肾炎康胶囊联合化痰袪瘀汤治疗特发性膜性肾病的临床观察

刘学永，王聪舟，李静华，郭术莲，王宏

(京东誉美中西医结合肾病医院肾三病区，河北 三河 065201)

特发性膜性肾病可在一定程度上增加成人肾病综合征的发生风险，以水肿、蛋白尿、高脂血症为主要表现，起病隐匿，以40岁以上中老年人群多见，部分患者可出现肢体或面部水肿等表现，病情严重者可出现腹水、胸腔积液等并发症，对患者生活质量和生命安全造成严重影响[1-2]。特发性膜性肾病病情进展缓慢，但治疗较困难，多数患者对激素治疗不敏感，常需要联合免疫抑制药物治疗，但在疗效提高的同时，药物相关不良反应的发生风险增加，故临床疗效不理想；此外，特发性膜性肾病治疗时间较长，单纯西药治疗治愈的可能性较小，按时规律用药和复查，可维持较好的治疗效果。近年来，中医学者从中医学病理病机角度对特发性膜性肾病的发生机制、诱因、病机等进行了深入探讨，认为在了解疾病病机特点基础上辨证施治，结合西医免疫抑制治疗可最大限度地发挥中西医结合治疗的优势，为疾病的治疗提供新的方向[3-4]。中医认为，特发性膜性肾病的病机源于痰多血淤，靶器官为肾脏，故可尝试将益肾的中成药与化痰袪瘀的中药汤剂相结合，以期达到协同治疗的目的。肾炎康胶囊主要用于治疗急、慢性肾炎，系纯中草药经特殊方法配制而成，疗效发挥迅速，毒副作用小，治愈后可不再复发。化痰袪瘀汤由多味中药制成，能益气活血，祛瘀散结。目前，关于特发性膜性肾病治疗的研究较多，但肾炎康胶囊联合中药汤剂治疗特发性膜性肾病的报道较少，且其作用机制尚不清楚[5-7]。本研究旨在探讨肾炎康胶囊联合化痰袪瘀汤治疗特发性膜性肾病的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年4月至2017年4月京东誉美中西医结合肾病医院肾三病区收治的65例特发性膜性肾病患者的临床资料，根据治疗方法不同分为对照组(泼尼松联合环磷酰胺治疗，n=34)和观察组(泼尼松联合环磷酰胺+肾炎康胶囊联合化痰袪瘀汤治疗，n=31)。对照组34例，男16例、女18例，年龄20～64岁，平均(42±12)岁；病程2～12个月，平均(8.1±1.1)个月。观察组31例，男12例、女19例，年龄20～62岁，平均(42±12)岁；病程1～15个月，平均(8.2±1.1)个月。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经京东誉美中西医结合肾病医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经实验室和影像学检查确诊特发性膜性肾病[8]者，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、脂代谢紊乱、水肿；生化检查示：血清白蛋白<30 g/L，血脂、三酰甘油及胆固醇升高，24 h尿蛋白定量>3.5 g；尿常规可见镜下血尿。②年龄18～65岁。③无本研究相关治疗禁忌证。排除标准：①重要脏器功能异常、生命体征波动明显者；②乙型肝炎病毒相关性肾炎、Ⅴ型狼疮性肾炎等继发性膜性肾病；③合并心血管、胃肠道和中枢神经系统病变者；④糖尿病或高血压患者；⑤半年内接受过其他治疗者。

1.3方法 对照组采用泼尼松(浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：20120524，规格：5 mg×100片)联合环磷酰胺(浙江海正药业股份有限公司生产，批号：20130312)治疗。泼尼松口服给药，起始剂量40 mg/d，连续用药8～12周，后每2周减量5 mg，4周减至30 mg/d；每2周减量2.5 mg，8周减至20 mg/d；每4周减2.5 mg，12周减至10 mg/d，维持口服。环磷酰胺冲击治疗，每月1次，每次0.8～1 g，共治疗6个月；之后每隔3个月冲击治疗1次，每次0.8～1 g，总量6～8 g。

