括在检查费、治疗费及手术费内；而2011版病案首页的住院费用分类中单独列出了“康复类”与“中医类”，并设置了与之相对应的“耗材类”[3]。

2.2 病案首页信息填写缺乏规范性、信息缺失 病案首页信息填写不全面、不具体或遗漏等问题是较为常见的，例如患者手机号码、家庭住址、身份证号等为空，年龄或月龄信息填写缺乏规范性，其他诊断或操作信息缺如、离院形式漏填等问题。以“其他诊断”为实例进行分析，结合《质量规范》文件内病案首页填报指示，其他诊断是除主要诊断之外疾病类型、临床症状、疾病史等，也涵盖并发症与合并症。在填写过程中先填写病症较严重、已治疗的诊断后再填写病症较轻、未治疗的诊断。但在显示病案首页填写过程中，“其他诊断”信息遗漏现象屡见不鲜。

2.3 病案首页信息填写存在偏差 具体体现在如下几个方面：(1)主要诊断或主要临床操作选择不正确：结合《质量规范》[4]文件，应依照本次主要对患者身体健康水平形成最大危害、资源耗损量最大、住院时间最长的原则诊断疾病。主要操作是与主要诊断相对应的手术操作。但是目前很多医院将患者入院诊断列为主要诊断，或依照手术操作流程填写操作信息，这均是不合理的。(2)病案填写质量有待提升，概念与逻辑错误较为常见。(3)病案首页填写程序诱发了信息人为误差。

3 病案首页质量管理的措施

3.1 全面提升临床医师的法律意识 自从相关规范实施后，各级别医疗单位在业务运行过程中明确了医疗质量与医疗活动过程安全性的意义，并立足于实际积极实施相应的促进作用。深度分析后发现，病案管理是医疗质量、安全管理的重要一项内容。一旦医患之间产生分歧或形成医患纠纷时，两方均会给予病历材料高度重视，若病案管理质量难以达到确切保障，则医疗纠纷很难被有效处理，对医疗活动运作过程形成一定干扰[5]。现代群体的维权意识不断增强，医院病案管理模式也应作出相应改革，积极调整传统管理形式，逐渐建设法制化管理格局。而以上目标的实现绝非是一蹴而就的，需要医院加强医护人员遵法、守法相关意识的教育与培养，整体提升法制观念，自觉从法律的角度去甚至加强病案首页质量管理的意义，将法律意识整合至病案首页相关信息书写过程中，从而使病案书写质量得到根本保障。

3.2 建设健全病案质量管理组织机构 为保证病案首页质量管理的规范性，医院应积极建设病案管理委员会，院长领导，主要构成有业务院长、医务科主任、各科主任及相关人员，其主要职责是针对病案管理现状作出正确的管理决策，进而保证病案首页质量管理工作有序运行。医务部是执行机构，负责全面贯彻落实病案管理委员会的正确决定，拟定病案管理的具体规程并落实各种管理方法。医疗机构应对住院病案首页费用类别科学规划，进而保证每笔费用类别的清晰度、精确性。而信息管理人员应严格依照数据传输接口标准及时传导数据，进而保证住院病案首页数据的完整性、精确度。

3.3 提升并加强临床医师尤其是低年资的培训 各个科室组织医务人员认真学习病案书写标准，掌握正确的书写规程从思想上真正认识到规范数学病案的必要性。针对那些新进院医务人员定期开展岗前病案书写培训，引导他们在短期内积极将理论知识融合至临床实践中，进而打造一批理论知识丰富，临床实践技能扎实医疗团队，从而真正保证病案首页质量与所规划的要求相匹配。医疗质管部门可以采用短期培训形式，或组织优秀病案展评，这是提升病案首页内在质量的有效方法之一[6]。

3.4 加强病案室的质量管理 病案室一定要将病案首页质量管理工作作为科室工作的重点，结合管理工作现状拟定切实可行的管理措施，全面贯彻落实“三不收”原则，即无科室主任或主治医师检查签字病案、残缺病案、不合格病案坚决不收。以上原则的事实有益于提升归档病案质量，并派遣专员负责检查病案质量确保相关问题发现的时效性，并将相关信息反馈至病案室予以纠正。

3.5 拟定病案书写规范及奖罚体制 在应用全国统一版本、建设健全全国统一标准的基础上，建议采用疾病诊断、手术操作与统一的分类编码之间建设的相关性，在医院的医务人员填写疾病诊断名称或手术操作名称以后，系统能在后台直接和相应的分类代码信息衔接，取缔了病案管理人员进行编码的流程，此时，病案人员工作职责由“编码”转型为“信息审查”，医院的质控部门利用整体检查、抽样检查等多种方法实现监管，降低由人为主观臆断造成的信息偏差率，提升病案首页信息填写的精确度[7]。

在检查病案首页内容书写质量的过程中，质管部门一定要严格依照本院的规定与制度进行检查，针对高质量的病案书写者在物质及精神上予以一定奖励，或将病案首页书写效果作为晋升与年度考核的重要凭据之一，针对病案书写质量不达标或因书写质量而诱发医疗纠纷事件的责任人应作出相应处置。

总之，病案首页质量高低直接影响C-DRG的实施效果，因此加强病案首页质量管理具有很大现实意义。本文对相关方法作出分析与研究，分别是全面提升临床医师的法律意识、建设健全病案质量管理组织机构、提升并加强临床医师尤其是低年资的培训、加强病案室的质量管理及拟定病案书写规范及奖罚体制。希望与同行能共同分享实践经验与心得体会，全面提升病案首页管理质量与效率。