白内障发病机制及治疗进展研究

蔡永民

天津医科大学总医院滨海医院眼科，天津市 300480

白内障为目前世界最常见致盲眼病，全球因白内障致盲的占46%[1]。现阶段，手术治疗为唯一确定有效的治疗手段。药物治疗虽无法治愈白内障，但许多药物治疗研究仍在继续，同时围术期药物治疗，利于手术顺利进行及并发症预防。本研究对白内障发病机制及治疗进展进行如下综述。

1 白内障发病机制

1.1 晶状体蛋白质变性 晶状体蛋白为维持晶状体透明的重要蛋白，分为水溶性、不溶性，其中水溶性约占90%[2]。水溶性蛋白质主要包括α、β、γ三种，其分子结构均含有数目不等的巯基。晶体内不溶性蛋白质增加，可溶性蛋白质减少，相应地非均匀介质增多，使晶体透光性、折射能力受到影响，为白内障发病的物质基础。研究显示，α-晶状体蛋白分子伴侣活性肽，对不溶性蛋白生成、细胞凋亡具有抑制作用，β/γ-晶状体蛋白质或量改变可对晶状体结构产生影响，使不溶性蛋白逐渐积累，形成非均匀介质及光散射，降低晶状体透光性[3]。因此，晶状体蛋白变性为白内障发生的基础。

1.2 氧化应激 DNA损伤中单链裂解及氧化嘌呤类为白内障形成主要因素。8-羟基鸟嘌呤为DNA氧化损伤中致突变能力强、形成频率高的产物，为公认氧化损伤、氧化应激生物学标志物。8-羟基鸟嘌呤G∶C无法及时修复，复制时G易与A错配，子链中形成A∶T配对，导致G∶C-A∶T碱基颠换，进而引起蛋白质功能改变。因此，DNA氧化损伤可致白内障发病。

1.3 LEC凋亡 LEC凋亡为白内障(除先天性白内障)形成的细胞学基础[4]。线粒体通路为最主要凋亡通路，与白内障发生密切相关[5]。微RNA(miRNA)为非编码单链小分子RNA，由20～24个核苷酸组成。研究显示，miRNA在视网膜、晶状体、角膜等眼部组织均存在特异表达，对眼部功能调节、生长发育具有重要影响[6]。B细胞淋巴瘤/白血病-2(Bcl-2)、Mcl-1等抗凋亡基因对白内障发病具有重要影响，而miRNA可靶向调控此类抗凋亡基因。Li Y等[7]研究中，以白内障患者LEC为观察组，以正常LEC为对照组，以实时定量荧光聚合酶链反应对LEC的miR-16-1-3p、miR-16-1-5p、miR-15a-3p、miR-15a-5p表达水平进行检测，发现对照组miR-16-1-3p高表达，miR-16-1-5p、miR-15a-3p、miR-15a-5p低表达，可见，miR-16-1-3p对维持晶状体透明性至关重要重要。由此可知，白内障发生与细胞异常生长及凋亡有关，而miRNA可影响基因转录，对细胞生长起到抑制作用。

2 白内障手术治疗

现阶段，白内障手术方式众多，各有优劣，需临床眼科医师综合考虑患者病情，选择更为合适的术式。

2.1 白内障囊内摘除术(ICCE) ICCE于20世纪初应用于临床，指手术离断晶体悬韧带后完整摘除晶体，但并发症多，此术式已基本淘汰。

2.2 ECCE ECCE指刺破并撕去晶状体前囊中央部分，娩出混浊晶体核，并吸净周边囊袋内皮质(白内障同步注吸针头)。ECCE为现代白内障手术的基础，保留晶状体大部分囊膜，利于人工晶状体植入、固定为其主要优点。ECCE几乎适用于任何类型白内障，且设备便宜、手操作简单、手术费用低，在基层医院应用广泛。近年来，ECCE逐渐被改良，无缝线大切口白内障囊外摘除术(SLIMCE)、无缝线小切口白内障囊外摘除术(MSICS)的提出使白内障手术无须缝合，术后并发症减少。

2.2.1 MSICS：MSICS在离角膜较远处行反眉弓隧道切口(≤5.5mm)，术后切口随眼压增加而自闭，无需缝合。通常切口内口>外口，晶状体核较大时，可利用劈核技术缩小手术切口。切口构建对切口水密闭合至关重要，现阶段，三段式隧道切口最为常用[8]。曾晓波[9]研究中，将260眼单纯性老年性白内障患者随机分为超声乳化组、手法小切口组，超声乳化组行PHACO，手法小切口组行MSICS，结果显示，两组手术方式可取得相似的疗效，但MSICS对Ⅳ级以上的硬核效果更优。王乾等[10]研究中，78例(82眼)白内障患者采用MSICS并晶状体植入术治疗，3.0mm角膜切口对术后角膜散光无较大影响。但硬核白内障核直径较大，前房内劈核难度高，操作不当易导致眼内结构不可逆损伤。

2.2.2 SLIMCE：SLIMCE将反眉弓切口向两侧扩大，长度延至8～10mm，并在切口两侧各做一“兜袋”，利于出核，术后正常眼压，切口可自行闭合。SLIMCE因切口、术后散光>MSICS，多用于硬核、极硬核白内障，可有效避免MSICS劈核引起角膜内皮损伤的风险，且操作简便，手术效率高[11]。

