麻醉学专科医师规范化培训中科研能力培养的探索

王 瑾，吴 刚，丁晓英，白 洁，张 勇，袁浩峥，孟丽华，吕建瑞

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710004)

时代的进步，医学的发展，对麻醉学专科医师提出了更加严格的要求，即高尚的道德品质，扎实的专业知识，正确的临床思维方法，规范的临床工作习惯以及严谨求实的科研能力[1]。科研能力是指一个人在其所从事的专业中，以科学的思维和适当的方法，对未知领域进行科学探索的能力，它是一个人专业知识深度和广度的综合体现[2-3]。本研究目的是对麻醉学专科医师进行系统的科研培训，培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力, 使学生能够独立确定科研课题，设计实验方案，并按方案组织实施实验研究；并能及时收集整理实验资料，进行科学分析，总结课题结果。西安交通大学第二附属医院麻醉科，既作为我国麻醉专业规范化培训基地，又作为小儿麻醉专科医师规范化培训基地，就培养学生专业文献检索及阅读能力，提高其科研能力进行了探索。

1 麻醉学专科规范化培训医师科研能力的现状调查

我国现行麻醉学教育培养模式，本科教育阶段，主要以基础医学理论和临床实习为主，较少开设基础科研训练[4-5]。对我科麻醉学专科规范化培训医师调查结果显示，本科学生在校期间，很少主动参与科研培训项目，只有个别学生参与申请大学生创新基金。目前学生普遍存在的问题：第一，进入临床工作阶段，更加需要查找专业范围最新的前沿理论。但关键薄弱点在于缺乏专业数据库的相关知识，不知从何处检索文章，只是在百度引擎上搜索简单内容；第二，没有掌握检索文献的技巧和方法，不会利用关键词在大量的文献中选择自己感兴趣的文章，从而造成检索文献效率低下，事倍功半；第三，阅读一篇专业文章时，不清楚医学文献的结构，不理解文章内容，抓不住文章重点，更缺乏对已阅读文献的归纳与整理，对相关文献的分析管理能力较弱；第四，科研方向不明确，导致查阅文献没有目标，没有动力，没有头绪；第五，缺乏医学论文综述撰写的基本知识、基本方法和技巧，不熟悉文章撰写的框架结构，没有掌握规范的写作思路，常常无法清晰地展示自己的研究成果、有条理地表达自己的观点。

综上所述，对麻醉学专科规范化培训医师进行科研能力的培养，是一项迫切又现实的教学任务，具有深远的意义。

2 培养学生阅读文献的能力与技巧

针对调查结果，麻醉学教研室制定了科学规范的科研教学培养计划，尤其针对文献检索和阅读文献的方法，定期举办各类专题讲座，并对学生进行实践训练，收到了良好的效果。

2.1 阅读文献的来源

西安交通大学第二附属医院，依托于西安交通大学，具有丰富的数据库资源。医学数据库包括：Mendline、NCBI、Elsevier ScienceDirect(SD)、Springerlink、中国生物医学文献数据库(CMB)、中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库等。要求学生定期阅读Cell, Nature, Science等国际顶级期刊, 跟踪生物医学最新的研究成果，学习科学研究先进的方法和思路。每一期的《国际麻醉学与复苏杂志》中的综述都要精读，特别注意中文综述文章后的英文参考文献，可以用回顾性的方法查找该问题的最初起源及奠基性文章。先阅读大量的中外文文献，然后再从文献的文献去查找，如此往复循环，学生从中领悟，从而启发出自己的观点和思路[6]。

2.2 如何查找文献

研究方向:指导学生阅读文献从教科书开始，根据自己所感兴趣的问题，查找相关综述，发现观点或问题，采用最新技术验证；或是发现观点有误，以此为引导确定科研方向。再查阅文献，了解国内外研究现状，亟待解决的关键问题，学生自然而然就找到了研究思路。

