近端胃癌根治术后消化道重建的研究进展

李小凤，李刚

(南京医科大学附属肿瘤医院普外科，南京210009)

近年来，随着临床医疗技术的发展，全球范围内胃癌的患病率呈下降趋势，且多数患者预后改善，但近端胃癌的患病率仍逐年升高，且逐渐年轻化[1]。我国部分地区已经出现远端胃癌患病率低于近端胃癌的现象，可见国内近端胃癌防治工作的重要性[2]。目前，以腹腔镜为代表的微创术式已成为胃癌治疗的主要方向，具有创伤小、疼痛轻微、术后肠道功能恢复快、失血量少、住院时间短等优势，现已在胃癌外科治疗中广泛应用[3-4]。研究表明，微创型远端胃癌根治术用于远端胃癌治疗的安全性、有效性较高，但其在近端胃癌中的应用价值未见较多报道[5]。目前，近端胃癌早期治疗在保证患者胃功能保留的同时还应强调患者术后的生活质量及并发症的发生情况[6]。近端胃癌根治术的手术指征较远端胃癌更严格，日本胃癌学会2014年发布的相关指南指出，只有早期胃上部胃癌且胃残余不低于50%的患者，才能进行近端胃切除治疗[7]。在近端胃癌根治术开展期间，因胃部具有的特殊生理和解剖特性，在消化道重建时需注意吻合口安全，尽量减少并发症，保证营养状态，以保证术后康复治疗的有效开展，这对提高患者的生活质量有积极意义[8-10]。现就近端胃癌根治术后消化道重建的研究进展予以综述。

1 胃癌根治术后消化道重建的原则

胃癌根治术后可供选择的消化道重建方式虽然具有多样性，但近端胃癌根治术或远端胃癌根治术需要遵守的原则均是明确的。胃癌根治术后消化道重建的基本原则主要包括：①保证吻合口低风险。在重建消化道后需保证吻合口的安全，而吻合口的安全取决于吻合口的状态，若吻合口处于自然状态，无张力、无牵拉、无过分结扎，且吻合口处肠管营养血管无过分破坏，则提示吻合口血液供应正常，处于相对安全的状态；但在重建消化道期间应注意吻合口的数量，吻合口数量越多，安全风险越大，因此在重建期间应尽量减少吻合口的数量[11-12]；②满足功能性需求。在重建消化道后，需满足食物贮存、营养吸收、排出食物等功能，尽可能与机体生理路径一致；同时，切除手术导致患者消化道原有的抗反流机制被破坏，在重建消化道时应注意采取一些合理的补救措施[13-14]；③确保术后复查简单方便。尽可能降低术后肠道、十二指肠、残胃等的检查难度。Halsted[15]于20世纪提出了外科吻合操作的基本原则，这些原则适用于许多外科手术，也适用于胃癌根治术后消化道重建。这些原则主要包括吻合方法选择合理、掌握并熟悉吻合对象在异常或正常状态下的组织功能特点及构造等(如在消化道重建时应考虑胃壁、食管及肠壁的结构特点)，并根据患者的不同情况为其选择最合理、最佳的个体化吻合方式[16-17]。在重建消化道期间外科医师应熟练掌握缝合器材、手术器械的特性及其可能对组织产生的影响，尽可能减少重建期间导致的高医源性损害风险及超声刀所致的热损伤；此外，还应尽量避免因缝合材料带来的切割损伤及炎症反应，或因钳子、镊子等手术器械导致的组织挫伤等，可见胃癌根治术后消化道的重建应遵循创伤少、侵袭小的吻合原则[18-20]。遵照上述胃癌根治术后消化道重建的基本原则，目前临床上应用较广泛的消化道重建方法为食管残胃直接吻合和食管残胃间接吻合。

