肿瘤化疗后恶心呕吐的中医治疗研究进展

龚自坤，郑秋惠，梅凯雁

(1.青海大学，青海 西宁 810000；2.青海省中医院 血液肿瘤科，青海 西宁 810000)

近年来，肿瘤的发病率、死亡率逐年上升，并呈年轻化趋势。该病不仅影响生存质量，减少人类平均寿命，甚至还造成社会、家庭严重的经济负担。手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗、基因治疗等是西方医学治疗肿瘤的常用方式。手术是治疗肿瘤的第一选择，但对于肿瘤晚期、癌细胞扩散或不能耐受手术者等，化学治疗(以下简称化疗)是其重要治疗手段。化疗过程中率先出现的普遍不良反应是恶心呕吐等胃肠道反应，一般称为化疗后恶心呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)，其发生率较高，常导致化疗患者出现胃肠液丢失或电解质紊乱，甚至内环境稳定遭到破坏，更为严重的是CINV导致患者生理不能耐受及心理畏惧而放弃化疗，无法保证化疗按期进行，有碍于病情控制[1]。西医治疗肿瘤化疗后恶心呕吐的药物主要分为6类，即5-羟色胺受体拮抗剂(5-HT受体拮抗剂)、多巴胺受体拮抗剂、精神类药物、糖皮质激素、抗组胺药、NK-1受体拮抗剂等。这些药物由于作用机制不同，临床上多提倡联合用药，但常会出现诸多不良反应，如头晕、便秘、锥体外系症状等。中医药治疗恶心呕吐的历史长达几千年，在中医基础理论指导下，通过中药药物的七情配伍等，基于针灸经络腧穴理论，充分发挥中医药的治疗作用，大大降低了药物治疗带来的毒副反应。相关研究表明，中医药在防治CINV领域发挥着越来越重要的作用，现综述中医药治疗CINV的研究进展，从病因病机、中药治疗、针灸治疗、其他疗法等几方面综述如下。

1 CINV病因病机、治疗原则与方药

中医古籍中无关于CINV的记载，根据其临床表现可以归为“呕吐”范畴。传统医学普遍认为呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内容物从胃中上涌，自口而出为临床特点的一种病症，病因不外乎外感六淫、内伤饮食、情志因素、先天禀赋等，基本病机为胃失和降、胃气上逆。翟林柱等[2]指出胆失疏泄而致胆胃不和是CINV发生的主要病机，治疗应以化痰理气、和胃利胆、降逆平呃为法，运用温胆汤合丁香柿蒂汤可提高含顺铂方案化疗的西药止呕方案的止呕效果，延迟期尤为明显。蔡俊媛等[3]认为化疗药物属寒凉之药，大毒之品，损伤脾胃正气，使脾失健运，胃失和降，致胃气上逆而发恶心、呕吐。治疗应以益气健脾为主，运用健脾益气方联合穴位贴敷治疗乳腺癌化疗后所致胃肠道不良反应取得了较好临床疗效。钟欢等[4]根据张仲景在《伤寒论》中“伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”的论述，认为旋覆代赭汤的所主之证与CINV病机相同，故使用旋覆代赭汤防治化疗性呕吐患者48例，与单用西药止吐相比，治疗组对于爆发性呕吐、迟发性呕吐控制率显著高于对照组。王淼[5]认为患者内心胆怯，谈“化”色变，导致情志抑郁，气机失畅，肝气郁结和逆乱，脾胃不和引发呕吐，临床运用小柴胡汤合蒿芩清胆汤治疗肺癌化疗后恶心呕吐，以昂丹司琼为对照组，发现小柴胡汤合蒿芩清胆汤可有效缓解肺癌化疗所致恶心呕吐，降低化疗后毒副作用的发生(P<0.05)。李仁廷认识到，在防治化疗所致胃肠反应上应以理气健脾，滋阴和胃降逆为主，恢复中焦脾胃的升降功能。据陈无择《三因极一病证方论》所阐述的“三因学说”知病因不外乎内因(七情)、外因(六淫邪气、瘟疫时气)、不内外因(饮食劳倦、仆伤虫毒)，基本病机为胃失和降、胃气上逆[6]。随着中医与西方医学的联系日益密切，在当代中医学界的共同努力下，对于CINV的认识也在继承中发展，在发展中创新，这既是中医“辨证论治”的具体体现，又与西方医学的“个体化”治疗殊途同归。