课题方向：已经确定课题的学生，首先查阅最近5年麻醉领域权威杂志的综述类文章。这类文章信息量大，论述精辟，不但有助于学生掌握相关研究的焦点和重点内容，而且能够帮助学生确立研究领域的方向和框架。其次，学生泛读摘要，选择和自己课题最相关的内容进行精读。精读文章同时，做好笔记和标记，总结心得体会。再次，是针对不同的需要，对论文进行泛读和跳读。对于不熟悉的内容，例如某种疾病的麻醉，鼓励学生首先翻阅中文教科书，对这种疾病有了大概的了解，再查找自己课题相关的中文综述。接下来，学生阅读外文综述和原始论著，同时还要求学生做读书笔记，摘抄，总结重要论据和论点，做到事半功倍。

2．3 如何阅读文献

阅读文章时做笔记。培养学生阅读时按照不同的内容进行分类摘录，最新进展、研究背景、实验方法、研究结果等，添加自己的批注和理解。指导学生定期总结笔记，总结国内外现状，预测未来的研究热点和发展方向，从而找到自己的研究方向和目标。

勤思考、多交流。阅读文献时，学生不仅要了解国内外研究现状，还要学会抓重点，找思路。学习作者的思路，研究文章的技术突破口。科室定期召开读书报告会，学生们交流各自了解的领域、某一方向的研究进展，并进行集体讨论，知识交叉，获得了很好的效果。

比较阅读。阅读文献时，指导教师会提醒学生阅读观点相反的论文，参照双方的观点，或是原著发表后读者的质疑。通过比较阅读，学生发现自己的差距，了解不同科研小组对同一组数据的不同看法、思路的演变，为进一步实验打好基础。使学生意识到，做科研要善于比较和发现，发现实验的关键和细节，发现研究的思路和技术要点。

文章阅读顺序及侧重点。学生查阅大量的文献，信息量大，往往不知如何阅读一篇文章，如何从文章中迅速获得关键信息。我们培养学生阅读的顺序是：摘要，引文，图表，讨论和结论，结果，材料和方法，再讨论和结果。首先阅读摘要，可以一目了然文章主要内容，阅读研究背景；分析图表，了解主要数据和图释；将图表和结论相联系，判断结论是否合理；讨论部分是一篇文章的精髓，是作者创新性的关键，体现了作者设计实验的思路。详细阅读实验结果，学习如何获得数据，如何分析数据。认真阅读材料和实验方法，分析实验步骤。最后，精读论文，学生能够运用已有的知识解释文章的结果，就表明读懂了文章。指导教师在具体实践中，训练学生不仅学习文章的内容，还要学习作者的写作方法和格式，提高写作水平。

3 设立研究小组确定学生的研究方向

生命科学在以爆炸般的速度高速发展，在未来，要求麻醉学医生成为医学领域中的精英人才，能够不断学习并熟练运用新技术、新方法、新药物，成为面对更多不同场景需求的全能医生。麻醉科医生需要树立精准麻醉、管理创新及科学研究三个基本理念。根据麻醉学研究前沿热点问题，结合科室基础研究背景，分为以下四个研究小组，每一位麻醉学规范化培训的学生都有自己的研究方向，进行课题设计，基金撰写，论文写作。

3.1 麻醉与婴幼儿神经功能发育

FDA发布警告：妊娠末期三个月的孕妇或3岁以下儿童，多次重复接受手术麻醉，或长时间(>3小时)使用全身麻醉药物和镇静药物，可能会影响胎儿及儿童的脑发育。以往的研究证实，全身麻醉药物对中枢神经系统的影响是存在的，但麻醉药物的神经毒性，尚无定论。在教研室主任的领衔指导下，专科规培医生参与研究，进行麻醉镇痛药羟考酮对幼鼠神经干细胞的实验研究，已获得初步的研究成果。学生利用业余时间，进入实验室动手操作，学习基本实验技能，提高实践能力。学生从细胞培养、免疫组化、PCR等做起，养成严谨的实验态度。