观察组患者在对照组治疗基础上采用肾炎康胶囊联合化痰袪瘀汤治疗。肾炎康胶囊(院内制剂，批准文号：冀药制字Z20050643，组方：人参、黄芪、雷公藤、山药、紫河车、鸡内金、冬虫夏草、神曲)，每次2粒，每日3次，连续用药3个月后调整为每次1粒，每日3次，继续服用3个月。化痰祛瘀汤组方：黄芪30 g，丹参、牛膝、当归、川芎、白术各15 g，胆南星、白芥子、昆布、益母草、土元、赤芍、蝼蛄、僵蚕各10 g，山慈菇5 g；前2个月制成500 mL汤剂口服，同时静脉滴注黄芪注射液(150～250 mL的5%葡萄糖溶液中加入20～30 mL黄芪注射液)，后3个月化丸剂口服，共6个月。

两组用药过程中均予对症治疗，血压较高者使用钙通道阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂；血液高凝者予以阿司匹林肠溶片或低分子肝素；血脂水平较高者予阿托伐他汀片缓解。

1.4观察指标

1.4.1治疗效果 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]判定疾病治疗效果。完全缓解：水肿等临床症状完全消失，24 h尿蛋白定量不足0.2 g或尿蛋白检测结果阴性，肾功能恢复；基本缓解：水肿等临床症状基本消失，24 h尿蛋白定量减少50%以上，肾功能未出现明显变化；好转：水肿等临床症状和体征明显改善，24 h尿蛋白定量降低25%～50%，肾功能未出现明显变化；无效：临床症状和实验室指标无变化或原有疾病加重。治疗总有效率=(完全缓解例数+基本缓解例数+好转例数)×100%。

1.4.2中医证候积分 根据治疗前、治疗3个月、6个月后的水肿、面色暗淡、神疲乏力、口淡食欲缺乏、皮肤甲错、胸胁胀闷、舌质暗或有瘀斑、舌下脉络紫暗、脉弦滑或细涩情况判定中医证候积分，无为 0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，总分27分，得分越高，病情越严重[10]。

1.4.3实验室检查指标 记录两组治疗前、治疗3个月和6个月后的24 h尿蛋白定量、血肌酐、血清白蛋白、三酰甘油和总胆固醇水平。采集空腹外周静脉血4 mL，血液标本以离心半径15 cm，3 000 r/min离心10 min，采用全自动生化分析仪检测血肌酐、血清白蛋白、三酰甘油和总胆固醇水平；采用试纸法测定 24 h尿蛋白定量。

1.4.4不良反应发生率 不良反应包括感染、丙氨酸转氨酶升高、一过性白细胞计数降低等。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率高于对照组[96.77%(30/31)比73.53%(25/34)](χ2=5.063，P=0.024)，且观察组疗效优于对照组(Z=4.567，P=0.035)，见表1。

表1 两组特发性膜性肾病患者临床疗效比较 (例)

2.2两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前后中医症候积分的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，两组间中医证候积分的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，组间和时点间存在交互作用，两组不同时点间中医证候积分的变化趋势不同，均呈下降趋势，观察组降低更显著，见表2。

表2 两组特发性膜性肾病患者治疗前后中医证候积分比较

2.3两组治疗前后实验室检查指标比较 治疗前后各实验室指标的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，两组间各实验室指标的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，组间和时点间存在交互作用，两组各指标不同时点间的变化趋势不同，两组24 h尿蛋白定量、血肌酐、三酰甘油和总胆固醇呈下降趋势，观察组降低更显著；两组血清白蛋白呈先升高后降低的趋势，观察变化幅度更大。见表3。

2.4两组不良反应发生率比较 治疗后，观察组感染1例，丙氨酸转氨酶升高1例，总不良反应发生率为6.45%(2/31)；对照组感染4例，丙氨酸转氨酶升高3例，一过性白细胞计数降低2例，总不良反应发生率为26.47%(9/31)，观察组总不良反应发生率低于对照组(χ2=4.622，P=0.031)。

