超声评估宫颈成熟度研究进展

黄艳艳

南开大学附属医院(天津市第四医院)妇产科 300222

一直以来，宫颈指检Bishop评分是临床评估宫颈成熟度的常用方法，根据宫颈Bishop评分，宫颈越软、越短、宫口扩张越大，其评分越高，宫颈成熟度越高，与短时间分娩发动或引产成功率及分娩方式相关。但指检存在个人主观性和经验上的差别，从而对宫颈成熟度的准确评估影响很大，宫颈评估缺乏精准的生物学参数。近年来，随着超声诊断技术的进步，其在宫颈成熟度评估方面取得了一定的进展，采用超声测量宫颈形态学指标来评价宫颈成熟度越来越成为国内外学者的共识。本文针对超声评估宫颈成熟度(长度、扩张和柔软度)技术的研究进展进行分析综述。

1 宫颈长度评估

1.1 经腹超声 需充盈膀胱，多用于妊娠早期、中期检查，能清楚显示宫颈状态。妊娠晚期由于胎先露部位下降及耻骨联合覆盖遮挡等因素干扰，导致超声衰减，易造成测量不准确，此外膀胱充盈与否影响宫颈显示状态，并且易受肠道内气体及腹壁脂肪层过厚干扰，影响测量精准性。Larscheid等[1]研究发现,经腹超声测量宫颈长度与经阴道超声测量一致性较差，孕晚期应用经腹超声评估宫颈成熟度不准确。

1.2 经会阴超声 不需充盈膀胱，超声探头置于会阴部，进行横向、纵向检查，取宫颈正中矢状切面测量宫颈长度(宫颈内口至宫颈外口距离)，虽然该检查受会阴部脂肪组织厚度干扰，但检查无禁忌证，不受阴道出血、胎膜早破及前置胎盘等病理因素影响，越来越受到国内外学者们的认可，徐毅等[2]肯定会阴超声在孕晚期宫颈条件评估及临产时间预测的价值，认为其为一种简单高效、安全无创的超声检查手段，值得临床推广应用。郭玮等[3]研究发现，经会阴超声检测宫颈长度，发现宫颈长度<15mm与>35mm，临产时间比较差异有统计学意义。Larscheid等[1]研究发现,会阴超声测量宫颈长度与阴道超声测量的一致性较好，尤其对于宫颈长度>30mm者，但对于宫颈长度<30mm的测量准确性与阴道超声测量是否能达到一致还需要大样本进一步研究分析。

1.3 经阴道超声 无须充盈膀胱，测量宫颈长度与标本宫颈长度无明显差异，是目前首选测量宫颈长度的方法，将超声探头置于阴道后穹窿，在宫颈矢状面上测量宫颈长度，即宫颈内口至宫颈外口之间距离。闫新萍[4]利用经阴道超声测量宫颈长度对足月初产妇宫颈成熟度评估发现，在预测3d内分娩的阴性预测值、阳性预测值及特异性和敏感性方面优于指诊Bishop检查。冯妲[5]利用经阴道超声测量宫颈长度判断足月初产妇宫颈成熟度及预测分娩方式显著优于传统的Bishop评分法，且发现宫颈长度<30mm时引产成功率更高，剖宫产率明显低于宫颈长度>30mm。Saccone研究分析表明：单胎妊娠妇女若经阴道超声宫颈长度>30mm，1周内临产率<50%，如果其宫颈长度是10～20mm，其临产率>85%[6]。临床工作中，经阴道超声测量宫颈长度更多用于评估宫颈针对自发性早产的预测及预防，由于其对早产阴性预测值极高，经阴道超声筛查宫颈长度对于评估有急性早产症状的妇女是非常有用的，并可用于对有妊娠中期早产综合征的妇女进行分类[7]，同时经阴道超声宫颈长度筛查还作为宫颈机能不全诊断的辅助方法(妊娠中期经阴道超声测量宫颈长度<25mm)。美国大学和母胎安全委员会也建议对单胎妊娠的所有妇女及有自发性早产史(1A级证据)[7]的妇女进行阴道超声宫颈长度筛查。但阴道超声测量宫颈长度也有一定的局限性，该检查属于阴道内操作，孕晚期检查需要严格消毒，存在一定的感染风险，同时受社会因素、依从性等影响。

2 宫颈扩张评估

2.1 二维超声 国内外学者研究[3,8]发现，宫颈成熟度可由超声测量的宫颈形态学指标客观地反映，其中宫颈内口宽度作为与宫颈扩张相关的指标，对评估宫颈成熟度及预测临产时间有一定价值。郭玮等[3]研究发现，经会阴超声检测宫颈内口宽度，发现宫颈内口宽度≤5mm与≥15mm，临产时间比较差异有统计学意义，但内口宽度6～10mm与11～15mm者临产时间比较，差异无统计学意义。Hassan等[9]使用经会阴二维超声评估宫颈口扩张程度，发现评估结果与阴道检查有较高符合率,认为该方法为非介入性检查，产妇易于接受，还能避免反复检查造成的感染，可作为评估宫颈口扩张程度和产程进展的理想选择,他还提出超声产程图的概念，主张应用会阴超声检查测量宫颈口扩张程度及胎头下降情况，评估产程进展。