3.2 麻醉与围术期神经认知障碍(PND)

围术期神经认知障碍是指部分患者在接受手术麻醉后出现了以记忆减退和认知功能衰退为特征的症状，常发生于术后1周，可持续数周、数月甚至数年。研究表明，PND的发病率可高达40%。科研小组基于Pubmed数据库检索结果显示，在2001～2016年期间，全世界与PND研究相关的文献数量呈直线上升趋势。在临床实践过程中，术后早期发生的PND会延长手术患者的住院时间，增加医疗费用支出，生活质量大大下降。但PND的发病机制目前仍不清楚，以往的研究表明，麻醉药物及麻醉方式对PND的发生发展可能并不起关键作用。手术类型，手术大小，也是潜在的危险因素，接受骨科和心脏手术的患者PND的发生率更高。学生选择这方面的研究时，往往选题范围太广，太笼统。要充分发挥学生的自主性，在指导教师的研究基础上，选择自己感兴趣的具体课题。例如：比较吸入麻醉药与静脉麻醉药物对PND发生率的影响，临床观察不同手术类型对术后认知功能的影响，中枢胆碱能系统在PND发病机制的基础研究等。缩小研究领域，固定研究方向，使研究具有传承性。

3.3 醉药物对肿瘤的影响

近年来，麻醉与肿瘤的相关研究成为国内外研究热点。麻醉药物及麻醉方式对肿瘤的发生、发展、转归，对肿瘤细胞增殖、侵袭、迁移等生物学特性有不同影响，也是科室主要研究方向之一。指导教师带领学生主要从两个方面进行研究：一是麻醉药物对免疫系统的影响，在临床实践中，无论多么精准的麻醉管理都不可避免产生手术创伤带来的应激反应和炎症反应，必然会影响机体免疫细胞的功能；二是麻醉药物对肿瘤细胞代谢的影响，研究吸入麻醉药物及静脉麻醉药诱导肿瘤细胞凋亡、抑制线粒体膜电位、信号通路传导的影响等。基础实验需要扎实的理论基础，学生在实验过程中，遇到问题，重新返回到理论学习，从而提高分析问题、解决问题的能力，真正做到理论与实践相结合，融会贯通。

3.4 术后疼痛管理

随着医学的发展，舒适化医疗将成为大趋势，而外科手术经历的最大变革即向微创手术的转变，因此，患者的术后镇痛管理模式也随之发生了改变。麻醉医生运用不同的麻醉方式和麻醉药物，进行多模式镇痛。镇痛药物包括阿片类药物与NSAIDs药物的联合用药和广义的局部麻醉技术，如硬膜外镇痛、B超引导下神经阻滞技术、伤口局部封闭等。学生在指导教师的辅导下，独立进行实验设计、完成数据收集整理工作，学习论文撰写的技巧和方法。比较各种镇痛方案对患者术后并发症、住院时间、预后的影响，为更科学、更人性化的临床管理提供有力的证据，同时也激发学生对科研工作的兴趣。

4 教学改革初步获得的成效

经过系统的科研能力培养，学生在学习专业课程的基础上，熟练掌握了利用数据库查找文献，能够根据自己的研究方向，有针对性地认真研读大量国内外文献，提高了阅读能力。不仅为以后的科研工作打下扎实的基础，而且开阔了视野，学习麻醉学领域的最新知识，并应用于临床，提高了麻醉质量。

通过培训，学生根据学习的文献撰写研究进展，提高了总结归纳能力。在导师的指导下，学生积极参与教研室各项教学科研活动，科研水平和个人素质都得到了充分的培养和锻炼，同时促进了临床发现与科研成果转化。结合个人兴趣及研究方向，设计基础或临床课题研究。学会利用大样本临床资源开展规范化临床研究，系统掌握临床研究选题、伦理学问题、方法学问题、临床研究试验注册、生物标本收集与管理、数据收集与分析、论文撰写等科研技能。通过撰写综述、论文、参加学术报告和论坛、项目申请等提高了科研表达能力。在学习过程中，学生互相沟通，积极讨论，创造了浓厚的科研氛围，培养了团结合作的精神，提高了学生的创新能力。

