腹腔镜腹股沟疝修补术在成人腹股沟疝治疗中的应用进展

张有前

安徽省合肥市第二人民医院 230011

腹股沟疝的手术方式演变与胆囊切除手术一样，经历了从传统开放手术到腹腔镜手术的逐步演变，本文从手术方式、入路选择、材料选择、补片固定方式等方面阐述腹腔镜腹股沟疝修补手术的发展历程。

1 手术方式和入路的演变

从1990年Ger等首先报道了腹腔镜下腹股沟疝环口闭合的方式治疗腹股沟疝，但是未做腹壁缺损的修补，术后复发率高，逐步被淘汰；1991年，Fitzgibbones报道了采用网片经腹腔直接覆盖于疝环口及周围组织，并加以固定，这种方法叫腹腔内网片覆盖法(Inteaperitoneal onlay mesh，IPOM)，早期效果好，但是会出现肠梗阻、肠穿孔等并发症[1]，同时补片易发生移位，导致较高的疝复发率。1990年Schultz等[2]报道了疝囊填塞加网片修补的方法，术后复发率仍高达25%，但是此种方法采用的是切开腹膜，补片置入腹膜前的方式，减少了腹腔肠粘连的发生。这种方法通过不断改进，通过对生物力学和解剖的研究[3]，加大网片面积、去除网片填塞等，最终发展成为经腹腹腔镜腹膜前疝修补术(Transabdominal perperitoneal repair,TAPP),1992年，Felix等和McKernan等首次报道了完全腹膜外腹腔镜修补的方法(Totally extraperitoneal hernia repair,TEP)。这种方法改变了手术入路，脐下缘小切口分离至腹直肌后鞘前方，用气囊扩张腹膜前间隙，建立手术空间，然后将疝囊剥离，使精索“腹壁化”，使用足够大的网片，覆盖腹股沟区域，钉合固定，此种方法优点是不进入腹腔，不引起肠粘连；缺点是操作空间小，解剖层次难以鉴别，技术难度大，需要经验丰富的腔镜医生才能顺利开展。目前腹腔镜腹股沟疝修补术主要为TAPP和TEP两种方式，IPOM修补腹股沟疝的方式基本淘汰。TAPP和TEP多采用三孔法，TAPP脐部置10mm套管作为观察孔，脐部左右两侧锁骨中线处分别置5mm套管作为操作孔，如果是单侧疝，则对侧戳孔可适当降低，更接近于术野，从而更有利操作，TEP的戳孔选择目前存在两种方式，(1)脐孔下缘置10mm套管作为观察孔，脐与耻骨联合连线中上1/3和中下1/3交界处分别置5mm套管作为操作孔；(2)脐孔下缘置10mm套管作为观察孔，脐与耻骨联合中点与两侧锁骨中线交点作为操作孔。随着腹腔镜疝修补技术的成熟和单孔腹腔镜技术的发展，单孔腹腔镜腹股沟疝修补术也得到逐步地开展并取得良好的效果[4-5]。2017年Igor Belyansky报道[6]了扩展视野下完全腹膜外腹股沟疝修补的方法(e-TEP)，取得了良好的效果。国内腹腔镜腹股沟疝修补术开展较国外晚，1996年王存川等[7]报道了18例腹腔镜腹股沟疝修补术病例，贺修文等[8]1998年报道了2例腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(TEP)取得成功。腹腔镜腹股沟疝开展早期，争议比较大，腹腔镜腹股沟疝修补的方法不够成熟和没有普及，更有部分学者认为传统无张力修补术优于腹腔镜腹股沟疝修补术，腹腔镜组术后复发率高于传统无张力修补组(10.1% VS 4.9%)，但是随着病例数的增加，技术的不断成熟和完善，腹腔镜腹股沟疝手术方式在大医院的逐步普及，越来越多的外科医生认为腹腔镜腹股沟疝修补术具有微创、美观、术后疼痛轻、恢复快的优点，复发率与传统无张力修补术无明显差异[9]，术后并发症发生率比传统无张力修补术术后并发症发生率低[10]。

