从“阴火致病”论治慢性肾炎

李秋子，马晓燕

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，而“阴火”的产生也不例外，正如《内外伤辨惑论·饮食劳倦》所言“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐劳役过度，而损耗元气。即脾胃虚衰，元气不足，则心火独盛”[1]。“阴火”即是由于饮食失节、劳役过度、七情内伤等病因，在脾胃内伤虚损基础上所产生的一种火热邪气，《饮食劳倦所伤始为热中论》认为“既脾胃气衰，元气不足，而心独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也”[1]；又言“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，火与元气不两立，一胜则一负”[1]。可知“阴火”产生的基本病机是脾胃内损而致的气火关系失调。脾胃之气不足，则化源乏力，元气失于充养，气机升降失常，精微下陷，引动下焦阴火僭越。元气与阴火相对立，一正一邪，元气虚损则阴火亢盛。这种火热邪气在体内上冲下达，内走外窜充斥全身，窜入心中为心火，窜入肺中为肺火，窜入肝中为肝火，窜入肾中灼伤肾阴为相火，窜及全身为虚火，虽然阴火有不同的代指，但其本质一样[2]。

1 阴火与慢性肾炎

《脾胃论》有言：“脾胃气虚则下流于肾肝，阴火得以乘其土位……脾胃之气下流，使谷气不得升浮。”[1]脾胃位居中焦，为调节气机的枢纽，上归心肺、下输肝肾，使清升浊降、气机调和。脾胃失健，水谷不化，不可上输而流于下焦，则生湿浊；脾胃清阳不升，侵袭下焦，阻塞气机，引动相火转化为病理之“阴火”。《内外伤辨惑论·辨寒热》所言“肾间受……闭塞其下，致阴火上冲”暗含“阴火”伏藏于肾，位居下焦之意，发病之时阴火从肾间上冲危害人体。

2 失于封藏，精微外泄

正常人体靠脾气散精，灌溉四旁，若脾虚清阳之气不升，则水谷精微下输膀胱，随小便而出。正如《天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》所言：“若脾胃虚衰，阳气虚则不能上升，真气下溜，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。”[1]若这种情况没有得到及时纠正，病程日久则脾损及肾，肾气不固，封藏失职，导致精微外泄，在临床就表现为日久不愈的蛋白尿[3]。因古籍中没有病名与蛋白尿相对应，而蛋白质属于精微物质，故将蛋白尿归于“精微外泄”。

3 失于固摄，阴血妄行

脾胃功能受损，脾不摄血；或脾胃衰弱，湿浊下流，阴火内盛，灼伤肾络，使之结构损伤、功能障碍，络伤血溢，皆可致尿血，正如《医学心悟·尿血》所言：“心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而溺出焉。”再加上湿热、瘀血、热毒等影响，致使血尿迁延难愈。

4 失于运化，水湿泛溢

水肿为慢性肾炎的常见表现，也是患者就医的重要原因。李杲在《脾胃论》中提到：“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。”肾主水，肾阳的蒸腾作用使得膀胱气化正常，津液布散周身；然脾胃气虚，阴火内盛，灼伤肾络，致使脾肾两虚，化湿不力，郁久化热，湿热夹杂阴火更盛，加重脾肾亏虚；如此往复，肾主水功能失职，津液失于蒸腾，聚于下焦，发为水肿。

5 失于制约，肝风内动

阴火内盛，火性炎上，阴火上冲，引动肝风；或阴火灼伤肾阴，致肾水亏于下。肝肾同源，肝木失养而肝阳独亢皆可出现高血压的临床症状。“脉洪大而头痛”“气高而烦热”皆可归于此类。

6 临证治疗

由上可知，阴火不同于阳明腑实之阳火。单纯应用寒凉、清利、攻下之品，阳火可去，阴火则愈炽。脾胃枢机不利、元气不足是一切疾病进展的缘由。元气是先天之气，寓藏于肾，但临床中依靠单纯补肾来充养元气疗效甚微。因脾胃已伤，而补肾养阴之品多滋腻碍胃，脾胃之气虚弱，则虚不受补反增其害。所以临证治疗时应配合健脾，脾胃功能健旺，水谷得化，后天以养先天，元气得以充养，则可抑制阴火再生。孙洁等[4]研究李东垣治疗阴火病用药规律时发现，药物的归经以脾经为最，从用药的性味来看，辛味药使用频率最高，可知李东垣在治疗时重视升发脾胃清阳之气。