临床研究方面，与普外科联合积极推动快速康复外科(ERAS)的发展，采用大样本前瞻性研究，收集到一系列循证医学证据，应用到临床实践，缩短了术前禁饮禁食时间，尤其是婴幼儿禁饮时间；最大限度地减少患者围术期应激反应，降低术后并发症，缩短住院时间，节约住院成本，产生了良好的社会效益。深入将超声引入麻醉，如各类神经阻滞、动静脉穿刺、呼吸循环功能检测与评估等。通过对照研究证实，B超引导下，提高了神经阻滞的安全性和精准性，可以减少临床麻醉操作风险，减少局麻药用量。规培学生在带教教师指导下，利用超声引导，在胸科手术、胃肠外科手术、产科手术、骨折及关节置换手术等应用复合麻醉对照传统麻醉开展病例对照研究，研究成果均发表在国内源期刊。学生参与婴幼儿胸科手术应用单腔管加封堵器的研究，成果已经发表于《国际麻醉学与复苏杂志》。

目前，共培养麻醉学专科医师22名，撰写发表SCI收录文章1篇，中文源期刊论文5篇，申请国家实用新型专利2项，参与国家自然科学基金申请1项，申请省、市、校、院级基金5项。

5 目前存在的问题和后续改革的方向

科研进行学科交叉，突破麻醉学的局限性。教研室目前科研方向，仅仅局限于麻醉专业，完成从麻醉学到围术期医学的转变，需要多学科交叉、合作与融合。与基础学科合作，通过基因分析、蛋白质组等前沿技术，实现精准麻醉，临床麻醉迈向新的水平。加强与院校合作，我科将与西安交通大学生命科学院深入开展纳米技术在医学研究中的应用，发表高水平的SCI论文。

科研注重细节，重视非预期的研究结果。由于缺乏专业研究背景，学生往往认为理论简单，技术成熟，预期实验能够顺利完成，但在具体科研实践中却受到极大的挑战。有些学生将参与科研项目、完成论文作为主要目的，急于求成，而科研是需要耐心，细致的工作。今后，在实验方案的设计和实验细节方面要更加注重、力求采用最成熟的技术，分析透彻原理，再进行实验。非预期的实验结果，并不等于实验失败。鼓励学生从传统理论不可解释的结果中发现新的契机，不惧困难，开拓思路，勇于挑战。加强论文写作的培养，发表高质量的文章。

不断追踪麻醉学前沿热点问题。麻醉教研室有明确的研究方向和基础背景，仍要求学生拓宽医学知识，掌握最新进展和资讯，从而扩展麻醉学科的内涵。随着大数据时代的到来，人工智能也走进手术室，辅助进行麻醉管理，包括术前评估、方法选择以及术中管理等方面。鼓励学生不断创新，发现新的麻醉药物和麻醉技术，使基础研究与临床实践相结合，最终解决临床问题。

医学科研有继承性、探索性和创新性，临床医师的科研思路应源于临床，才会实现原创性研究。临床医学的进步，一定要有一批具有非常好的临床基础，先进的科研思维，又能付诸实施的研究型临床医师来推动[7-8]。作为临床医生，要以解决临床问题为目的，坚持临床驱动性的科学研究；再经过科研的沉淀，反馈于临床[9-10]。未来麻醉学的领军者，必须是临床实践和基础研究紧密结合的复合型人才。麻醉科将加大培养力度，培育出更多具有一定科研能力的麻醉学精英人才，为推动我国麻醉学事业的进步做出贡献！