2 疝补片和固定方式的进展

补片最早使用的是人工合成补片，分为不可吸收补片和可吸收补片，不可吸收材质有聚丙烯、聚四氟乙烯、聚乙烯对笨二酸酯等[11]；可吸收材质有聚胶酯补片、聚羟基乙酸补片、聚多糖910补片等，生物补片有自体组织和脱细胞补片，复合补片有巴德复合补片等，补片的使用也从原来的质地硬逐步向轻量化的转变，补片的形态有普通平片和3D补片，有研究显示[12]，完全腹膜外腹腔镜疝修补(TEP)和开放式UHS补片无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝均安全有效，但随着医疗技术的进步以及人民对医疗质量的更高要求，微创手术更多地应用于临床。TEP术痛苦小、术后住院时间短、恢复快，尤其在同时治疗双侧腹股沟疝方面优势明显。应用部分可吸收补片能够取得较好的临床效果[13]，但其花费高，技术难度相对较大。腹腔镜腹股沟疝修补术开展早期复发率较高，第一个原因主要是补片较小，通过增大补片覆盖面积，要求补片覆盖范围要超过疝环2cm以上，可有效较少疝复发率，第二个原因是补片移位，可通过固定补片的方式加以解决，固定补片的方式有疝钉固定、腹壁悬吊、缝合固定、医用胶水固定等，也有很多学者认为免固定补片可以取得很好的临床效果和低复发率，那么固定还是不固定补片就产生了争议，通常认为疝缺损在4cm以下可以免固定，与采用的疝补片材质也有关系，如巴德3DMax补片相对材质较硬，与人体结构贴合较好，可以免固定，而其他一些平片，质地相对较软，更容易从疝环脱出，则倾向于固定。王大川等[14]研究认为与免固定 TEP 相比，单点固定软质补片的 TEP 治疗腹股沟疝可以显著缩短手术时间，降低手术难度，患者术后恢复较快。刘建军等[15]研究认为：TAPP 术中，缝合固定补片会增加术中出血的风险、略微延长手术时间，而在充分暴露腹膜前间隙、放置足够大无卷曲补片的情况下，即使不固定补片同样可取得满意持久的修补效果。对于初期开展此手术的外科医生，可能在腹膜外间隙的充分显露、足够大补片的恰当放置方面存在困难，在不断改进技术的同时，缝合固定补片既可降低医疗费用也有助于预防补片移位或皱缩导致的术后复发，同时并未延长术后住院时间、增加慢性疼痛的发生，是值得推荐的补片固定方式。聂玉胜等[16]研究认为腹腔镜 TAPP 疝修补术中应用化学性医用胶固定生物补片是一种安全可行的手术方式，它具有创伤小、并发症少、术后舒适性好等优势，且不增加术后复发风险。自粘式补片[17]的发明和使用，避免了固定补片增加的疼痛等并发症，使腹腔镜腹股沟疝修补术具有更佳的优势。

3 腹腔镜腹股沟疝修补术的适应证、禁忌证和术式选择

腹腔镜腹股沟疝修补术通过20多年的发展，已经成为非常成熟的手术方式，由于具有微创、术后疼痛轻、恢复快等优点，越来越多的医生和患者会选择这一术式，那么我们临床工作中对于腹股沟疝患者，到底应该采取哪一种手术方式呢？通常对于各型腹股沟疝患者，传统无张力修补和TAPP均可以选择，TEP由于需要更高的技术要求和熟练度，通常是在掌握TAPP的基础上再开展，更适用于疝囊较小者，这样可以避免剥离较大疝囊而延长手术时间和增加并发症如阴囊血肿的发生；对于嵌顿疝患者，通常认为是腹腔镜腹股沟疝修补术的禁忌，连彦军等[18]报道了腹腔镜联合腹壁小切口(杂交手术)治疗了13例网膜嵌顿于疝囊内患者，取得成功，避免了不必要的手术中转。下腹部有膀胱或前列腺手术史者，通常不建议行腹腔镜腹股沟疝修补手术，但是也有医生报道了20例前列腺癌术后患者行TAPP成功的病例[19]，认为腹腔镜腹股沟疝修补术在前列腺癌根治术后患者中应用安全有效，经耻骨后前列腺癌根治术后不是腹腔镜腹股沟疝修补术的禁忌证。而对于合并高龄和心肺功能不全的腹股沟疝患者，由于考虑到全麻对患者心肺功能的影响，也不建议行腹腔镜腹股沟疝修补术，可局麻下行腹股沟疝无张力修补术。IPOM通常不作为腹股沟疝修补的首选方式，但是由于防粘连补片的研发成功，对于复发疝，尤其是腹腔镜腹股沟疝修补术后复发的患者，也是一种不错的选择。复发疝患者，由于使用了网塞或者腹膜前补片，腹膜粘连严重，故TEP手术困难，通常不选择这种手术方式，但是对于经验丰富的医生来说，可采取切开腹膜再缝合的方式行TEP，马锐等[20]报道了47例复发疝行TEP手术成功案例，无1例中转，但是对于复发疝，TEP仍不宜作为推荐方式。女性腹股沟疝的腹腔镜疝修补方式选择与男性有不同，由于女性解剖的不同，腹股沟管内是子宫圆韧带，进入腹腔后与子宫相连，起到固定子宫的作用，男性的精索进入腹腔后是分为输精管和精索血管，是贴于盆壁延伸，可以分离至精索“腹壁化”,而子宫圆韧带与腹膜粘连致密，难以做到“腹壁化”，疝囊也难以完整从子宫圆韧带上剥离，故女性不适宜选择TEP的术式，补片放置通常采用离断子宫圆韧带或者将补片剪口包绕圆韧带的方法，从而保证补片平铺平整。王骥等[21]回顾性分析了225例女性患者，认为腹腔镜手术治疗女性腹股沟疝时，子宫圆韧带是否切断须考虑年龄、复发率、手术时间等多方面因素；如保留子宫圆韧带，Keyhole法和切开腹膜再缝合是可选择的两种方法。

综上所述：腹腔镜腹股沟疝修补术通过二十多年的发展，已经发展成为非常成熟的手术方式，包含TAPP、TEP、IPOM三种方式，与传统无张力修补术一样成为腹股沟疝治疗的可选择手术方式，临床工作中，选择何种手术方式，需结合医生自身技术条件及患者年龄、性别、疝类型、患者经济条件等选择合适的手术方式。