2 中医内治

2.1 中成药

陈庆等[7]报道，乳腺癌化疗所致胃肠道反应患者口服参苓健脾胃颗粒后结果表明观察组(西医常规治疗基础上口服参苓健脾胃颗粒)总有效率为90.69%，对照组(常规治疗)总有效率为76.64%，差异具有统计学意义(P<0.05)。段秀红等[8]研究发现三阴性乳腺癌行TAC化疗期间给予螺旋藻胶囊口服可以明显控制恶心呕吐等不良反应的发生。王博龙等[9]综合分析了复方斑蝥胶囊联合化疗治疗胃癌晚期的临床研究，发现相对于单纯化疗组，复方斑蝥胶囊联合化疗对胃癌晚期治疗具有增效减毒以及提高生活质量的作用。

研究表明，中成药单独或联合西医常规治疗能够较好地降低化疗后所致的胃肠道不良反应。中成药的优点在于可以随身携带，口感较好，患者易于接受，且中成药在药物选择上大多加入一些调和脾胃、扶正抗癌之物，可以提高机体的免疫力，同时可以防止化疗药物诱发胃肠道刺激。

2.2 单纯中药

高棋[10]研究发现，甘草泻心汤加味治疗顺铂化疗所致恶心呕吐症状的治疗组在疗效上优于服用甲磺酸托烷司琼止吐的对照组(P<0.05)。马国栋等[11]运用半夏泻心汤加减治疗恶性肿瘤化疗后所致恶心呕吐94例，与对照组奥美拉唑静滴治疗相比，观察组可明显降低化疗后的恶心呕吐等不良反应。Tian Li等[12]通过动物实验发现姜油(生姜中的生物活性成分)可能通过调节中枢和外周5-HT系统，SP系统和DA系统来减轻顺铂诱导的大鼠和貂的急性和延迟性呕吐。杨鹰等[13]研究也表明，生姜与紫苏叶组合物明显减轻恶心呕吐次数并延长呕吐潜伏期，且有抗肿瘤作用。

中药汤剂是中医药治疗CINV的重要手段，主要分为经方和自拟方。经方主要有参苓白术散[14]、旋覆代赭汤[4]、半夏泻心汤[11]、香砂六君子汤[15]等降逆和胃、益气健脾的方药为主，自拟方有补脾降逆饮[16]、祛浊止呕汤[17]等汤剂以降逆止呕为主，辅以扶正益气。在中医药理论指导下及准确辨病与辨证前提下，合理运用中药汤剂治疗CINV可以取得满意的临床效果。动物实验和临床研究皆表明使用中药方剂可以显著减轻化疗后所致的恶心呕吐、腹泻便秘等胃肠道反应，且中药汤剂因其起效迅速，副作用小，在临床上备受关注。

2.3 联合用药

张立民等[18]研究发现，口服速效呃逆平汤剂联合针刺治疗化疗后顽固性呃逆临床显效率为90.00%(27/30)，呃逆复发率为6.67%(2/30)，疗效优于其他组，表明通过多种治疗方式产生多重补虚效应，可减少呃逆复发和不良反应。张波等[19]研究发现，自拟中药扶正散结方联合化疗治疗乳腺癌能够降低恶心呕吐等不良反应发生率，以及患者的血清肿瘤标记物水平，改善患者的生存质量。付芳梅等[20]综合分析了中药联合化疗治疗卵巢癌的随机临床研究的Meta分析，结果显示，中药联合化疗药较单纯使用化疗药胃肠道不良反应发生率明显降低。

西医药物治疗CINV取得了一定临床效果，同时带来了新的副作用，且药物价格昂贵。研究表明，中药可以通过抑制中枢神经、阻断神经递质及其受体、保护胃黏膜、增加胃肠动力、减少内分泌系统释放化学物质等[21-22]多方面起到抗化疗呕吐作用，这也印证了中药具有多成分多靶点、代谢复杂、药效输出广泛的特点[23]。运用西药防治化疗后恶心呕吐效果不佳，联合中药汤剂治疗不失为一种可行性较高的方法。中医药不仅能起到止呕作用，还起协同作用，减轻或消除西药带来的诸多不良反应，且价格便宜，安全有效。

3 针法

3.1 针刺

杨蕴等[24]研究表明，针刺足三里(双侧)联合盐酸托烷司琼能够有效抑制恶心呕吐发生，且治疗后针刺组外周血所含P物质量较对照组显著降低(P<0.05)，针刺作为辅助治疗可以为后续化疗的顺利完成提供保障，其作用机制可能与调控P物质含量有关。王娅玲等[25]研究发现，针刺足三里、中脘、内关联合5-HT受体拮抗剂对肺癌化疗所致呕吐的防治有较好的作用，且化疗前针刺干预效果更加突出。