2 食管残胃直接吻合

消化道重建的传统方法为食管胃吻合，该方法具有安全、简单易行等优势，一直广泛用于临床。食管胃吻合的传统方法只有一个部位，这种单部位吻合的手段可保证食物通过自然生理通道，且对十二指肠相关系统以及残胃内镜相关检查和治疗均无显著影响，但可能引起反流性食管炎，应用也有一定局限性。主要的食管残胃直接吻合法包括食管胃吻合、食管管状胃吻合、迷走神经保留/幽门成形术以及保留食管下括约肌食管胃吻合双瓣成形术等[21-22]。

2.1食管胃吻合 经临床工作者的一系列改进，传统消化道重建后反流性食管炎的发生显著减少。食管胃吻合手术操作简单、方便，对于早期肿瘤直径<2 cm的贲门癌较为适用，此外，食管胃吻合也适用于手术耐受性不佳、胃切除<1/3或有严重基础疾病者[23]。在实际应用中，多经小切口辅助吻合，将钉钻头置入食管残端，荷包缝合固定，并吻合食管端及残胃前壁，食管胃吻合的优势包括操作简单、用时短、有较强的可行性；吻合口少，吻合口瘘发生少；与健康的消化道食物运动特点相吻合[24-25]。但食管胃吻合也有一定局限，如术后反流性食管炎发生率较高，部分患者会伴有胃灼热、反酸等症状，可能影响患者术后的生活质量，部分患者甚至需要进行二次手术[26]。为解决食管残胃吻合的局限，医务人员总结既往操作经验并根据实际情况提出了各类解决方案，如保留残胃/迷走神经、不进行幽门成形术以及假穹窿建立等[27-28]。Uyama等[29]证实，经直线吻合器实施食管残胃吻合是可行且安全的，且该吻合技术不受残胃大小的限制。

2.2食管管状胃吻合 Tonouchi等[30]于2006年报道了食管管状胃吻合术，指出食管管状胃吻合术的操作要点包括胃网膜动静脉保留、幽门管保留以及钉钻头置入切断食管内。荷包缝合固定是食管管状胃吻合的主要缝合方式，于胃右动脉幽门支上缘20 mm处使用直线切割缝合器剪裁胃小弯，制作残胃大弯为管状胃(直径3～4 cm，等同于食管直径)，并对食管-管状胃前端经圆形吻合器吻合，这种吻合方法的主要优势包括：与管状胃物理特性相符合，可增加反流距离；部分分泌胃酸的胃窦区域被切除，胃酸分泌显著减少；残胃小，吻合口张力减少[31]。Shen等[32]通过随访发现，与食管残胃直接吻合相比，食管管状胃吻合的效果更佳，尤其在控制恶心、反流、呕吐等方面的效果突出。但随着研究的深入，食管管状胃吻合的不足也逐渐显现，胃壁切缘过多的切割缝合增加了出血的发生率；增加了管状胃动脉血管及静脉回流损伤的发生可能[33]。

2.3双肌瓣吻合 2016年，Muraoka等[34]首先报道了双肌瓣吻合用于近端胃切除术后食管胃吻合的效果，该研究认为双肌瓣吻合的实施需将近端胃离断，并在切缘下缘3～4 cm处将残胃前壁肌层切开，形成约2.5 cm×3.5 cm的肌瓣，然后在形成的肌瓣窗口下缘将黏膜层切开，并吻合食管切缘及黏膜，最后将双肌瓣覆盖在食管下段与吻合口上层，上述操作增加了患者食管下段的压力，利于降低术后反流性食管炎的发生风险。双肌瓣吻合术率先在国内使用，相关研究认为，双肌瓣吻合术预防术后反流性食管炎的效果更佳[35]。但该消化道重建方式在实施期间仍需注意对肌瓣张力的控制，若肌瓣张力过大则可能会增加吻合口梗阻及狭窄的风险，因此在实施双肌瓣吻合时建议行常规胃镜检查，以确定吻合口的大小及通畅度；此外，双肌瓣吻合的实施须保留至少5 cm腹段食管，因此该消化道重建方式对于存在食管下段肿瘤侵犯者并不适用[36]。

