运用玄府理论治疗脑血管疾病探析

何金明，胡 华，2*，周德生，2，王喜红，李喜情

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院 脑病一科，湖南 长沙 41007)

脑血管疾病(Cerebrovascular Disease，CVD)是危害人类生命健康的主要疾病之一，其病理机制十分复杂，发病率、致死率、致残率均较高。关于脑血管疾病的研究一直都是一个热点，无论是中医还是西医都是从多个层面进行研究。其中血脑屏障作为血液与脑组织之间一道天然的屏障，是脑梗死、脑出血、脑血栓形成等脑血管病的发生发展变化过程中一个重要因素。研究血脑屏障的生理病理机制对治疗脑血管疾病具有重要意义。

1 血脑屏障的结构与功能

血脑屏障主要由脑毛细血管内皮细胞及细胞间的紧密连接、毛细血管基底膜及嵌入其中的周细胞、星形胶质细胞终足形成的胶质膜等构成[1-2]。血脑屏障结构精密，可分为三道屏障，内皮细胞与紧密连接为第一道屏障，是血脑屏障的结构基础，主要起屏障和粘连作用；基底膜为第二道屏障，基底膜具有连续性，由Ⅳ型胶原、层黏蛋白和纤维连接蛋白构成，起到支持和保护作用；星形胶质细胞终足则为第三道屏障，终足紧贴于基膜上，其间仅有2～3 nm的间隙，辅助维护血脑屏障完整性[1]。血脑屏障对维持脑内坏境的稳定具有重要意义，是脑组织与血液之间的选择性通道，一方面保障大脑与血液循环之间的物质交换，为大脑提供营养和能量并排出脑内有害物质；另一方面则通过限制血液中的有毒有害物质进入大脑，从而保护大脑。血脑屏障的完整与否直接影响到整个中枢神经系统功能的发挥。

临床上治疗脑血管病时，很多药物因难以透过血脑屏障而无法发挥作用[2]，而大量研究证实很多中药可以改变血脑屏障通透性或透过血脑屏障，如麝香、石菖蒲、冰片、川芎等，从而发挥疗效。

2玄府理论

血脑屏障作为一个微观结构，在中医古籍未曾有记载。纵观大量研究，与血脑屏障联系最密切的就是玄府理论。“玄府”一词首见《黄帝内经·素问》：“所谓玄府者，汗空也。”空即孔也，玄府即为人体汗液排泄的通道。后刘完素在《素问玄机原病式》中云：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名鬼神门者，谓幽冥之门也。一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”刘完素将玄府的含义扩大了，玄府是玄微之府，非肉眼所及，是人体至微至小的微观结构，升降出入之机皆出于此。玄府无物不有，遍布人体全身各处，五脏六腑，经络血脉，皮肉筋骨。玄府如孔窍，具开阖之机，是人体气血津液出入的门户，维系着人体生命活动的正常运行[3-6]。刘完素在《素问玄机原病式》中还指出：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也；有所闭塞者，不能为用也。”《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。”故玄府之机贵在升降出入正常，以通为顺，以阖为逆，贵开忌阖，保持玄府通利，则营卫流行、气血渗灌、津液布散和神机运转正常。玄府作为遍布人体至微至小的结构[6]，其生理功能的变化是人体疾病发生的单位病理因素，临床上许多疾病的产生皆源于玄府郁闭。气郁、痰浊、瘀血、热毒、寒凝、水湿、风邪等皆可闭塞玄府，阻其升降出入之机，治疗疾病时当注意祛除病理阻碍，通利玄府，恢复升降出入之机。

3玄府理论与血脑屏障的关联

玄府者，神机出入之所。人身各处均有玄府，大脑也不例外，脑为元神之府，血络丰富，十二经脉三百六十五络之气血皆汇集于头，故脑中玄府丰富。脑主宰人体的神机，神机的运达有赖于脑内玄府通利。玄府通，则升降出入畅，则神有主。神乃无形，无形出于有形，气机运行顺畅，血液、津液、精微等渗灌充足，则脑之神机不断地升降出入，上下纵横，多维传递，激发意识思维感情，传达感觉动作指令，形神合一。总而言之，玄府作为神机运转的道路门户，气液流通和血气渗灌是神机运转的表现形式[7]。