2.2 LaborPro系统 张敏等[10]利用一种空间位置跟踪定位系统对产程进行评估，该系统由磁场定位跟踪器和超声技术相结合，通过一个放置在产床床垫下的磁场发射器(microBIRD-SA;Ascension Technology,Inc,Burlington,VT)产生一个低功率磁场，再由系统控制器进行复杂计算，确定出3个微型位置传感器在三维磁场空间的位置、方向和距离，从而实现3D空间定位和测量的高精确度(达1mm)。将测量传感器贴于诊察者的检查手指指尖，进行传统阴道指检，触摸宫颈两侧空间进行定位，两点间指尖距离可由系统客观测量，即宫颈扩张程度。通过应用空间位置跟踪定位系统LaborPro系统与阴道指检评估宫颈扩张，初步验证LaborPro系统与传统阴道指检相比有更高的精确性。该系统具有无创性、可操作性的优点，同时测量宫颈扩张数据可靠、精准。但目前尚未广泛应用于临床，待进一步评估应用。

3 宫颈柔软度评估

3.1 超声弹性成像技术 利用组织弹性系数或应变率的不同，当对组织施加一个内部(包括自身的)或外部的刺激时，由于不同组织所产生的应变、位移及速度分布存在差异，将这些信号采用数字信号处理或数字图像处理进行分析，从而实现编码成像或相应参数的测量，即可进行定性、定量分析组织内部信息，客观地评估组织间硬度的差异。超声弹性成像技术目前广泛应用于甲状腺、前列腺、乳腺、肾脏、血管等器官[11-13]，2007年，妊娠宫颈弹性成像首次发表，但由于宫颈组织的异质性，宫颈应变弹力成像所施加的(接触)力无法规范，意味着绝对量化柔软度(弹性模量)是非常困难的[14]。随着超声弹性成像技术发展与成熟，其从最初的一维瞬时弹性成像发展到用声辐射脉冲的二维瞬时弹性成像，并已应用于妇产科领域，妇科主要集中在宫颈弹性成像与宫颈病变的关系方面[15-17]，产科则更关注应用弹力成像评估宫颈成熟度，预测引产及早产率，李菁华等[18]研究发现，利用超声弹性成像技术获得孕妇宫颈组织弹性指标对预测不同孕周发生早产风险具有一定的临床诊断价值，其中宫颈内口应变率(Internal cervical os strain rate,IS)在预测早期或无症状性早产方面可能更具有临床指导意义。朱莉娜等[19]应用超声弹性成像评估足月引产前宫颈成熟度的研究发现，宫颈弹性应变率(Elastic strain rate of cervix，ESR)宫颈矢状面的整体弹性应变率(Total elastic strain rate,TESR)和内口弹性应变率(Internal elastic strain rate,IESR)能客观评估足月引产前宫颈成熟度，对引产成功的预测能力高。

3.2 超声剪切波弹力成像[20]剪切波是横波，利用马赫锥(Mach Cone)原理，通过超声发射声辐射叩击组织施加刺激，在组织内产生足够强度的剪切波，剪切波速度正比于组织柔软度(与僵硬组织相比，剪切波在柔软组织中移动更慢)，能够客观的量化组织柔软度。与应变弹力成像相比，无须手动加压，可充分检测宫颈内部组织硬度信息，并可在同一区域进行多次测量，重复性高，能够更加客观、准确地反映组织硬度。对于评估宫颈柔软度，剪切波弹性成像系统针对妊娠妇女宫颈两个横截面的研究已经表现出优势，Carlson LC等[21]对足月引产的妇女进行的初步研究中，在个体受试者和群体之间发现宫颈成熟前和成熟后，剪切波速(Shear wave speed,SWS)测量值存在明显统计学差异。李丽等[22]应用声触诊组织定量(Virtual touch tissue quantification,VTQ)技术评估妊娠晚期孕妇宫颈硬度，探讨VTQ技术对引产结局的预测价值，通过Logistic回归分析发现，宫颈剪切波速度对引产结局的预测价值最大，剪切波弹力成像已在临床超声系统上针对特定应用(例如，肝纤维化评估或乳腺、甲状腺和前列腺肿瘤的分类)进行了优化[20]并广泛应用，但由于性价比限制了产科临床应用。

3.3 其他针对宫颈柔软度评估的超声定量方法 包括超声衰减估值(作为距离函数的超声波能量损失)推算宫颈细胞外基质中的水合状态和胶原蛋白组织[23]，分析超声背散射特性，评估错综复杂的细胞外基质微结构[24]。虽然这些评估宫颈柔软度和微观结构的新方法有可能成为新的生物标志物，但目前均处于观察研究阶段。

总之，利用超声技术评估产科宫颈成熟度能够弥补指诊Bishop评分的不足，有效避免主观因素导致评估不准确，是客观、量化、可重复的，虽然大多新型超声技术还在实验阶段，但相信将来会作为生物标志物应用并指导临床。随着分娩精准医学的到来，多技术、多数据的综合性分析成为临床诊断及治疗的新模式，超声技术在产科领域应用前景广阔，但仍需要更多的前瞻性研究予以证实。