3 讨 论

特发性膜性肾病是膜性肾病的主要类型，与抗磷脂酶A2受体抗体密切相关，具体发病机制尚未明确，能够与细胞相应抗原结合形成免疫复合物，在此基础上经旁路途径激活补体，形成C5b9膜对复合物产生攻击作用，导致肾小球滤过屏障受损，引起蛋白尿[11-13]。临床研究发现，在特发性膜性肾病患者中，1/3无需治疗可自行缓解，1/3 24 h蛋白定量水平和肾功能处于相对稳定状态，仍有1/3治疗后病情控制效果不佳，甚至会出现其他异常[14]。因此，需要对特发性膜性肾病进行深入探讨，寻找一种科学规范的治疗方式。特发性膜性肾病的治疗原则与肾病综合征基本一致，应根据患者病情给予激素和免疫制剂，激素使用以起始足量和缓慢减量为原则；常用的免疫制剂包括环磷酰胺、他克莫司、雷公藤等，可在一定程度上缓解患者的临床症状，控制病情发展，但长期用药可导致其他组织器官的不良反应，影响治疗效果，因此有学者提出联合中医治疗[15]。

中医学认为，特发性膜性肾病以脾肾气虚为病机，脾肾功能失常致体虚乏力，精微外泄引发蛋白尿，长此以往，致阳气受损，脾肾阳虚、气虚无力，最终引发血瘀，加之水湿气化失常，导致水瘀互结，引发此症。因此，治疗特发性膜性肾病患者时应遵循“温肾健脾、化痰祛瘀”原则。肾炎康胶囊是中草药制剂，主要用于慢性肾小球肾炎、肾病综合征的治疗，具有健脾益气、补肾固精的作用[16]。化痰祛瘀汤特发性膜性肾病中的黄芪可益气固表、利尿消肿；丹参有活血祛瘀，通经止痛之效，两者配伍，起到益气活血的作用；牛膝可补肝肾、逐瘀通经、利尿通淋；当归和益母草合用，可使水湿得化、气血通畅、经脉无阻；川芎可活血行气、祛风止痛；白术具有健脾益气，燥湿利水之效；土元、蝼蛄、僵蚕可逐瘀破血、解毒散结；山慈菇可清热解毒、消痈散结、化痰祛瘀，以上诸药合用，达到益气活血、散结祛瘀之效[17-18]。本研究结果显示，治疗后观察组临床疗效优于对照组，且中医证候积分低于对照组，可见在“温肾健脾、化痰祛瘀”治疗原则下，肾炎康胶囊联合化痰袪瘀汤可有效切中病机，快速改善特发性膜性肾病患者的临床症状。

表3 两组特发性膜性肾病患者不同时间段实验室检查指标比较

特发性膜性肾病患者的肾小球滤过屏障受损，导致尿蛋白水平异常升高；此外，肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，毛细血管基膜弥漫性增厚，导致血脂水平异常升高，引发动脉粥样硬化及肾小球硬化。现代药理学研究发现，黄芪和白术可调节免疫、抗氧化，抑制肾间质纤维化进程；当归可抗纤维化、提高肾小球滤过率，改善实验室指标的效果显著[19]。本研究结果证实，肾炎康胶囊联合化痰袪瘀汤对改善特发性膜性肾病患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐、三酰甘油、总胆固醇、血清白蛋白水平具有明显效果。刘朝业等[20]研究发现，采用温经通络疗法可明显提高特发性膜性肾病的治疗总有效率，同时对患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐、血清白蛋白、尿素氮具有明显的改善和调节作用。本研究结果显示，观察组不良反应发生率低于对照组，提示肾炎康胶囊联合化痰袪瘀汤治疗可降低药物毒副作用，中药组方中的辅助药物能调和诸药的烈性和毒性，降低不良反应发生率，与西药联用可中和药性，降低对患者机体的损害。

综上所述，肾炎康胶囊联合化痰袪瘀汤治疗特发性膜性肾病的有效性和安全性均较高，可有效改善患者的临床症状及实验室指标。