刘恩思
天津小站医院外科 (天津 300353)
目前,新辅助放化疗后实施根治性切除术是中低位局部进展期直肠癌患者的首选治疗手段,利于提高肿瘤控制率和保肛率[1]。传统根治手术的并发症多、创伤大,导致患者性功能或排尿功能障碍,使得患者的生命质量严重下降。对于直肠癌患者来讲,最佳的手术方案应尽量满足微创、根治和保护功能的要求。保直肠手术是近年来在新辅助放化疗治疗早期直肠癌患者后得到广泛应用的局部切除手术。本研究对新辅助放化疗在保直肠手术患者中应用进展进行综述。
保直肠手术是对患者原有肿瘤部位采取的肛门直视或经肛门内镜微创局部手术,切除残留瘢痕组织的全层,近、远端及深面的肠周脂肪至少保证1 cm 阴性切缘[2]。在切除后对冷冻切片进行病理检查,以保证切缘状态为阴性。
保直肠手术在局部患处进行切除,与传统切除术比较,具有创伤小、术后并发症发生率低、造口发病率低等特点,尤其是对于拟行腹会阴联合切除术的患者临床疗效良好。
在新辅助放化疗后实施保直肠手术的探索始于上世纪末,随着新辅助放化疗应用的不断深入,其疗效得到了广泛认可,优点如下[3]:(1)促进癌细胞凋亡、退变,缩小肿瘤,提高根治性切除率及保肛率。(2)杀伤和杀灭肿瘤周边的病灶及亚临床病灶,降低术中肿瘤种植概率,减少术后局部复发的可能性。(3)术前病灶区域供血丰富,肿瘤放疗的敏感性高。(4)经放化疗后行切除术,可降低射性直肠炎发病率。(5)放疗后使得骶筋膜纤维化增厚,利于保护骶前血管,降低术中出血等并发症发生率。(6)便于掌握肿瘤标本切除前后的病理学变化,对术后选择合适的治疗方案和预后有重要的指导意义。
针对直肠癌合并症患者或造口性直肠癌患者采取保直肠手术及直肠癌新辅助放化疗,病理完全缓解率(pathologic complete response,pCR)在30%左右[4]。大部分放化疗后患者的临床、内镜和影像学检查显示无肿瘤存在,说明临床症状完全缓解(clinical complete response,cCR)。手术前直肠肿瘤乏氧细胞少、血供健全、放疗敏感,新辅助放化疗缩小肿瘤,影响降期与降级,对保肛率和切除率影响大;手术后小肠粘连盆腔,放化疗加剧放射性肠炎,新辅助放化疗减少并发症的发生。新辅助放化疗结束至疗效评估的间歇期延长,治疗效果改善,临床表现为pCR 升高;另外,放化疗与手术治疗间歇期时间长时,纤维化的增加会导致手术的干预难度增加[5]。
经临床医学验证,保直肠手术中新辅助放化疗局部控制效果良好,但复发多为远处转移;同时,新辅助放化疗可减少近一半的术后局部发病率,并发展成为T3、T4、淋巴结转直肠癌患者的治疗标准[6]。因此,临床应将手术关注点转移到系统治疗手术上,医护人员应注意放化疗不敏感的肿瘤克隆风险。
经医学研究证明,在未能准确评估出直肠癌患者是否适合采取新辅助放化疗前,盲目缩小外科手术范围,实施保直肠手术将增加医疗风险。因此,应科学、精确评估并谨慎选择cCR 患者。在患者身体机能情况允许的条件下,且对保直肠手术中新辅助放化疗无排斥反应,全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)仍是保守的选择[7]。对于年龄大、对保直肠手术不受耐、拒绝接受保直肠手术、生存时间有限的直肠癌患者,尤其是经腹会阴切除手术(abdominoperineal resection,APR)患者,建议采用局部的切除手术。直肠癌患者病历评价肿瘤残留或随访期间出现局部复发的情况,可考虑行补救性TME[8]。