6.1 益肾健脾，益气升阳

针对慢性肾炎脾胃内伤，元气虚损，清阳下陷，阴火上冲，可将益肾健脾、益气升阳作为基本的治则之一，辨证治疗，疗效肯定。邹燕勤[5]认为，益肾必健脾，健脾必补气，补气健脾益肾为慢性肾炎治本之法，常用四君子汤和参苓白术散之类益肾健脾汤剂，方中多以生黄芪为君，用量30～40 g，具有补气健脾、利水消肿之功，辅以太子参、怀山药、党参之属，甘淡平缓，制约黄芪温燥之性，又可防苦燥之品戕伤元阴。薏苡仁、茯苓、白术皆有健脾利湿之功，既可健运脾胃之气，又可清利谷气下流产生的湿浊。同时现代药理学研究认为，黄芪主要成分黄芪甲苷有抗氧化应激、抗炎、抗肾脏纤维化、保护肾脏、延缓肾病进展的功效[6]。杨天仁[7]在益气升阳治疗大法的基础上，提出治湿二法、治中三法、治火三法。治湿二法为益气升阳除湿法和益气升阳燥湿法，用升麻、苍术、葛根燥湿健脾，防风、茯苓等升阳除湿，多用于水肿及便溏症状较重的患者。治中三法分补中、和中、调中，补中法用补中益气汤加减治疗，使清阳得升、元气得养；和中法用生姜、人参、白术、 黄芩、葛根、柴胡、橘皮等药组成的生姜和中汤使清升浊降；调中法则在补中的基础上加入健脾燥湿、通畅气机的药物如柴胡、苍术、升麻、木香之类；此三法多用于治疗消化道症状突出的慢性肾炎患者。治火三法为散火、泻火及甘温除热，散火法以“火郁发之”为宗旨，治用升阳散火汤加减，其中炙甘草与人参甘温益气，升麻、防风、葛根等风药使清阳升而阴火散；泻火法则在散火的基础上加入了苦寒泄热之品，如黄连、黄柏、黄芩等；甘温除热法以“劳者温之，下者举之”为立法原则，常用补中益气汤，方中以黄芪为君药，健脾升阳，益气固表，人参、白术、甘草共为臣药，共奏补气健脾之效，陈皮理气机，当归养阴血，再加轻清辛散的柴胡、升麻以助清阳上升；此三法多用于热象明显伴高血压的慢性肾炎患者。

6.2 根据病邪兼夹加减用药

脾虚易生湿，而在“阴火”内盛的情况下，郁而化热，则成湿热，此类患者可加生薏苡仁、茵陈等药物清热利湿。湿热日久伤气损阴，并可兼夹风邪，招致外湿，此时可加入祛风药，偏于寒者可用紫苏叶、桂枝、麻黄等；偏于热者可用蝉蜕、桑叶、牛蒡子等。现代研究表明祛风药可通过抗炎、免疫调节等从多个方面治疗慢性肾小球肾炎[8]。“火与元气不两立，一胜则一负”，阴火愈炽盛，元气愈虚衰，日久则血行乏力，滞而成瘀。通过肾脏病理检查发现，慢性肾炎的病理损害多为增生性或硬化性病变，发病过程中血脂升高、凝血因子含量升高，血小板活化，血浆内皮素含量增高而易呈现高凝状态，肾小球有微血栓形成[9]，这也证明了血瘀的客观存在，此类患者可适量加用活血化瘀药，如丹参、赤芍、三七等。实验观察发现，这类药有抗变态反应作用，可以减轻肾脏反应性炎症，改善肾小球毛细血管的高滤过状态，增强肾小球排泄功能，改善肾血流，故对肾脏病变有恢复作用[10]。湿热、血瘀蕴久不化皆可酿而成毒，因此清热解毒药如半边莲、白花蛇舌草、土茯苓之类也为临床常用药。这类药有抗炎、解热作用，能抑制溶血性链球菌等多种病原微生物的活性，可截断抗原的产生，阻断免疫复合物的形成，从而减少肾脏病理损害[11]。对于久病或顽疾可选用虫类药，如僵蚕、水蛭、虫等对于减轻蛋白尿及水肿均有效。