2.4迷走神经保留与幽门成形术 近端胃切除保留迷走神经可以保证良好的幽门运动功能[37]。保留迷走神经后将破坏胃液与十二指肠液的协同作用，产生抗反流的效果[38]。Matsui等[39]研究发现，迷走神经保留被用于早期胃癌根治术后管状胃食管吻合术中，一定程度上减少了切除术后反流性食管炎的发生，利于提高术后患者的生活质量，但该研究并未进行同类型的对比。单纯的食管胃吻合会破坏胃食管交界解剖结构，术后反流性食管炎发生风险高，但若与幽门成形术结合则可加速残胃排空速度，减少术后胃潴留的发生，减轻术后各临床症状，对提高患者术后生活质量意义重大[40]。但联合实施幽门成形术可能会发生胆汁反流，增加胃液与胆汁反流至食管的风险。

2.5保留食管下括约肌 在正常情况下，食管与胃贲门交界处以上有一段长4～6 cm的高压区，即食管下括约肌，而食管下括约肌内静息压力降低一直被认为是反流性食管炎发生的主要原因[41]。Kim等[42]对9例接受保留食管下括约肌的近端胃切除患者进行研究，结果显示，术后患者均无反流症状出现。可见，保留食管下括约肌的近端胃切除术是一种安全、简单、可行的手术方法，能够减少食管反流或食管狭窄。但仅适用于部分中上部胃癌或中部胃大弯胃癌者，且胃食管与肿瘤边缘结合处距离应≥5 cm，肿瘤分期应为cT1N0M0期，尽可能保留患者左膈肌下血管，以确保贲门血供[43]。

2.6食管胃吻合双瓣成形术 在近端胃癌根治术开展期间，首先在残胃上做标记，标记处上下间距、宽度分别为3.5 cm和2.5 cm，形状为H形，与残胃顶端的距离为3～4 cm，沿着H形标记线将胃肌层与浆膜分离，使其形成浆肌瓣；然后四等分间断缝合食管后壁，3针间断缝合胃壁，连续缝合食管后壁，间断缝合试管前壁与胃，最后吻合口双瓣间断包绕缝合[44]。食管胃吻合双瓣成形术与再造贲门类似，能够产生单向活瓣的效果，可降低术后反流性食管炎的发生率，利于胃前壁浆肌瓣将吻合口覆盖，即加固吻合口，因此发生吻合口瘘的风险低[45]。Hayami等[46]比较近端胃切除双瓣成形术和全胃切除与食管胃吻合双瓣成形术的治疗情况，结果显示，食管胃吻合双瓣成形术的平均手术时间较近端胃切除双瓣成形术和全胃切除均显著延长，且食管胃吻合双瓣成形术操作相对复杂，对术者操作要求相对较高，术后应密切关注患者是否发生吻合口狭窄，相较于近端胃切除双瓣成形术和全胃切除，食管胃吻合双瓣成形术可能带来更理想的术后营养状态。

3 食管残胃间接吻合

食管残胃空肠间置的实施可选择性多样，空肠间置可降低反流性食管炎发生的风险、扩大空肠容量，在延缓食物排空时间方面意义重大。目前主要的食管残胃间接吻合法主要包括空肠间置、功能性单通道袢式间置和改良单通道/双通道法。

3.1空肠间置 单通道空肠间置包括间置空肠吻合和空肠储袋间置吻合，这种单通道空肠间置吻合方式是利用空肠对胃液的耐受性和肠道蠕动，将一段空肠在食管与残胃间进行吻合，在食管和残胃之间构造反流预防屏障，促进胃食管的直接吻合张力降低，安全性高[47-49]。由于间置空肠吻合与空肠储袋间置吻合手术操作复杂，应用微创手术操作难度更大，因此目前相关的报道并不多见。关于空肠间置在未来是否作为主流的手术方式用于近端胃癌根治术后的消化道重建，目前尚无定论，但近年空肠间置的优势已经逐渐显现，随着未来研究的不断深入，有望成为主要的近端胃癌根治术后的消化道重建方式。

