吉西他滨+顺铂与紫杉醇+顺铂方案治疗复发鼻咽癌的疗效及对Beclin-1、LC3-Ⅱ和CYFRA21-1水平的影响

杜伟一,陈淑莲，李国强，李正超，李霦，孙圣凯

(1.秦皇岛市海港医院肿瘤科，河北 秦皇岛 066000；2.武警特色医学中心医研部，天津 300162；3.燕山大学电气工程学院，河北 秦皇岛 066004)

鼻咽癌是一种低分化肿瘤，起源于鼻咽黏膜，具有高度侵袭性和易转移的特点，由于鼻咽的位置隐蔽，不易检查，早期症状复杂且缺乏特征，因此很容易被忽视，延误诊断和治疗[1-2]。鼻咽癌的主要临床症状有头痛、出血和颈部淋巴结肿大。与T1～2期鼻咽癌患者相比，T4期患者的5年局部控制率较差，预后不良[3]。因此，临床治疗鼻咽癌的关键为有效降低肿瘤远处转移率，提高晚期肿瘤患者的局部控制率。在所有基于化疗的鼻咽癌治疗模式中，使用同步放化疗可提高疾病控制率，并具有更好的远处转移控制率。但对于诱导化疗方案的选择没有统一标准，以氟尿嘧啶联合铂类或吉西他滨联合铂类药物的方案应用较多[4]。吉西他滨是一种氟尿嘧啶药物，吉西他滨+顺铂(GP)是一种诱导化疗方案，治疗鼻咽癌的效果较好[5]。本研究旨在探讨GP方案与紫杉醇+顺铂(TP)方案治疗复发鼻咽癌的疗效及对血清Beclin-1、微管轻链Ⅰ蛋白3-Ⅱ型(microtubule-associated protein 1 light chain 3-Ⅱ，LC3-Ⅱ)、细胞角蛋白19片段(cytokeratin-19-fragment，CYFRA21-1)水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2017年3月在秦皇岛市海港医院治疗的110例复发鼻咽癌患者作为研究对象，其中男61例，女49例；年龄23～67岁，平均(47±8)岁；组织类型：非角化型鳞癌60例，角化型鳞癌50例；临床分期：Ⅲ期56例，ⅣA期41例，ⅣB期13例。纳入标准：①年龄≥18岁；②均经病理学确诊；③符合《中国鼻咽癌分期2017版》[6]中的Ⅲ～ⅣB期标准；④组织类型为非角化型鳞癌、角化型鳞癌；⑤临床随访资料保存完整；⑥患者签署知情同意书。排除标准：①合并有严重肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫系统疾病等；②有其他系统恶性肿瘤者。根据化疗方案不同分为GP组(n=56)和TP组(n=54)，其中GP组给予GP方案治疗，TP组给予TP方案治疗。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2治疗方法 所有患者均接受两个疗程诱导化疗，并在第二疗程化疗后约2周开始放疗。其中，GP组在第1天和第8天接受吉西他滨(江苏豪森药业集团有限公司生产，批号：20141102)1 000 mg/m2治疗，并在第1～3天给予顺铂(南京制药厂有限公司生产，批号：20141202)总量80 mg/m2，每3周重复一次。TP组在第1天接受紫杉醇(扬子江药业集团有限公司生产，批号：20150102)135 mg/m2治疗，且在第1～3天给予顺铂总量80 mg/m2，每3周重复一次。

表1 两组复发鼻咽癌患者的一般资料比较

同步放疗：原发肿瘤体积为66～76 Gy，阳性淋巴结为66～70 Gy，高风险临床目标体积为60～66 Gy，低风险临床目标体积为56～60 Gy，双侧淋巴引流区为50～54 Gy[5]。3周为1个疗程，两组均治疗化疗加放疗3个疗程。

