抗病毒药物滴眼对巨细胞病毒阳性青光眼睫状体炎综合征患者炎症反应及眼压的影响

谢桂军

青光眼睫状体炎综合征属于急性单眼非肉芽肿性前葡萄膜炎，多合并眼压显著升高，病情易反复发作，如未及时控制可导致青光眼性视神经损伤[1]。已有研究显示[2]，前房巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染在青光眼睫状体炎综合征患者病情发生发展过程中发挥着重要作用；而因小梁网内皮和角膜内皮细胞较易受CMV感染损伤，故CMV阳性青光眼睫状体炎综合征患者更易出现眼压升高和角膜内皮细胞丢失。及时有效的抗病毒治疗用于CMV阳性青光眼睫状体炎综合征患者可抑制病毒活性、减轻小梁网和角膜内皮细胞损伤[3]。有研究提示[4]，更昔洛韦滴眼液局部使用可有效清除眼部病毒，避免长期全身抗病毒或玻璃体内注射可能诱发的多种并发症，但国内相关报道仍较缺乏。本研究旨在探讨抗病毒药物滴眼对CMV阳性青光眼睫状体炎综合征患者炎症反应水平及眼压的影响，为该方案临床应用积累更多循证医学证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2015年4月至2018年10月收治的CMV阳性青光眼睫状体炎综合征患者共73例73眼，其中男49例，女24例，年龄30～47(38.47±9.10)岁，视力0.6～1.0，最佳矫正视力为0.87±0.17，眼底视神经杯盘比为0.53±0.19，病程为(5.97±1.10)a，发作频率为(2.07±0.65)次·a-1，最长发作持续时间为(5.12±0.88)个月，角膜内皮细胞密度为(2340.71±356.91)个·mm-2,患眼角膜内皮细胞丢失率为(10.84±2.15)%，房水CMV IgG含量中位数为2541 U·L-1(1170～11 120 U·L-1)，血清CMV IgG含量中位数为212 000 U·L-1，抗病毒滴眼液使用时间为(5.33±1.75)周。73眼根据患眼眼别划分，右眼40例，左眼33例；根据临床表现划分，合并虹膜萎缩70眼，合并并发性白内障68眼，合并激素依赖36眼。纳入标准：(1)符合青光眼睫状体炎综合征诊断标准[5]；(2)初次发病或仅接受局部激素或降眼压药物治疗；(3)房水和血清CMV IgM检测阳性；(4)年龄18～65岁；(5)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)既往合并单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染；(2)葡萄膜炎病史；(3)眼科手术史；(4)抗病毒药物使用禁忌证；(5)过敏体质；(6)临床资料不全。

1.2 方法

1.2.1 房水抽取方法患者坐位或卧位下行表面麻醉，开睑后放置下颌于裂隙灯颌托，弥散光下直接行角膜区域照明，以棉签固定眼球，并由角膜缘穿刺进入前房抽取房水(0.1 mL)，抽取完毕后拔除针头，再用抗生素滴眼液冲洗结膜囊。

1.2.2 房水病毒检测方法房水和血清CMV IgG抗体检测采用维润赛润生物技术(深圳)有限公司酶联免疫吸附法试剂盒；房水中检出CMV IgG抗体采用房水/血清白蛋白比值校正。对于房水检出CMV IgG且房水/血清校正比值大于ROC曲线最佳界值时则判定眼内CMV IgG抗体生成。房水病毒DNA检测中DNA提取采用凯杰公司FlexiGene DNA抽提试剂盒和凯杰公司人CMV核酸扩增荧光检测试剂盒。CMV检测阳性判断标准为[5]：眼内CMV IgG抗体生成和(或)DNA检测结果阳性。

1.2.3 抗病毒滴眼液配制方法更昔洛韦针干粉剂0.25 g加入2.5 mL无菌注射用水并混匀，抽取1.25 mL更昔洛韦溶液并加入5 mL玻璃酸钠滴眼液中，配制获得125 mg/6.25 mL更昔洛韦滴眼液，浓度为20 g·L-1。

1.3 观察指标记录羊脂状角膜后沉着物(keratic precipitates，KP)分布情况、钱币状KP及房水闪辉发生例数，计算百分比；记录激素使用率和激素用量；记录眼压、降眼压药物使用率及使用种类。

2 结果

2.1 患者治疗前后KP和房水闪辉分布情况比较患者治疗后羊脂状KP、钱币状KP及房水闪辉比例分别为52.05%、2.74%、0.00%，均显著低于治疗前的87.67%、26.03%、12.33%(均为P<0.05)。