玄府是中医概念中人体最为微小的结构层次，无处不在，其所具有的广泛性、微观性、开阖性和通利性均与血脑屏障结构及功能有着明显的相关性[8]。西医概念中的血脑屏障既是血液与脑组织之间的屏障，也是血液与脑组织之间的通道，结构微细，广泛存在于脑组织之间，可以说是血液与脑组织之间的关窍，或者脑与全身相关联的门户。血脑屏障的通透性变化与玄府的开阖之性是相通的，也是血脑屏障发挥功能的体现。血脑屏障结构复杂，但从“开”与“阖”两方面来看则简单明了。其“开”的一面包括：①血脑屏障本身具有通透性，一些脂溶性强、分子量小的分子可通过物质扩散的方式进入血脑屏障[9]；②血脑屏障上的外排转运蛋白可将脑中代谢产物、有毒物质或者药物转运出去；③血脑屏障上有多种特定转运子、载体蛋白、离子通道等，可以转运特定物质，将大脑需要的物质转运进去；④内皮细胞内含有许多吞饮小泡，可将物质转运进大脑。其“阖”的一面表现在：①内皮细胞间的紧密连接可有效阻止有害物质、代谢废物等进入脑组织，而基底膜、星型胶质细胞等共同发挥屏障作用；②血脑屏障上大量分布的外排转运蛋白可减少药物的渗入；③血脑屏障上特定的转运蛋白、转运子、载体蛋白选择性转运特定物质时则相对地阻止了其他物质的渗入[9-11]。周细胞为血脑屏障上的特殊结构，其包绕于微血管周围，通过其自身的收缩和舒张，调控微血管血流，影响着血脑屏障的通透性，具有双向调控作用[12]。周细胞作为玄府之“司使”，相当于玄府关窍的控制器，调节玄府开阖，对于维持脑内环境稳态和调节血脑屏障功能有重要意义[13]。血脑屏障依靠其上的转运蛋白、离子通道、紧密连接、周细胞等结构，控制着血液与脑组织之间物质的出与入，传输着信息、血液、能量、药物等。保持其开阖之机通顺，则气液流通、血气渗透通畅，脑之神机不断升降出入，大脑功能正常发挥。

4玄府理论指导脑血管疾病的治疗

脑血管疾病的发生往往伴随着血脑屏障通透性或结构的改变，其病理因素主要有炎症因子、氧自由基、神经递质等。脑与血液之间的关窍发生改变，自然会影响到气、血、津、液、神机的传输，导致一系列脑组织功能损伤及病理改变，阻滞渐生，玄府闭郁。急性期时脑血管发生病变破坏或损伤了血脑屏障，通透性改变，开阖失度，过多的血液、水液或有害物质进入脑内，损伤大脑，发生脑组织病变、脑水肿、脑炎等。而后损伤的血脑屏障通透性降低，脑与血液循环之间失去正常沟通，脑内有害物质排出困难，新鲜血液、营养、能量等物质供应困难，加之许多西药难以透过血脑屏障，病灶得不到改善，病情不能缓解，并发症、后遗症随之而来。玄府失用，气液流通不畅，营血渗灌异常，水津停积，血停成瘀，水聚为浊，浊瘀蕴而成毒，最终浊毒损害玄府，玄府瘀滞闭密，引起复杂且凶险的病症。

此时，依据玄府理论采用开通玄府法恢复受损玄府的开阖之机，使升降出入顺畅，则神机自来。开通玄府法有多种，其关键不外乎一个“通”字，细察病情，辨证通玄。在脑血管病病情演变过程中，风、火、痰、瘀、虚、滞是最常见的病理因素，皆可导致玄府开通障碍、玄府郁滞而引发疾病，故而有芳香开窍、祛风开郁、益气行气、活血化瘀、祛湿化痰等通玄法，而通玄法离不开通玄药物的使用。本文总结的通玄药物主要包括风药、芳香开窍药、益气药、虫类药。脑居人体最高处，“高巅之上，唯风可到”，风药可载药上行、宣郁开窍、通畅玄府，如羌活、麻黄等。郑国庆等[14]指出治风药是开通玄府的基本药物。王小强等[15]运用祛风通窍方(麻黄、葛根、水蛭、地龙、全蝎、灵芝、石菖蒲)可减轻脑出血大鼠的脑水肿现象，抑制脑水肿进一步加重。芳香开窍类药入心，开脑窍，辛散力强，性善走窜，能开郁闭、通玄府，研究表明麝香、冰片、苏合香、安息香、石菖蒲等均能调节血脑屏障通透性，保护脑组织，引药上行，故常用于开玄通窍[16]。常福业等[17]以开通玄府、利水解毒法组方创制了利开灵(泽泻、石菖蒲、半边莲、桂枝)，发现其能有效改善脑出血大鼠神经功能缺损及脑水肿的程度，降低不同时相的脑血管通透性、脑组织含水量。气为血之帅，气行则血行，且气主司关窍开闭，益气行气药亦可通玄府，如黄芪、人参等。王明杰教授[18]自拟经验方天虫定眩饮(黄芪、炙甘草、当归、白芍、鸡血藤、白术、半夏、沙苑子、菟丝子、葛根、天麻、川芎、羌活、防风、地龙、僵蚕、土鳖虫)益气升阳、涤痰化瘀、开玄通络，用于椎-基底动脉供血不足性眩晕的治疗，取得满意的临床效果。虫类药走窜透达功效卓著，对于闭塞的玄府具有良好的开通作用，常用药为全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙等[18]。王蔚等[19]发现蛭龙活血通瘀胶囊(黄芪、水蛭、地龙、大血藤、桂枝等)具有通利玄府、开结散瘀滞的功效，能明显减轻脑出血大鼠脑水肿现象，保护血脑屏障，改善血脑屏障功能。

5 结语

玄府理论与血脑屏障生理病理特性相符，运用中医药治疗脑血管疾病时应注意开通玄府。玄府理论的运用在于一个“通”字，在实际临床中需辨证通玄，灵活运用通玄药物，如为火邪郁闭，则伍以清热泻火之药以泻火通玄；若为痰浊阻滞，则应配伍豁痰化湿之药以化痰通玄；若为瘀血闭阻，则配伍活血祛瘀之药以祛瘀通玄；若因气虚而玄府闭塞不启，则应配伍补气之药以益气通玄。