低能量810 nm激光治疗黄斑区中心性浆液性脉络膜视网膜病变的安全性及疗效△

李和恩 史超强 曲超

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)常被认为是一种自限性疾病，但部分患者视物变形、对比敏感度下降、色觉异常等视功能改变可持续存在。目前临床对CSC患者常采用局部激光治疗[1-2]，然而黄斑中心凹渗漏点是激光治疗的禁忌。流行病学研究发现，大多数CSC患者黄斑区均受到严重影响[3]。此时采用光动力疗法效果较好[4]，但该疗法中所使用的药物维替泊芬价格昂贵，并且可能导致脉络膜毛细血管闭塞或缺血，引起脉络膜新生血管生成甚至萎缩。光生物调节作用是低能量的激光或单色光通过内源性生色团引发的光动力学效应，是对生物系统产生的非损伤性调节作用。光生物调节作用已被证实具有加快皮肤、黏膜和软组织伤口愈合的作用[5]。视网膜变性模型的临床前期研究也表明，近红外光具有神经保护作用，可减缓光感受器和神经节细胞的死亡[6]。本研究选用低能量810 nm激光进行治疗，旨在验证其对CSC患者的安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取在我院确诊的黄斑区CSC单眼发病患者38例，其中男34例，女4例，年龄(39.4±4.9)岁。将38例患者随机分为2组：药物治疗组18例，其中男16例，女2例；激光治疗组20例，其中男18例，女2例。于治疗前及治疗后对患者行最佳矫正视力、视野、黄斑区OCT和眼底血管造影检查。

1.2 CSC诊断和治愈标准CSC诊断标准：患者出现视力下降，视物变形，中心或旁中心暗点；OCT显示黄斑区出现神经上皮层浆液性脱离，偶伴有一处或多处色素上皮层浆液性脱离[7]；荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)显示黄斑区可见典型的一点或数点烟囱样喷出或墨迹样渗漏；吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)显示脉络膜血管扩张，通透性增强[8]。治愈标准：OCT显示视网膜贴附，视网膜下积液消失；FFA显示渗漏点封闭。

1.3 观察指标采用总体偏差视敏度数值来评价治疗后患者黄斑是否存在功能受损；总体偏差视敏度数值为测量患眼黄斑中心区1600点位(约9°范围)视敏度与同龄正常人群对比(正常人群视敏度数值为视野仪自带模块)。

1.4 治疗方法药物治疗组采用口服云南白药胶囊和维生素片进行治疗；激光治疗组采用口服药物(云南白药胶囊和维生素片)和激光(调整参数为：λ=810 nm、L=3 mm、P=50 mW、t=10 min)联合治疗。治疗频率为每周2次，照射前需滴复方托吡卡胺滴眼液散瞳，倍诺喜表面麻醉，参照OCT和眼底荧光造影结果照射渗漏点。

1.5 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示；组间治愈率的比较用Fisher精确概率法进行检验；患者治疗前后视敏度患眼与对侧眼自身比较，采用配对t检验；两组最佳矫正视力治疗前后比较，采用单因素方差分析，有差异则采用Tukey检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗前后患眼视力比较药物治疗组患眼治疗前最佳矫正视力为4.91±0.16，治疗后为4.92±0.16，治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。激光治疗组患眼治疗前最佳矫正视力为4.93±0.12，治疗后为4.98±0.06，治疗前后比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)。治疗前与治疗后药物治疗组与激光治疗组患眼最佳矫正视力组间比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.2 激光治疗组总体偏差视敏度比较治疗后3个月，激光治疗组患眼总体偏差视敏度为(-1.03±0.86)dB，与对侧眼总体偏差视敏度[(-0.85±0.72)]dB相比，差异无统计学意义(t=0.83，P=0.42)；与患眼治疗前总体偏差视敏度[(-3.75±3.28)dB]相比，差异有统计学意义(t=4.53，P<0.05)。

2.3 两组治愈率比较治疗后3个月复查，药物治疗组8眼治愈，治愈率为44.5%；激光治疗组17眼治愈，治愈率为85.0%，激光治疗组治愈率明显高于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗过程中激光治疗组有1例患者反复4次发作，先后共经历20周治疗，复查视野，黄斑中心区视敏度好于治疗前。

3 讨论

3.1 CSC的发病机制与诊断方法近年来各种眼底血管造影技术的发展推动了对CSC病因及发病机制的研究。FFA和ICGA分别从不同的层面为我们揭示了CSC的病理过程。结合临床表现目前普遍认为其病变主要与脉络膜循环障碍有关，脉络膜微血管缺血致使临近脉络膜血管通透性增加，产生渗漏液，视网膜色素上皮层因此发生机能障碍，进而引起视网膜脉络膜屏障的窗样损伤，同时脉络膜渗漏液将通过损伤的视网膜色素上皮进入视网膜下腔，造成最终的视网膜神经上皮的盘状脱离[9-11]。本研究中FFA显示的病灶在ICGA均有表现，治愈后FFA提示渗漏封闭，ICGA同样表现出渗漏封闭。但ICGA显示的视网膜色素上皮层脱离区多于FFA显示的结果，表明CSC是由于脉络膜异常所致的视网膜病变。有研究显示，OCT 能清楚地显示CSC的形态特征[12]，采用FFA与ICGA同步血管造影能更形象地显示CSC的病理过程。本研究通过结合OCT、FFA、ICGA检查，用以确诊CSC，参照FFA及ICGA的检查结果，对渗漏点进行定位及治疗也变得更为精确。

3.2 低能量近红外光治疗CSC的疗效与安全性分析光生物调节作用是指一定波长和能量下的激光或单色光对生物系统产生的非损伤性调节作用[13]。其原理是通过光子与细胞内源性的光敏物质，例如细胞色素C氧化酶等反应产生活性氧。而活性氧是调控细胞增殖、分化和凋亡的重要因子。研究发现，高浓度的活性氧会导致细胞的死亡，但低水平的活性氧可以激活细胞的增殖过程，增强细胞的功能和组织稳定性。因此本研究采用低能量的近红外光照射黄斑区的病灶，光子能量对视网膜色素上皮细胞内的光敏物质产生光刺激作用，从而增加细胞活性，启动增殖修复机制，加快渗漏点的封闭。我们前期采用50 mW·cm-2的激光照射大鼠，病理检测显示视网膜各层解剖结构正常[14]。本研究结果显示：治疗3个月后复查患者，药物治疗组治愈率为44.5%；激光治疗组为85.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。此外，这种低能量的近红外光照射不会造成黄斑区病理性损伤。