2.3 非超声乳化白内障摘除术 非超声乳化白内障摘除术以ECCE为基础，改进了晶状体核处理技巧、隧道切口。改良隧道切口更易维持术中前房深度，增加切口自闭能力。罗俊[12]研究中，将50例高龄白内障患者随机分为对照组(n=25)、试验组(n=25)，试验组采用小切口非超声乳化白内障摘除术治疗，对照组采用PHACO治疗，结果显示，小切口非超声乳化白内障摘除术疗效更佳，可改善眼压、散光度、视力等，且并发症较少，安全性高。曹殿霞[13]研究显示，硬核白内障患者采用非超声乳化白内障摘除术、PHACO治疗，均安全有效，但非超声乳化白内障摘除术术后角膜反应轻，可促进角膜快速恢复。非超声乳化白内障摘除设备要求低，术后视功能恢复好，利于基层医院开展，但术中需进行手法碎核，对医师技术水平要求较高。

2.4 PHACO PHACO自1967年应用于临床，采用隧道切口或水平切口，撕囊、水分离、水分层后，利用超乳探头击碎浑浊晶状体并吸除，植入人工晶体。PHACO切口<3mm，真正实现了小切口，大大降低眼内感染风险，且保留巩膜、结膜完整性，减轻术后炎症，同时，术源性散光越小，利于术后视功能恢复[14]。丁洁等[15]研究显示，与小切口囊外摘除术相比，PHACO治疗白内障患者可在短时间内提升患者视力，且对眼角膜内皮细胞损伤较小。崔健怡等[16]研究中，85例白内障患者随机分为对照组(n=42)与观察组(n=43)，观察组行PHACO联合蓝光滤过型人工晶状体植入术，对照组行MSICS联合人工晶体植入术治疗，结果显示，观察组术后视力水平、角膜散光均优于对照组，眼压水平低于对照组，前房角宽于对照组，且并发症发生率对于对照组，生活质量指标显著高于对照组(P<0.05)，提示白内障患者采用PHACO联合蓝光滤过型人工晶状体植入术治疗，可改善视力水平、前房角、眼压水平，减少并发症，提高生活质量。现阶段，PHACO已成为治疗白内障最主流术式，但击碎晶状体核时会产生热量，增加手术风险。

3 白内障药物治疗

3.1 辅助营养类药 研究显示，白内障晶体中多种维生素、无机盐等成分显著降低，补充这些营养成分对治疗白内障具有一定效果[17]。(1)维生素E可保护晶体脂膜免受游离基团损害。(2)维生素C可作为晶体抗氧化剂、清除剂，促进自由基清除。(3)B族维生素：葡萄糖无氧B族维生素酵解为晶体主要能量来源，B族维生素缺乏可导致无氧酵解受阻，影响代谢。(4)胡萝卜素：抑制机体异常生化改变，促进氧及其他活性自由基清除；将巯基酶形式(放射损伤敏感)转变成硫缩醛(抵抗放射损伤)；调节DNA合成，使对自由基有抵抗活性的蛋白质合成增加。(4)白内障患者由于离子泵机制破坏(依赖Na+-K+-ATP酶)，伴不同程度离子分布紊乱，而离子平衡为晶体内环境稳定的基础；研究显示，高钙可引起晶体蛋白聚合，并促进其降解而导致晶体混浊，同时可对Na+-K+-ATP酶活性起到抑制作用[18]。故钙离子拮抗剂有望成为白内障防治的有效药物。

3.2 谷胱甘肽、牛磺酸 谷胱甘肽在机体正常细胞中广泛存在，与机体正常代谢反应密切相关；牛磺酸为磺基氨基酸，可保护组织、细胞免受氧化损伤。白内障患者晶状体谷胱甘肽、牛磺酸、含量降低，可能为白内障发病原因之一。因此，补充谷胱甘肽、牛磺酸可延缓白内障发病。

3.3 阿司匹林 阿司匹林为常用抗炎、镇痛、解热药物，研究指出，其可抑制氧化损伤所致的晶体蛋白聚合反应，长期服用阿司匹林对白内障具有一定防治作用[19]。

3.4 中药制剂 中药治疗白内障具有多靶点、多途径的特点，可通过抗氧化损伤、抑制糖异常代谢、抑制LEC凋亡等方式延缓或治疗白内障。多种中药对防治白内障均具有积极的意义，如姜黄素可抑制脂质过氧化反应，密蒙花可抑制晶体内醛糖还原酶，白藜芦醇可诱导抗氧化物酶生成，决明子提取物可提高晶体抗氧化能力。赵智华等[20]研究中，将糖尿病PHACO患者随机分为对照组与观察组，对照组术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液治疗，观察组给予芪明颗粒联合妥布霉素地塞米松、普拉洛芬滴眼液治疗，结果显示，术后1、3个月观察组最佳矫正视力高于对照组，术后3个月时观察组黄斑中心凹厚度低于对照组，观察组黄斑水肿发生率低于对照组。

3.5 围术期用药 白内障围术期用药，术前多预防性使用抗生素(氨基糖苷类药物、喹诺酮类药物等)，术后以抗生素联合非甾体抗炎药、糖皮质激素(地塞米松、泼尼松龙等)为主[21]。白内障发生由多种因素共同作用所致，病理变化多样。手术为治疗白内障的最有效手段，手术方式的不断进步为白内障治疗提供了巨大帮助，而药物防治也起到重要作用，二者有机结合将推动白内障治疗进展。