针刺疗法作为祖国医学中的一种重要外治法，其理论基础是中医的经络学说，通过刺激经络上的腧穴，发挥调理全身的作用。目前，针刺在国内外用于治疗肿瘤后恶心呕吐非常普遍，常用于癌症的辅助治疗，尤其在治疗恶心呕吐上具有作用迅速、副反应少等优势，且避免了药物首过效应，不与其他化疗药物冲突，因此，针刺治疗成为最佳的外治手段之一。

3.2 电针

方森等[26]研究发现，穴位电针刺激联合经皮透药法可以有效减少化疗后延迟性恶心、呕吐和干呕的发生频次，减轻其严重程度，还可以缩短恶心时间和减少呕吐量，但对减轻患者化疗后急性恶心呕吐和干呕症状效果不佳。朱伟坚等[27]研究发现对乳腺癌合并糖尿病化疗患者实施电针治疗，能有效缓解化疗所致的恶心呕吐，增加患者对化疗的忍耐性，顺利完成化疗。

电针是在传统针灸的基础上加入了低频脉冲电刺激，扎针得气后给予近似于人类机体生物电的微量电流，针刺和电流相结合，发挥舒筋活络、调和阴阳、扶正祛邪等功效。近年来，电针以其持续稳定的电刺激等优点备受关注，相关研究表明，联合电针治疗化疗后恶心呕吐疗效确切，安全度高，具有推广价值。

3.3 腹针

高瑞等[28]研究发现在昂丹司琼治疗的基础上联合腹针治疗可以明显降低患者胃肠道副反应，操作简单、安全可行。李梦琳等[29]报道了腹针基础上加甲氧氯普胺、盐酸托烷司琼可明显减少化疗相关性恶心呕吐，尤其是在延迟性恶心呕吐方面优势更为显著；腹针还可改善患者化疗期间腹胀、便秘等不良反应。

腹针是现代兴起的一种针灸治疗方式之一，起源于薄智云[30]基于传统中医理论创新而成，根据腹部先后天经络理论，以神阙为中心布穴，从调理脏腑入手，兼顾经脉、局部辨证论治，通过针刺作用于腹部穴位来宏观调节脏腑经络、气血阴阳，具有安全、无痛、高效、快捷、适应证广等优点。腹针临床应用广泛，在治疗失眠[31]、颈椎病[32]等亦取得了相当不错的临床疗效，得到医学界的认同与推荐。

3.4 耳针

刘抒玉[33]研究结果显示，耳针联合内关穴贴敷生姜治疗恶性肿瘤患者化疗后恶心呕吐及干呕症状的效果优于单纯应用内关穴生姜贴敷或耳针治疗。卢静等[34]报道了耳针治疗乳腺癌患者化疗恶心呕吐(选取脾、胃、交感、神门等穴)，取得了较好的临床疗效，有效控制了迟发性呕吐发生率。

《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上注于目而走空窍……其别走于耳而为听……”，《太平圣惠方》载有：“耳，宗脉之所聚也，若精气调和，则肾脏强盛，耳闻五音，若劳伤气血……则耳聋，然五脏六腑十二经脉皆有络于耳。”皆强调耳穴与精气神、气血津液关系密切。随着经络腧穴理论的发展，耳针疗法应运而生。研究表明，联合耳针可减少化疗后恶心呕吐，价廉效佳，但有关其机制研究的报道较为缺乏。

4 灸法

《医学入门》强调：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”灸法的功效主要为温经通脉、补气助阳、温补脾胃、消瘀散结。化疗后恶心呕吐的部分患者体质较差，正气不足，阳气亏虚，多为虚寒之证，故灸法在临床上应用广泛。临床常用的灸法有温和灸、隔物灸、雷火灸、温针灸等。

4.1 温和灸

Guo Qi等[35]研究发现，温和灸配合隔盐灸可以明显减轻乳腺癌化疗所致的恶心呕吐、便秘等不良反应，其机制可能与下调血清PGⅠ、PGⅡ及G-17水平有关。吴陈秀[36]运用温和灸联合中药敷脐治疗化疗所致胃肠道不良反应发现，与对照组(抑酸剂和止吐药物)不良反应发生率80.00%相比，观察组在对照组基础上接受温和灸及中药敷脐治疗后其不良反应发生率为46.67%，恶心呕吐、食欲减退等症状明显减少。

4.2 雷火灸

张雪萍等[37]选择含铂类药物化疗后恶心呕吐100例进行观察，与对照组(帕洛诺司琼)相比，实验组(帕洛诺司琼联合雷火灸)患者中恶心呕吐程度0度15例(30%)、Ⅰ度20例(40%)比例升高明显，Ⅱ度8例(16%)、Ⅲ度7例(14%)则降低明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明雷火灸联合帕洛诺司琼能够改善化疗后所致的恶心呕吐，且可提高睡眠质量。赵明月等[38]通过对文献研究分析发现雷火灸不仅能够减轻化疗后恶心呕吐等不良反应，还可以促进白细胞增生、缓解癌性疼痛和疲乏无力、提高免疫力等。