3.2功能性单通道袢式间置吻合 新的改良吻合术式即功能性空肠间置代胃术主张不切断空肠，保持肠道神经肌肉的连续，现已逐渐被临床所重视。功能性单通道袢式间置术与功能性空肠间置代胃术几乎一致，目前也逐渐被用于近端胃癌根治术。张贤坤等[50]研究发现，功能性单通道间置吻合用于近端胃癌的消化道重建，不需将肠管切断，这样利于肠道连续性的保持，肠道内污染减少后，肠管血运通畅度得以保障，空肠蠕动增加，食物运输显著改善，患者术后倾倒综合征和反流性食管炎的发生率均降低。残胃的保留，提高了消化酶的消化功能，显著改善了患者术后的营养状况。但功能性单通道袢式间置吻合手术操作极为复杂且繁琐，对操作者的操作技巧与熟练程度均有较高的要求，且较传统吻合术的手术时间更长。

3.3改良单通道/双通道 近年的研究多围绕根治术后改良单通道空肠间置术与双通路消化道重建。在保证肿瘤切缘安全的条件下，应自幽门环将远端胃保留10 cm，若过多保留则会增加残胃缺血的发生率，若保留过少则可能影响吻合口的愈合，甚至可能对残胃功能造成影响；应在距屈氏韧带约20 cm处将空肠上端截断，以保证空肠血供；并尽可能保证残胃空肠吻合位置不影响吻合口张力，尽可能避免吻合口空肠的冗长，此时10～15 cm的距离较合适，残胃空肠吻合则以6 cm为宜[51-52]。根据上述标准可完成双通路消化道的重建。在上述操作基础上，在残胃空肠吻合口下方使用线性闭合器(无刀片)，封闭食管空肠通路，经该操作便完成了改良单通道空肠间置术，相较于双通路消化道的重建，改良单通道空肠间置术是胃功能理想的保护手段。

与单通道不同，双通路消化道重建可不将吻合口下方通道关闭，便能够保证食物顺利进入空肠内，且胃排空障碍发生率显著降低，食物对胃窦的刺激也随之减轻，胃酸分泌减少[53]。此外，双通路消化道重建方式的实施可保留十二指肠通道，利于术后铁和维生素的吸收，较全胃切除更具优越性。Nomura等[54]对比分析了近端胃切除后单通道空肠间置术与双通道消化道重建的效果，结果显示，与改良单通道空肠间置术组相比，双通路消化道重建组患者术后体重显著降低，在进食30 min后，双通路消化道重建组患者的血浆胰岛素水平较改良单通道空肠间置术组显著升高，而在进食1 h后血糖升高趋势变缓，提示双通路消化道重建适用于伴有糖尿病的近端胃癌患者。双通路消化道重建带来的储器容积更大，可增加患者进食量，食糜缓慢进入小肠，可减少倾倒综合征的发生，保证食物自然通过十二指肠，维持患者正常的消化道功能[55]。

4 小 结

临床上为降低近端胃癌根治术术后反流性食管炎的发生率，已经研发了许多改进措施。随着外科技术的发展以及吻合器的创新与改进，保留残胃功能，改善患者生活质量一直是临床医师所追求的目标之一。近年来，人们对生活质量的重视度提升，中上部胃癌检出率逐年升高。同时，消化道重建方式也备受关注，未来双通路消化道重建、改良单通道空肠间置术等新型技术将有望成为主流的消化道重建手段，以更好地解决食管反流与残胃功能保留之间的矛盾，通过安全且创伤最小的吻合技术为患者带来更大获益。