在隐源性脑卒中患者进行TCD 发泡实验病因筛查的价值体会

张 静，宿 艳，何 丽

（甘肃中医药大学第三附属医院 甘肃 白银 730900）

在临床中，脑卒中的发病率较高，该病病情危急，有很高的死亡率和致残率，在以往的脑卒中病例中常见于中老年患者；但是近年来随着我国经济发展，不良的生活习惯和作息规律导致脑卒中的发病人群逐渐年轻化，其中有大约30%的脑卒中患者无明确病因，因此在临床中称为隐源性卒中[1]。在实际诊断过程中，大约有40%的隐源性脑卒中患者被诊断出心脏卵圆孔未闭合；而常见的隐源性卒中，发病原因与中毒、感染、心房颤动以及卵圆孔未闭合等因素有直接关联。由此可见，如果在诊断过程中通过有效的方式对患者的卵圆孔未闭状况进行检查，则能在很大程度上提高诊断准确率。因此本文通过分析TCD 发泡实验对隐源性脑卒中诊断时的影响，为后续提供参考经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年5 月至2020 年1 月，选取68 例隐源性脑卒中患者,随机分为研究组和参照组。研究组男性20 例，女性14 例，年龄31 ～71 岁，平均（41.03±2.97）岁；参照组男性19 例，女性15 例，年龄32 ～72 岁，平均（41.42±2.49）岁。对上述一般资料进行对比无差异，P＞0.05，具有可比性。

纳入标准：参选对象均为隐源性脑卒中患者；可以独自做判断，意识清晰；知情研究并签订同意书；经我院医学伦理会批准。

排除标准：反对本研究；存在暴力倾向；有严重脏器类疾病；语言功能障碍难以沟通；纳入其他研究。

1.2 方法

参照组采取TCD 结合生理盐水发泡实验诊断，患者在诊断开始前取仰卧位，先安装栓子检测设备，用头架将探头至于患者双侧颞窗，采用双通道双深度技术，监测双侧大脑中动脉，调节合适的取样容积和探测深度，深度设置为45 ～65mm。完成这一操作后在具体操作过程中，因为考虑到气栓信号过于强大，很可能导致与背景存在较大差别。因此，操作人员需要根据实际诊断状况适当地对增益进行减小。并在肘静脉处留置三通导管，取出两只10ml注射器，其中一支注入9ml 生理盐水，一支注入1ml 空气，将两只注射器与之前置好通路的三通导管进行连接，然后将注射器来回推注，直到其中的空气与生理盐水完全混合之后停止。这时可以观察得出，注射器内成分变为气泡与生理盐水混合体，最终将混合好的气泡与生理盐水混合体放置于单独的一支注射器内开始推注。第一次在静息状态下推注观察10 秒内有无微栓子信号。第二次将混合的生理盐水在Valsalva 动作时进行推注观察10 秒内有无微栓子信号。

研究组采取TCD 结合滴血生理盐水发泡实验诊断，患者在诊断开始前取仰卧位，先安装栓子检测设备，用头架将探头至于患者双侧颞窗，采用双通道双深度技术，监测双侧大脑中动脉，调节合适的取样容积和探测深度，深度设置为45 ～65mm。并在肘静脉处留置三通导管，取两支10ml 的注射器，于一支内吸入9ml 生理盐水，另一只吸入1ml 空气，在利用三通导管回抽患者一滴血液后将装有生理盐水和空气的注射器连接；其中吸取血液的原因是增加气泡悬浮时间。以上准备工作结束后，将两支注射器来回进行推注，大约20 余次，制成激活生理盐水。将已得到的激活生理盐水放置于单独的一支注射器内开始推注。第一次在静息状态下推注观察10 秒内有无微栓子信号。第二次将混合的生理盐水在Valsalva 动作时进行推注观察10 秒内有无微栓子信号。经颅多普勒超声血流分析仪采用深圳德力凯公司EMS—9PB，探头频率设置为1.6MHz，由经验丰富的医师操作。

1.3 观察指标

在诊断结束后，超声诊断得出卵圆孔未闭的标准分别如下：（1）卵圆孔瓣与继发隔之前有裂隙；（2）通过超声诊断时，利用血流显像进行观察，可以看到卵圆孔瓣与继发隔之间有细小的分流束，且分流束起始方位在卵圆孔瓣与继发隔相互交接位置。对于明确判断出患者存在卵圆孔未闭症状时，将孔径根据直径大小分为小型、中型、大型；其中将直径小于2mm 以下的称之为小型；2 ～4mm 之间的称之为中性；大于4mm 的称之为大型。

TCD 发泡实验诊断标准为：根据微泡的数量来判断卵圆孔未闭的程度。RLS 分流量的分级办法是根据吉林大学第一医院邢英琦教授等提出的5 级分级法[4]：①无分流：0个微泡信号；②Ⅰ级分流：1～10个微泡信号，即小量分流；③Ⅱ级分流：11～25个微泡信号，即中量分流；④Ⅲ级分流：大量分流，＞25 个微泡信号但未形成雨帘状；⑤Ⅳ级分流：雨帘状大量分流，无法精确计算的大量微泡信号。