4.3 隔物灸

李辉等[39]研究发现，用温胆汤合活络效灵丹加减制成药饼，选取肝俞、期门、章门穴位进行悬灸，并配合盐酸格拉司琼药物可以明显改善肝癌介入术后恶心呕吐症状，缩短胃管留置时间，临床疗效显著，值得进行相关动物实验研究。魏伟珍等[40]通过对比分析温和灸、隔姜灸、温针灸治疗肿瘤患者化疗后胃肠反应及免疫功能的影响，发现这三种不同的灸法均能有效改善肿瘤化疗患者的体力状况，减轻胃肠道反应，增强免疫功能。隔姜灸在改善患者胃肠道反应方面疗效更突出，温针灸在提高患者免疫功能方面效果更优。

4.4 温针灸

李东华等[41]发现温针灸可减轻中晚期NSCLC化疗患者消化道反应，增强免疫功能。龚君君等[42]研究发现，对消化道恶性肿瘤患者放化疗期采用温针灸治疗，能降低呕吐、恶心、呃逆及腹泻等不良反应，改善骨髓抑制状态及炎症因子水平，提高机体免疫功能。

5 穴位贴敷

王海燕[43]研究发现，在常规止吐治疗基础上联合穴位贴敷和穴位按摩治疗，能够明显减少恶心呕吐发生率。李小东等[44]综合分析了中药穴位贴敷对肿瘤化疗后呕吐随机临床对照研究的Meta分析，发现中药穴位贴敷可显著降低恶性肿瘤化疗后恶心呕吐等不良反应。

穴位贴敷是中医临床上最常用的外治手段，通过药物对皮肤的直接作用、药物渗透至相应肌理、穴位对病灶的直接作用而产生疗效，具有刺激气血运行，激发经气，疏通经络等作用，从而恢复脏腑经络气血功能，具有适应证广、用药安全、简单易学、疗效确切等优点。化疗所致胃肠道反应的治疗通常涉及足阳明胃经、任脉和督脉，取穴以中脘、内关、足三里、神阙、天枢最为常用。穴位贴敷中药以半夏、厚朴、陈皮、吴茱萸、生姜、丁香、柿蒂、五味子等为主[45]。

6 穴位按摩

李娜等[46]报道了乳腺癌化疗患者在常规护理基础上加以艾灸及穴位按摩，对于恶心呕吐的控制取得了较满意效果，并且改善了患者生活质量。杨思源等[47]综合分析了穴位按摩配合中药穴位敷贴对肿瘤患者化疗后消化道反应随机对照试验，发现穴位按摩结合中药穴位敷贴能有效改善化疗后消化道不良反应。

腧穴是脏腑经络气血输注于身体体表的特殊位置，作为经络在体表的反应，腧穴是疾病的反应点和针灸等治法的刺激点。穴位按摩属于物理疗法，通过一定的手法作用于人体穴位，借助物理的刺激激发经气，达到疏通经络、调和营卫、流通气血、阴平阳秘的目的。该方法简便安全，容易操作，患者可以自行学习施用，自我调理。该方法虽对于轻症患者效果可观，但恶心呕吐剧烈者，还需药物治疗。

7 耳穴压豆

陈娟等[48]研究发现，与单纯使用阿扎司琼治疗大肠癌化疗后恶心呕吐对照组相比，联合耳穴压豆的治疗组止呕有效率明显高于对照组(P<0.05)。王媛媛等[49]报道耳穴压豆联合穴位贴敷治疗化疗后恶心呕吐的效果显著胜过单纯穴位贴敷，联合耳穴压豆可改善患者的生活质量，简便易行，疗效显著。

耳穴压豆属于中医外治法，在中医经络学说的指导下，运用药豆对耳穴进行慢刺激，通过经络不断作用于全身，起到运行气血、调和阴阳、疏通经络及抗病御邪等功效。耳穴压豆一般采用王不留行籽或白芥子贴压耳穴，通过刺激胃、神门、交感、内分泌及肝穴，达到理气降逆、温中止呕的功效。临床上广泛用于治疗化疗后毒副反应[50]、失眠[51]等。