1.3观察指标及疗效判断标准 在检测前，所有患者禁食超过8 h。第2天清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，以离心半径10 cm，3 000 r/min离心5 min分离血清，采用酶联免疫吸附测定法检测血清Beclin-1、LC3-Ⅱ和CYFRA21-1水平。观察并记录两组患者的不良反应(包括白细胞减少、胃肠道反应、血小板减少、肝功能异常)发生率和生存情况。

参照实体瘤疗效判断标准[6]，对治疗后3个月的效果进行评价：所有病灶消失为完全缓解；病灶直径之和较基线水平减少≥30%为部分缓解；病灶减少程度未达到部分缓解，增加程度未达到疾病进展为疾病稳定；病灶直径之和较基线水平增加≥20%为疾病进展。总有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者的近期疗效比较 GP组的总有效率为60.71%(34/56)，TP组为53.70%(29/54)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.552，P=0.457)，两组近期疗效比较差异无统计学意义(Z=-0.939，P=0.348)。见表2。

表2 两组复发鼻咽癌患者的近期疗效比较 (例)

2.2两组患者的血清Beclin-1、LC3-Ⅱ 和CYFRA21-1水平比较 化疗前，两组患者的血清Beclin-1、LC3-Ⅱ、CYFRA21-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；化疗后3个月，两组患者的血清Beclin-1、LC3-Ⅱ、CYFRA21-1水平均降低，且GP组低于TP组(P<0.01)。两组血清Beclin-1、LC3-Ⅱ、CYFRA21-1的组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.3两组患者的不良反应发生率比较 两组患者白细胞减少、胃肠道反应、血小板减少和肝功能异常的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4两组患者的生存曲线比较 截至2019年9月，GP组和TP组的中位生存时间分别为31个月(95%CI28.36～33.64)和30个月(95%CI28.43～31.57)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.075，P=0.784)。见图1。

表3 两组复发鼻咽癌患者化疗前后血清Beclin-1、LC3-Ⅱ和CYFRA21-1水平比较

表4 两组复发鼻咽癌患者的不良反应发生率比较 [例(%)]

GP组：给予吉西他滨+顺铂方案治疗；TP组：给予紫杉醇+顺铂方案治疗

3 讨 论

鼻咽癌是一种常见的恶性肿瘤，具有明显的地域和民族特征，常见于我国华南地区。因鼻咽癌容易侵袭邻近组织，易复发和转移，故导致复发或转移性鼻咽癌。由于早期症状不明显，近1/3的鼻咽癌患者被诊断时已经为Ⅳ期，Ⅳ期患者的预后较Ⅲ期差[4-5]。因此，合理治疗复发或转移性鼻咽癌对改善患者预后尤为重要。复发或转移性鼻咽癌对化疗敏感，但持续时间较短，预后较差。

放疗虽然为复发鼻咽癌的主要治疗方法。但其对局部晚期鼻咽癌的治疗效果较差，目前远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因。为了减少远处转移并进一步提高鼻咽癌患者的整体生存率，一些学者提出了多学科综合治疗癌症的概念，主要包括分子靶向疗法、化学疗法和热疗。作为一种全身性治疗方法，化疗方案逐渐应用于鼻咽癌的治疗，且诱导化疗成为研究热点[7]。化学疗法包括同步放化疗、姑息化学疗法、新辅助化学疗法和维持化学疗法。在放疗的基础上，化学疗法可以提高肿瘤的放射敏感性，减小肿瘤的体积。同步放化疗是一种相对公认的联合疗法，但目前仍不能完全发现和消除潜在的远处转移，且不良反应发生率较高，因此越来越多的临床医师选择诱导化疗方案[8-9]。目前，5-氟尿嘧啶联合顺铂是国内外常用的化疗方案，但该方案的反应率为40%～65%，在患者体内反应时间较短，对胃肠道不良反应大，部分患者的耐受较差[10-12]。吉西他滨作为一种广谱抗实体肿瘤核苷药物，具有良好的临床疗效，已成为首个抗肿瘤药物。一项临床研究对吉西他滨诱导化疗方案与经典顺铂联合氟尿嘧啶方案进行疗效比较，结果表明GP方案可作为一线治疗方案，但需要更多的研究探索其优越性[13]。吉西他滨是一种新型嘧啶类似物和核糖核苷酸还原酶抑制剂，其作用机制为抑制肿瘤细胞有丝分裂和DNA合成[14]。近年来，许多临床试验已将吉西他滨与其他药物联合使用来治疗鼻咽癌，其中在非小细胞肺癌和胰腺癌中，GP为一线化疗药物[3]。但在鼻咽癌治疗领域，GP方案的治疗效果仍在不断研究中。

