急性间歇性卟啉病1例诊治报告

张明明

河南省郑州市第三人民医院血液科 450000

血卟啉病是一种罕见的遗传性疾病，反复发作。本文报告1例在我院接受治疗的急性间歇性卟啉病(AIP)患者。

1 病例资料

患者申某，女，31岁，于2017年8月8日以“间断呕吐、腹痛20d余”入我院。在主诉中，20d前(2017年7月13日)患者进食后有明显的呕吐动机，呕吐物是胃内容物。伴腹胀，无头晕、头痛，无发热、咳嗽，休息后呕吐，四肢冰冷，上腹部疼痛，持久而痛苦，有压痛，没有反弹疼痛。遂至郑大一附院就诊，予 CT、彩超等辅助检查，后经“晒尿”检查诊断为“卟啉病”，经钠补充和高糖治疗后，腹痛和呕吐症状逐渐好转。9d前患者出现抽搐，给予丙戊酸钠联合开普兰治疗，后间断出现幻觉，遂转至北京协和医院治疗。完善相关检查诊断为“急性间歇性卟啉病”给予高糖，补钠，补钾，补充维生素等，腹痛、呕吐和精神症状都略有缓解。今为求进一步治疗来我院，门诊以“急性间歇性卟啉病”为诊断收入院。病情发作时，患者头脑清醒，精神不振，疲劳，上肢疼痛，出汗，食物摄入减少，睡眠不佳，尿液无明显异常。体重无明显变化。既往乙肝病史10余年，近1年出现4次类似腹痛发作，6个月前曾诊断为“胰腺炎、胃下垂”。儿童和爱人健康，没有遗传的家族史和类似的病史。查体：T 37.2℃、P 130次/min、R 23次/min、BP 109/89mmHg(1mmHg=0.133kPa)。贫血面貌，皮肤黏膜无黄变，无皮疹和出血。全身浅表淋巴结未触及肿胀。嘴唇苍白，咽部没有充血，双侧扁桃体肿胀。肺部呼吸音粗糙，没有干湿啰音。心率为130次/min，并且在每个瓣膜的听诊区域没有听到节律。腹部肌肉柔软，无压痛和反跳痛，肝脏和脾脏未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/min。Ⅲ级肌肉力量，无下肢水肿。神经系统检查：膝关节反射正常，未引起病理反射，脑膜刺激呈阴性。血常规(北京协和医院2017年8月3日)： WBC 6.85×109/ L、 N 72.7%、 L 16.5%、 RBC 3.52×1012/ L、 HGB 88g/ L、 PLT 3.52×109/ L。电解质：K 3.5mmol/L、Na 124mmol/L、Cl 84mmol/L。细胞内锌卟啉：12.8μg/gHb。尿卟啉原：阳性。

初步诊断：(1)急性间歇性卟啉病；(2)胃下垂；(3)慢性乙型病毒性肝炎。给予高糖270g/d，同时予补充维生素、纠正电解质紊乱、控制血压、心率等对症支持治疗。间断出现幻觉，癫痫间歇性发作，必要时予地西泮控制症状，同时予甲泼尼龙40mg/d应用。患者的精神症状逐渐受到控制，激素和高糖逐渐减少。患者既往乙肝病史，治疗期间患者转氨酶异常增高，ALT 205U/L、AST 152U/L，拒绝抗病毒治疗，予保肝药物口服，转氨酶逐渐下降。原方案治疗1个月半余，高糖及激素逐渐减量，患者症状明显减轻，可下床扶持行走。

2 讨论

卟啉症是血红素合成途径中特定酶(常染色体遗传酶)的缺乏。由卟啉和/或其前体过度积累引起的一组异质性疾病。主要受累组织为红细胞和肝脏[1]。常见临床表现：皮肤光过敏、神经系统异常。根据临床分类，急性间歇性卟啉症是一种神经病性类型，主要由胆汁型脱氨酶(PBG-D)缺乏引起。本例的特点是：(1)阵发性急性腹痛为首发症状，腹痛的位置不确定，伴有恶心呕吐。(2)癫痫，低钠血症和低钾血症同时出现腹痛。(3) 发作时晒尿后尿呈红色 。(4)有窦性心动过速，膝关节反射消失，烦躁和失眠等神经精神症状。(5)尿胆道强阳性。

AIP是一种常染色体显性遗传性疾病，尽管无法量化δ-氨基乙酰丙酸并检测红细胞中的胆红素前体酶活性。据上述特点不难推断本例符合 AIP[2-4]。AIP的腹痛是由神经节节前纤维损伤引起的平滑肌痉挛引起，还可引起便秘和腹胀。许多病例有肠气积聚，很容易被误诊为急性梗阻，如肠梗阻和开放性探查。AIP腹痛的特点是腹痛的位置，并且伴有红色尿液，伴有红色尿液的腹痛是AIP的特征。大多数卟啉病患者在20～40岁时出现症状。常用的药物有睡眠镇静剂、抗惊厥药、磺胺药、雌激素、达那唑等[5]。治疗措施：目前，AIP尚无特效药物治疗，主要是对症治疗和预防复发。(1)避免诱发因素，尤其是有家族史的因素;(2)高糖饮食或输注高渗葡萄糖，抑制ALA合成酶;(3)对症治疗：镇痛，镇静，保肝，补液，维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱;(4)患者有精神症状，可用糖皮质激素治疗，效果更佳;(5)合并肢体运动功能障碍，治疗应补充复合维生素，后期加强肢体功能锻炼；(6)严重的血卟啉病患者，当出血性肌肉麻痹时，羟基血红素治疗是抢救患者的有效方法，这种药物需要进口且价格昂贵，目前不可能常规使用[6]。

总之，AIP的临床表现是全身多系统和多器官症状，复杂多样，轻或重，由于缺乏特异性检查手段，容易误诊和误治;对于不明原因的腹部绞痛、黄疸、肝功能异常、肝脾肿大和自主神经损伤，要警惕AIP的可能性。不要轻易得出结论甚至是剖腹探查，应该尽快到大医院确诊治疗。