2.2 患者治疗前后激素使用率和激素用量比较患者治疗后激素使用率和激素用量分别为47.95%、每天0(0～3)次，均显著低于治疗前的90.41%、每天3(0～4)次(均为P<0.05)。

2.3 患者治疗前后眼压、降眼压药物使用率及使用种类比较患者治疗后眼压、降眼压药物使用率及使用种类分别为(15.97±4.23)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、41.10%、每天0(0～3)种，均显著少于治疗前的(26.34±5.10)mmHg、72.60%、每天2(0～3)种(均为P<0.05)。

3 讨论

青光眼睫状体炎综合征初次发病多具有自限性，通过给予激素和降眼压药治疗后多能有效控制；但随着病程延长和发作频率增加，极易出现激素依赖情况[6]。医学界对于青光眼睫状体炎综合征发病机制尚未完全阐明，大部分学者支持病毒感染假说。国外学者通过角膜共聚焦检测证实，青光眼睫状体炎综合征病变部位朗格汉斯细胞数量和角膜细胞激活程度与单纯疱疹病毒性角膜炎相近，进一步提示该病发生可能与病毒感染密切相关[7]。另一项报道则提示[8]，CMV前葡萄膜炎患者中75%以上临床表现符合青光眼睫状体炎综合征，同时CMV阳性青光眼睫状体炎综合征患者占总数50%以上，且经抗病毒治疗后病情均获得一定程度缓解。本研究对患者临床资料进行分析，其中激素依赖比例49.32%，且73例患者中合并虹膜萎缩和白内障分别达70眼、68眼；患者在经20 g·L-1更昔洛韦滴眼液治疗后症状均获得明显好转，患者治疗后羊脂状KP、钱币状KP、房水闪辉比例、眼压、激素使用率、激素用量、降眼压药物使用率及使用种类均显著低于治疗前(均为P<0.05)，进一步证实抗病毒在合并CMV感染的青光眼睫状体炎综合征患者治疗方面的良好效果，与以往学者报道结果相符[8]。

更昔洛韦是目前临床首选抗CMV药物，给药方式包括口服、玻璃体内注射及局部滴眼等。有研究报道显示[9]，更昔洛韦口服能够有效降低炎症反应水平，控制眼压升高，总有效率可达60%～70%；而一项有关更昔洛韦玻璃体内注射治疗青光眼睫状体炎综合征的报道显示[10]，以2 mg/0.05 mL作为初始剂量给药并在后续给予口服维持更昔洛韦亦可获得良好效果。但需要注意的是，更昔洛韦全身用药可能诱发白细胞减少，而玻璃体内注射作为有创操作存在较高感染风险[11]。更昔洛韦市售滴眼液浓度约为1 g·L-1，凝胶浓度为1.5 g·L-1，这两种浓度用于青光眼睫状体炎综合征治疗均被证实病情控制效果欠佳[12]。国外学者报道显示[13]，20 g·L-1更昔洛韦滴眼液用于青光眼睫状体炎综合征患者治疗，复发风险更低，角膜内皮细胞丢失率和眼压控制效果越佳。本研究结果亦支持以上观点，即20 g·L-1更昔洛韦滴眼液局部滴眼可有效降低炎症反应和眼压，且激素用量和降眼压药物使用亦明显减少。

无法行房水CMV感染检测时，通过观察青光眼睫状体炎综合征患者临床表现亦可初步判定有无存在CMV感染可能性：(1)虹膜脱色素，往往呈弥漫、虫噬样脱色素改变，CMV感染患者中虹膜脱色素比例超过90%[14]；(2)钱币状KP，即中小KP排列成类钱币圆形，CMV阳性预测值可达91%[15]；(3)角膜内皮丢失多，这与CMV感染青光眼睫状体炎综合征患者易合并角膜内皮炎有关；(4)发作时眼压升高，部分学者报道CMV未感染患者较感染患者眼压升高10～15 mmHg[16]。

综上所述，抗病毒药物滴眼用于CMV阳性青光眼睫状体炎综合征患者可显著提高炎症反应控制效果，降低眼压，减少激素和降眼压药物使用，具有良好的临床应用价值。但因纳入样本量少、随访时间短、未设立房水CMV阴性的及房水CMV阳性但未行局部抗病毒治疗对照组等因素制约，故所得结论仍有待更深入的研究确证。