自噬是程序性细胞死亡的一种特殊方式。在这一过程中，真核细胞利用自身溶酶体降解受损的细胞器和大分子物质。自噬基因Beclin-1是控制自噬过程的新候选肿瘤抑制基因。自噬在维持蛋白质代谢平衡和细胞内环境稳定性中起重要作用，是真核细胞中完整细胞器和巨噬蛋白降解的主要途径[15]。自噬活动的变化与恶性肿瘤的发生和发展有关，自噬相关基因的异常调节是自噬活动变化的主要原因。Beclin-1通过调节自噬活性在肿瘤细胞生长中起重要作用[16]。LC3是自噬的标志性蛋白质，LC3-Ⅰ位于细胞质中并在自噬相关酶的催化下反应，与结合自噬体膜表面的磷脂酰乙醇胺转化为LC3-Ⅱ，LC3-Ⅱ的表达与自噬体数量呈正相关。CYFRA21-1由细胞角蛋白19的两种单克隆抗体BM19-21和KS19-1组成。它是一种酸性多肽，主要分布在单层和分层肿瘤细胞的细胞质，以溶解的片段形式释放到血清中。本研究结果显示，GP组和TP组的近期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种治疗方法均具有较好的治疗效果，这可能因为顺铂可以提高肿瘤的放射敏感性。两组患者放疗后疾病完全缓解率低于Lin等[17]的研究结果，可能由于研究样本量较少。化疗后3个月，GP组和TP组的血清Beclin-1、LC3-Ⅱ、CYFRA21-1水平均降低，且GP组低于TP组，与Qin等[18]的研究结果相似，说明GP和TP两种化疗方法对复发鼻咽癌患者均具有较好的治疗效果，以上3种指标表达增加表明自噬活动活跃，肿瘤细胞的增殖、凋亡和坏死活跃，其水平下降表明自噬活动趋于稳定。因为GP治疗可以有效地调节细胞自噬活动，故细胞的自噬作用既能使受损的细胞器和错误折叠的蛋白质降解和重吸收，确保细胞内环境的稳定性，提高能量利用率，减少细胞凋亡，又可以在病理性亢进下被激活，导致细胞溶解死亡。本研究中，GP组和TP组的白细胞减少、胃肠道反应、血小板减少和肝功能障碍发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明GP和TP方案治疗鼻咽癌无严重不良反应，安全性好，这与吴祥等[19]应用GP方案治疗食管癌患者的结果类似。但GP方案是否具有较TP方案更高的肿瘤控制率，需更长时间的随访观察。

目前临床研究发现，对于鼻咽癌诱导化疗方案的选择没有统一标准，以氟尿嘧啶联合铂类或吉西他滨联合铂类药物的方案应用较多[20-21]，但两者的对比研究较少，特别是对复发性鼻咽癌患者的治疗效果方面。本研究通过比较GP与TP两种治疗方案疗效及不良反应发生的情况，比较血清Beclin-1、LC3-Ⅱ和CYFRA21-1水平，以期找到较好的治疗方案。

综上所述，GP与TP方案治疗复发或转移性鼻咽癌的疗效相当，相较于TP方案，GP方案能有效调节细胞自噬活动，确保细胞内环境的稳定性。目前，鼻咽癌治疗研究已进入分子诊断水平，今后可通过分子检测选择更加安全有效的同步放化疗方案，以提高复发或转移性鼻咽癌患者的治疗效果。