8 穴位注射

谢燕东等[52]发现，与足三里穴位注射联合5-HT受体拮抗剂治疗胃肠道癌化疗后恶心呕吐的研究组比较，使用5-HT受体拮抗剂治疗的对照组总有效率明显低于研究组(P<0.05)，且治疗后研究组病人各等级恶心呕吐程度均明显优于对照组(P<0.05)。穴位注射联合5-HT受体拮抗剂治疗胃肠道肿瘤化疗相关恶心呕吐可有效改善病人恶心呕吐情况，且不良反应少。刘爱兰等[53]报道，足三里注射苯海拉明加耳穴压豆治疗化疗致胃肠道反应患者的治疗组，与使用盐酸帕洛诺司琼治疗的对照组在抑制恶心呕吐等不良反应相比，疗效有明显差异，提示治疗组对化疗致胃肠道反应的效果较好，且与对照组比较，苯海拉明足三里注射联合耳穴压豆能更有效地提升患者的生活质量。

穴位注射法是将现代西医学常用的药物注射法与祖国传统医学的腧穴-经络理论相结合而产生的一种全新疗法，即在经络、穴位或压痛点、皮下阳性反应物上，适度注射液体药物，以防治各类疾病的方法。常用的注射液有蟾酥注射液、黄芪注射液、艾迪注射液、甲氧氯普胺注射液、维生素B6注射液、异丙嗪注射液、氟哌利多注射液等[54]。因所注射的药物绝大多数为液体，故亦称为“水针疗法”，简称“水针，其既有针刺对经络穴位刺激后的得气，又有药物等直接治疗作用，二者发生协同，更有利于恢复机体功能。

9 其他疗法

中医药治疗CINV手段多种多样，有中医内治法、外治法，还有其他辅助治疗方式，如中医药膳，《内经》中记载：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”，反映了“药食同源”的思想。蒋晶红[55]发现在常规治疗及护理同时，予以饮食疗法可有效改善肺癌化疗后恶心呕吐症状，改善生活质量。中药足浴作为一种辅助治疗方式治疗CINV疗效颇佳，周江红等[56]研究发现，中药足浴联合足部按摩对降低乳腺癌化疗引起的胃肠道副反应明显优于对照组(常规止吐药物)(P<0.05)。除此之外，通过音乐疗法[57]、行为放松法[58]、绘画疗法[59]、心理疏导[60]等进行干预皆可减低化疗后胃肠道反应，提升生活质量。

10 讨论

西医研究化疗后恶心呕吐的机制较为深入，治疗CINV的药物亦较多，防治急性期呕吐的疗效更佳，但往往也会导致更多的不良反应，如头晕、便秘、锥体外系症状等。中医药防治CINV具有天然的优势，尤其是控制迟发性呕吐疗效确切。中医药治疗最大的特点在于其治疗理念强调整体观和辨证论治，重在治“人”，与西方医学阐释的“生理-心理-社会”模式异曲同工。中医药治疗CINV手段立足于中医理论，西医治疗肿瘤有效，重在局部，但副作用大，中医可以克服西医治疗后的副作用，全身调节。中药汤剂起效较快，可视病情变化随症加减，符合中医辨证施治理念，且中药具有多成分、多靶点、多途径等作用方式，联合西药或其他外治法疗效更佳，临床应用广泛。针灸治疗有针刺、电针、腹针、耳针、温和灸、温针灸、隔物灸、穴位按摩、穴位贴敷、耳穴压豆、穴位注射等手段。对于不愿或拒绝服用中药的患者，可以选择针刺治疗，既避免了药物首过效应，又可以不与化疗药物冲突，且疗效显著，副作用少，可作为替代中药汤剂治疗的手段之一。而各种灸法、穴位按摩、穴位贴敷、耳穴压豆等不仅操作简单、价廉效佳、安全无创，同时避免了中药汤剂口感差和针刺疼痛、晕针等问题，易于被患者接受。穴位注射疗法结合了针刺穴位刺激气血运行、扶正祛邪等及药物直接治疗疾病的双重作用，二者协同，疗效可靠。中医药膳和心理干预等治疗方法亦备受重视，通过此举可以起到健脾和胃、疏肝理气、扶助正气，达到阴平阳秘状态，共谱治疗之曲。具体临床运用时，应结合患者的体质、状态、病情轻重，中西医协同配合，以达到提高患者免疫力、改善生活质量、延长生存期之目的。回顾近年来关于中医药治疗CINV的研究，未来的关注点应着眼于：继承和发扬中医药的巨大优势，寻“典”弥“新”，利用好中医药宝库；开展样本量大、多中心、随机化、双盲对照试验，尽可能采用客观指标作为评价标准；在确保临床疗效的基础上，开展相关生物分子层面的研究，明确机制，为中医药走向世界奠定基础。