老年综合评估在老年医学临床教学中的实践与思考

权乾坤，李 玺，冯建军，秦 杰，刘春田，李婉妮，王 芳

(西安交通大学第二附属医院：A.老年病科；B.骨二科，陕西 西安 710004)

人口老龄化是发达社会的标志之一，随着社会的发展全世界老年人口数目和比例逐渐增加。就我国而言，2017年老年人口约为1.6亿，预期到2033年将会超过3亿[1]，到2050年我国老龄人口可能将达到全国人口总数的1/3[2]。由于人口老龄化呈加快趋势，老年医学的地位也日益突出，因此老年医学人才的培养也显得十分重要。由于老年医学较其他临床学科发展相对较晚，加之有其自身的特点，故目前关于老年医学临床教学的模式和方法中还存在着许多需要我们探讨研究的方面。

近些年老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)在国内外发展迅速，已成为目前老年人相关评估及管理中的实用技术和主流理念。CGA是以患者为中心，全面关注与老年人健康和功能状况相关的所有问题，从疾病、功能、认知、心理、社会和环境等多层面对老年患者进行全面的评估，在确定其医疗、康复和护理目标的基础上，施以针对性的干预措施[3-4]。随着我国老年人口的逐年增加， CGA已是我国老年医学发展的重要方向，推广CGA的应用势在必行。近些年我们将CGA理念引入老年医学的临床教学中，取得了良好的效果。

1 CGA的目标与内容

CGA具体目标包括：及时发现患者潜在的功能缺陷，明确患者的医疗和护理需求，制定可行的治疗干预策略、随访疗效和调整治疗计划，安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务[5]。CGA终极目标是：改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题[6]。CGA内容包括：一般情况评估(包括年龄、性别、身高、体重、婚姻状况、文化程度、职业状况、饮酒、吸烟、业余爱好等)、疾病评估、躯体功能状态评估(包括平衡和步态、跌倒风险、日常生活能力等评估)、营养状态评估、精神心理状态评估(包括认知功能、瞻望、焦虑、抑郁等评估)、衰弱评估、肌少症评估、疼痛评估、共病评估、多重用药评估、睡眠障碍评估、视力障碍评估、听力障碍评估、口腔问题评估、尿失禁评估、压疮评估、社会支持评估、居家环境评估等[7]。

2 CGA理念在老年医学临床教学中的应用

2.1 案例选择

① 根据老年医学教学大纲选择典型病例，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、老年肺炎、2型糖尿病、冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压病、肝硬化、泌尿道感染、阿尔茨海默病、帕金森病以及脑血管疾病等；② 所选病例的病史、症状、体征、实验室检查及影像学检查齐全，患者诊治过程完备详实，诊疗思路清晰；③ 所选案例除主要疾病诊断，还并存另外2种及以上的疾病，且存在躯体功能障碍、认知功能障碍、瞻望、焦虑、抑郁、睡眠障碍、营养不良、衰弱、肌少症、视力障碍、听力障碍、疼痛、口腔问题、尿失禁、压疮等问题中的3个或3个以上，所选择案例服用6种及以上的药物。

2.2 问题设立

除设立符合老年医学教学大纲的基本问题如病史采集、查体、实验室检查结果判读、影像学检查结果判读以及疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案等外，还让学生对所选病例进行CGA，提出所选病例存在的躯体、功能、心理和社会等方面的问题，然后分析主要问题和次要问题、疾病发展转归中存在的相互影响因素、治疗中存在的矛盾等，最后给出综合管理干预策略，综合干预策略包括治疗策略、宣教与建议、护理策略以及出院后随访指导。

2.3 临床教学过程实施

(1)相关量表教授

提前向学生教授相关评估量表的使用方法，如评估患者生活自理活动和开展功能性活动能力的改良巴氏量表、评估平衡和步态的Tinetti量表、评估跌倒风险的Morse跌倒评估量表、评估营养状态的NRS2002量表及MNA-SF量表、评估认知功能的MMSE量表、评估谵妄的意识障碍评估法、初筛抑郁的GDS-4表、评估焦虑的焦虑自评量表、评估衰弱的Fried量表、评估肌少症的握力测定和日常步行速度测定、评估疼痛的视觉模拟法和数字评定量表、评估共病的老年累积疾病评估量表、评估多重用药的Beers标准和我国老年人不恰当用药目录、评估睡眠障碍的匹兹堡睡眠质量指数量表、评估视力障碍的Snellen视力表、评估尿失禁的ICI-QSF量表、评估压疮的Braden量表。另外，还教授学生如何评估患者的居家环境问题和社会问题。提前将上述量表发给学生，让学生提前预习，然后针对量表使用进行培训，给学生讲授各个量表注意事项，使学生能正确掌握各量表的使用方法。

(2)教学实施

①首先教师进行幻灯片演示，简要介绍病例，指出本次临床教学的目的，教学目的除了符合大纲要求外，需涵盖CGA内容，要求学生对老年患者进行CGA，找出老年患者存在的躯体、功能、心理和社会等方面的问题，给出综合管理干预策略。②学生床旁进行病史采集和查体。 ③学生自行查阅相关病例资料，如实验室检查、影像学检查等。④学生对患者进行CGA。⑤学生除回答大纲要求的基本问题如病史、查体、实验室和影像学检查结果判读以及疾病的诊断、鉴别诊断和治疗方案等外，还需提出所选病例存在的躯体、功能、心理和社会等方面的问题，分析所选病例存在的主要问题和次要问题是什么，指出疾病发展转归中存在的相互影响因素、治疗中存在的矛盾等，然后给出综合管理及干预策略，综合管理及干预策略包括治疗策略、宣教与建议、护理策略以及出院后随访指导。⑥评价学生的CGA及提出的老年综合管理及干预策略是否正确，指出存在的问题，分析原因，指导学生改进。⑦师生互动，学生可以提出问题、教师也可以对教学内容进行拓展性提问，学生填写问卷调查表反馈教学效果。