7 病案举隅

患者申某，男，32岁，2019年11月6日初诊。患者慢性肾炎1年，于当地西医院治疗半年余，症状未见好转，遂来诊。刻下：腰酸痛，口苦，心烦，腰膝酸软，乏力，纳少，寐可，尿泡沫多，夜尿频多，4～5次/夜，便溏。查体：双下肢指压痕(+)，舌红，苔黄腻，脉弱。辅助检查：尿常规：尿蛋白(2+)，镜检红细胞：15～20/Hp，肾功能正常。西医诊断：慢性肾小球肾炎；中医诊断：腰痛病(气阴两虚兼湿热证)；方药：玉肾消旦汤加减：组方：黄芪30 g，白术15 g，党参20 g，菟丝子15 g，山萸肉15 g，鳖甲15 g，钩藤20 g，穿山龙20 g，半边莲20 g，夏枯草20 g，石韦20 g，车前子20 g，白花蛇舌草30 g，蜜桑白皮15 g，墨旱莲20 g，狗脊20 g，续断15 g，僵蚕12 g，川芎15 g，茵陈30 g，土茯苓40 g，薏苡仁30 g，女贞子15 g，熟地黄20 g，五倍子15 g。14剂，水煎服，1剂/d。

2019年11月20日二诊：服药后患者腰酸痛及口苦症状好转，仍觉乏力，夜尿2～3次/夜，大便稀溏；舌质红，苔略腻，脉沉。复查尿常规：尿蛋白(1+)，镜检红细胞8～12/Hp。24 h尿蛋白定量：0.56 g/24 h。上方加仙鹤草30 g、葛根20 g，继服14剂。

2019年12月4日三诊：乏力症状改善，大便调，无其他不适感；舌质红，苔白，脉沉。复查尿常规：尿蛋白(±)，镜检红细胞：3～5/Hp，24 h尿蛋白定量：0.36 g/24 h。上方去薏苡仁，将女贞子改为20g，继服14剂。此后该患者长期于门诊随诊，24 gh定量波动于0.25～0.36 g/24 h，镜检红细胞波动于0～5/Hp，自述各项症状明显改善，无明显不适。

按：此患者已明确诊断为慢性肾小球肾炎，中医辨证为腰痛病(气阴两虚兼湿热证)，病位在脾肾，以气阴两虚为本、湿热内蕴为标，为本虚标实之证。初诊时患者以蛋白尿、血尿及湿热之标实症状为主，故治疗应以清热利湿为主先治其标，辅以补肾健脾，予薏苡仁、茵陈以清热利湿，半边莲、土茯苓、白花蛇舌草清热解毒、降蛋白，续断、狗脊补肾强腰，山萸肉、五倍子补肾固涩，熟地、墨旱莲、女贞子等滋补肾阴，黄芪、党参、白术等健脾助运以防药物滋腻碍胃。二诊时，患者湿热证有所缓解，故重在治疗本虚之证，加葛根以升脾胃清阳之气，以助脾胃恢复枢机。该患者治疗以补肾健脾、益气升阳为根本，辅以养阴清热利湿，不同时期各有侧重，从而缓解症状，延缓病情进展。

8 结语

“阴火”是慢性肾炎病情发生和进展的致病因素，可使脏腑功能失调、精血津液代谢紊乱，并随着个人体质寒化或热化，久之形成恶性循环。益气升阳药物的使用是通过药品的性味斡旋中州，恢复脾胃清阳之气，从源头抑制“阴火”再生，因此从脾胃论治慢性肾炎也可作为临床治疗的思路之一。