保直肠手术不能及时清扫引流区的淋巴结,从而影响术后效果[9]。转移淋巴结和肿瘤原发病灶对新辅助放化疗的灵敏度有差异性,受到淋巴结对新辅助放化疗敏感性较低的影响,转移淋巴结会出现轻微的临床反应[10]。直肠癌患者在ypTO 期出现淋巴结的转移,若未能及时采取有效的根除手术,将影响患者的远处转移率及局部复发率。
有研究结果显示,一批TO 期的直肠癌患者有1%的淋巴结阳性出现,并且阳性概率伴随直肠癌肿瘤前T 分期的增高而增高。直肠癌类型及肿瘤大小、淋巴血管的局部影响均会造成患者在局部进展期新辅助放化疗后的淋巴结转移危险,因此应建立与之对应的预测评分系统[11]。对直肠癌患者采用新辅助放化疗中的照射淋巴结导致患者腹膜反折以上的直肠癌肿瘤、术前癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、低分化等指标升高,是局部进展期直肠癌肠系膜下动脉根部淋巴结转移的危险影响因素[12]。
在后续治疗阶段进行的挽救性TME 存在争议,有研究表明,若新辅助放化疗后病理检查结果为切缘阳性,且≥ypN1期的患者,需立即行挽救性TME;若直肠癌患者在接受新辅助放化疗后存在局部复发的概率,应根据患者病情酌情考虑是否进行补救性TME[13]。保直肠手术后易出现局部复发病灶,多数情况是直肠腔内的病灶复发,20%~40%的直肠癌患者会出现局部复发并伴有远处转移。多数临床观点倾向于对于保直肠手术中新辅助放化疗的患者在术后出现的病理情况,均采取一定的新辅助放化疗[14]。但也有研究表明,新辅助放化疗对于放化疗敏感的患者,如ypN0期、yp0-2N0期的直肠癌患者,采取新辅助放化疗医疗方式后,生存获益不明显[15]。有研究结果显示,保直肠手术中新辅助放化疗反应较好的患者将从新辅助放化疗中获得益处[16]。以上研究均为保直肠手术中新辅助放化疗,并联合根治性的临床治疗手段,已经取得显著的临床效果。关于新辅助放化疗的研究与文献报道相对较少,尤其是新辅助放化疗与保直肠手术联合治疗直肠癌病患者,保直肠手术能够切除直肠癌原发病灶,但未能清扫相关引流区域的淋巴结。针对术后出现的淋巴结引发病灶的患者进行新辅助放化疗,经临床证实,可降低术后复发风险。
保直肠手术中新辅助放化疗已经取得很好的治疗效果,该联合治疗法逐渐被直肠癌患者所认同。对已经获得聚合酶链式反应的直肠癌患者来说,在保直肠手术后新辅助放化疗的治疗效果得到初步判断,直肠癌患者形成聚合酶链式反应人数也在呈上升趋势,应同时跟进直肠癌患者的后续治疗方案[17]。在后期跟踪治疗中发现,不接受手术、单独进行新辅助放化疗的患者聚合酶链式反应的病例生存率低于接受保直肠手术中新辅助放化疗方式的患者[18]。临床结果提示,已经获得聚合酶链式反应的直肠癌患者不同于额外进行外科手术。但相关临床研究中,在医院的密切观察下可以局部进行外科切除手术。为趋于保守治疗,在保直肠手术中给予新辅助放化疗措施,治疗效果明显。
综上所述,保直肠手术中新辅助放化疗,可改善直肠癌患者的临床疗效。采取不同层次的治疗方法,对提高直肠癌患者的生存率与无疾病生存率均具有明显效果。新辅助放化疗根据直肠癌患者病灶不同选取治疗方案,可降低并发症发生率。采用生物标记与临床指标帮助直肠癌患者制定个性化的临床治疗方案,对改善患者预后的应用价值较高。