2.4 教学效果评价

通过上述教学，100%的学生在老年患者诊治过程中使用了CGA技术及理念；约85%的学生能正确掌握CGA评估量表的使用方法；约90%的学生能提出所选病例存在的躯体、功能、心理和社会等方面的问题；80%的学生能正确分析所选病例存在的主要问题和次要问题，能较为全面地指出疾病发展转归中存在的相互影响因素以及治疗中存在；约85%的学生给出较为合理的综合管理及干预策略。存在的问题主要有如下几个方面：部分学生在使用一些评估量表时未注意一些规范要求，如在使用MMSE量表评估患者计算能力时未按“100-7=？连续减5次”这种方式进行提问、未注意Fried量表及Tinetti量表的适用范围、握力测定和日常步行速度测定方法不正确等；还有部分学生忽略了居家环境问题和社会问题的评估，未能正确分析出所选病例存在的主要问题和次要问题、相互影响因素以及治疗中存在矛盾，给出的综合管理及干预策略不够全面或存在不合理之处等等。学生问卷调查反馈良好，约80%的学生认为熟练掌握了CGA，约95%的学生认同CGA理念在老年病诊疗过程中的重要性。

3 讨论

临床教学是老年医学教学中的重要环节，是通过临床实际工作教学使学生掌握老年疾病基本临床知识和技能。近些年许多学者对老年医学的临床教学方法进行了积极改革和探讨，比如将基于以器官系统为中心的教学[8]、基于问题式的学习( problem-based learning, PBL)[9]、基于病例的学习(case-based learning, CBL)[10]、以团队为基础的学习(team-based learning, TBL)[11]、PBL与CBL相结合[12]、PBL与以授课为基础的学习(lecture-based learning, LBL)相结合[13]、TBL与LBL相结合[14]等教学方法和模式引进老年医学临床教学中。另外还有人将精准医学[15]、转化医学[16]、循证医学[17]等理念贯穿于老年医学教学中；还基于全科医学理念[18]、老年共病管理理念[19]、整合医学理念[20]开展老年医学临床教学；此外还有人在老年医学临床教学管理中使用了PDCA循环[21]。

随着人的衰老各个器官如脑、心脏、肺脏、肾脏等均存在不同程度的功能减退，老年人常存在多器官功能衰退、多病共患、多重用药、老年综合征、衰弱等问题；由于退休、子女独立、丧偶等原因老年人还常存在的焦虑、抑郁等心理问题；另外由于社会发展的特殊阶段，老年人还存在独居、无社会支持、受虐等社会问题。上述躯体、心理、社会问题共同影响着老年人健康状况。因此我们老年医学的临床教学不仅仅是关注疾病本身，还应更加关注老年患者的功能、心理和社会问题。

CGA最早在20世纪30年代由英国人Warren提出，20世纪70年代美国在退伍军人医院针对老年患者开展了CGA，20世纪80年代美国国家健康研究院制定了CGA指南并将CGA作为一种新技术在老年医学中推广[3]。在我国北京协和医院老年病科率先在临床工作中开展并推广CGA，并将CGA的内容构建成网络评估平台。虽然近几年我国部分大医院老年病科也逐渐重视CGA，但是CGA的开展和使用仍非常有限[22]。鉴于我国老年医学从业人员对CGA认识的普遍不足，可供参考的操作规范或注意事项缺乏[7,23]，2017年由陈旭娇、严静、王建业等中华医学会老年医学分会相关专家委员根据国际规范结合我国国情撰写了《中国老年综合评估技术应用专家共识》[7]，为开展CGA工作提供了指导意见。

我们将CGA理念引入老年医学临床教学中，不但要求学生掌握CGA技术，更重要的是培养学生在老年病临床诊疗中具有综合评估和综合管理的思维和理念，总体取得了良好的效果。但是在具体实施过程中也存在一些问题，比如CGA评估量表过多，学生实施起来耗时费力，不易对评估结果进行归纳总结。目前CGA相关软件已商品化，以后可购买CGA软件安装于平板电脑或手机供学生使用以解决上述问题，最大程度上节约评估时间、减少评估差错、方便归纳总结。另外，CGA除了要求对患者疾病状况详细了解外，还需要对各评估量表结果进行综合分析，找出患者躯体、功能、心理和社会等方面的问题，并分析这些问题中哪些是主要问题、哪些是次要问题，然后给出综合管理及干预策略，这对学生来说有一定难度，在以后教学中可选择更典型、更具代表性的案例降低难度以取得更佳的教学效果。此外，由于CGA实施过程相对复杂，CGA临床教学可能更适合于小班授课，目前在大多数医学院校老年医学是选修课，上课学生人数相对较少，这种情况下将CGA应用于老年医学临床教学是合适的，但是随着学科的发展，老年医学的地位也会得到更进一步的提高，学生人数也会增加，这将会给CGA临床教学带来困难，以后可通过使用CGA软件、加快培养掌握CGA技术且具有CGA理念的老年医学教师队伍来解决这一问题。目前将CGA理念应用于老年医学临床教学还处于探索研究阶段，还存在着诸多问题，在以后教学工作中及时发现问题、及时改进。

目前CGA已成为老年医学中非常重要的技术和理念，将CGA理念应用于老年医学的临床教学中具有重要的意义，有助于我们培养掌握CGA技术、具有老年综合评估及综合管理理念的老年医学生，为其以后走向工作岗位更好地推动老年医学发展奠定基础，以更大程度上解决老年患者存在的问题和痛苦，更好地为广大老年患者服务。