1.4 统计学分析

采取SPSS20 处理，计数资料以χ2检验、百分数表示。P＜0.05 说明有差异，有统计学意义。

2 结果

在此次收治的所有隐源性脑卒中患者中，通过外院经食管超声心动图诊断，16 例经过血流显像，可清晰呈现出右向左分流未必孔的直径；TCD 发泡实验诊断中，有17例清晰可见微栓子信号。在对两组数据展开比较时，无统计学差异，P＞0.05。（χ2=0.058，P=0.808）

3 讨论

在所有缺血性脑卒中类型中，有部分患者的病灶为隐源性脑卒中；该症状是指患者在经过全面的诊断后，仍然对具体的病因无法明确判断[2]。目前常见的隐源性脑卒中主要的引起原因与卵圆孔未闭有直接关系；卵圆孔未闭与患者反常性栓塞有较大关联，同时由于患者局部血流动力学改变，也可能造成血栓形成，当血栓脱落时，很可能导致反常性脑栓塞发生，最终引起卵圆孔未闭，继而引发缺血性血管疾病,这其中就包括脑卒中[3]。另外据临床研究表明，该症状和患者出现主动脉粥样硬化、脑动脉夹层、反常栓塞等因素也有较大关联。因此在诊断中，如果能够较早地对隐源性脑卒中患者病因予以发现，就能在治疗和预防中起到积极意义。由此可见，对于卵圆孔未闭引起缺血性卒中的原因,很可能是由静脉系统来源地血栓导致。

从胚胎学角度来分析，人体组织内的卵圆孔形成往往在胚胎发育至第六到七周时形成，心房间隔先后形成原发隔和继发隔；原发隔的位置处于心房中线背侧壁，向房室管生长，最终与心内膜垫融合。但是在房室隔尾端部，最终会形成一个小孔，该孔被称之为原发孔。当原发孔未闭合时，原发隔近头端部分构成一小孔，称之为继发孔。该孔是胚胎时期血液供给的主要通道[4]。与此同时，当继发隔不继续生长，在分离心房中途停止，就会留下一处未能粘连的卵圆孔。当婴儿在未出生之前，因为胚胎尚未成熟，机体组织的肺脏器官不能参与氧气交换，因此卵圆孔可以分流血液，对人体的肺循环无特别影响；但是当婴儿出生后，人体的肺部功能参与到氧气置换工作中，卵圆孔未闭会导致人体的肺血管阻力下降，最终引发心血管类疾病[5]。

目前在对卵圆孔未闭症状进行诊断中，发泡实验是极为常见的一项技术，在实际操作过程中，需要向患者静脉内注射激活盐水，且在行Valsalva 动作的过程中提升检测阳性率。而该方式实际应用过程中，诊断时患者无痛苦，也无须注射麻醉药物进行干预，患者可以自主配合完成，使操作人员可以通过观察产生的气泡来评价患者大脑动脉的实际状况，是一种十分理想的诊断方式。尤其在应用于重症隐源性脑卒中患者时，敏感性显著上升，相比于临床中采取的其他超声诊断方式，发泡实验可以降低种种缺点，所受的因素限制明显得到降低[6]。但是衡量所有的诊断方式，最关键的一项因素为诊断准确性，那么在对比TCD 结合滴血生理盐水发泡实验与TCD 结合生理盐水发泡实验准确性时可以发现，在诊断结果上具有一致性，也就是说诊断结果其实相差无异，但是前者在操作和直观性等方面展现出优势。因此，TCD 结合滴血生理盐水发泡实验目前已逐渐取代TCD 结合生理盐水发泡实验，称为卵圆孔未闭筛查中的常用方法。在此次研究中也可以看出，比较两组患者最终搞得确诊率，研究组为50.00%，参照组为47.05%，数据无差异，P＞0.05。

综上，隐源性脑卒中患者通过大量的临床案例表明，多数情况伴有卵圆孔未闭现象，而引发此症状的原因通常被认为由反常栓塞导致；但是与此同时，需要有其他的危险因素参与最终才有可能形成脑卒中。目前对于隐源性脑卒中患者伴有卵圆孔未闭症状时，在治疗方案选择上多采取抗血小板药物进行干预，除此之外也可以根据部分患者的实际症状，选择抗凝联合卵圆孔未闭封堵术进行治疗，其治疗效果均有较高参考价值。就当前来看，对于隐源性脑卒中患者伴有卵圆孔未闭症状时，发病人群普遍较为年轻，在临床中预防工作是防止复发尤为重要的一项手段，因此在后续的研究工作中，不仅仅需要丰富完善的诊断体系，同时也要研究出一项平衡干预治疗方案，最终降低隐源性脑卒中患者的危险系数。