八段锦干预防治腰椎间盘突出症的作用研究进展

陶琦，桑佳佳

(南京中医药大学附属医院推拿科，南京 210029)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是由于椎间盘的物质错位超过正常椎间盘的边界范围，压迫神经并导致疼痛、无力、肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。据流行病学资料显示，中国LDH的患病现状最为严重，患病率高达15.2%，且患病呈现低龄化和年轻化趋势[1]。LDH一旦确诊，目前仅能通过非手术或手术治疗，但手术治疗因费用昂贵、复发率较高等局限性[2]并非临床治疗的首选方法。同时研究表明，健身气功八段锦在预防、改善和延缓LDH患者疾病病情等方面具有重要的临床价值和现实意义[3]。健身气功八段锦最早记载于宋代的《夷坚志》，是中国传统导引术之一，主要分为坐式和站式两类，具有柔和缓慢、圆活连贯、松紧结合、动静相兼等动作特点。八段锦始终强调“以腰为轴”，配合患者的主动意识、肢体运动和呼吸吐纳，达到舒经通络、强健筋骨和调养气血等功效，对于运动系统疾病尤其是LDH疗效显著。研究也证实，八段锦主要通过减轻疼痛、提高生活质量和改善腰椎活动度等途径起到防治LDH的作用[4]。现结合LDH的发病机制学说及八段锦的功效特点，从机械压迫、炎症反应、力学平衡、免疫功能和情志心理五个方面分析阐述八段锦干预防治LDH的作用。

1 改善机械压迫的作用

自Mixter和Bar[5]首次采用椎间盘髓核摘除术治愈LDH患者的坐骨神经痛症状以来，许多学者一致认为突出的髓核对神经根的机械压迫是引起LDH腰腿痛的主要原因。机械压迫学说认为，椎间盘突出组织使神经根因压迫或牵张出现机械性畸形，影响正常血供进而导致神经根充血、水肿，甚至发生供血中断的不可逆性损伤，最终诱发腰背痛、下肢麻木无力和下肢放射痛等症状。大量研究证实了机械压迫学说的真实性，Kobayashi等[6]将狗造模制成脊神经受压模型，证实机械压迫作用可以破坏神经正常的新陈代谢并导致神经功能的损害。曾利川等[7]运用磁共振弥散张量成像和纤维示踪成像技术观察发现，急性LDH患者受压侧神经根的平均各向异性分数值明显低于健侧，且纤维示踪成像显示患侧神经根呈现不同程度受压、变窄及纤维束断裂。Wang等[8]通过临床对照试验发现，经皮经椎间孔内窥镜椎间盘切除术治疗LDH近期疗效明确，且具有创伤小、失血少、术后恢复快等优点。

八段锦在改善髓核突出和缓解神经根受压方面具有显著效果。一方面，八段锦可以改善腰椎关节活动和增强腰部肌肉力量，松解神经根以及硬脊膜与后纵韧带的粘连，调整腰椎间小关节的紊乱，恢复神经根与病变组织的位置关系，从而达到解除神经根或血管的压迫和刺激的目的。王建月等[9]研究表明，八段锦锻炼配合耳穴或艾灸方法可以有效改善腰椎后伸与左屈等活动，起到增加腰椎关节活动度、增强腰背肌力量以达到缓解腰痛的目的。王新等[10]通过临床对照研究也发现，八段锦结合物理治疗较单纯运用康复理疗更能有效降低患者的腰痛指数，改善生活质量，并在一定程度上提高腰腹肌力量以缓解腰椎功能障碍。另一方面，八段锦中俯仰伸腰、旋腰转背、扭腰转胯等动作术式均可以通过脊柱和四肢关节的主动运动，牵拉改善腰部肌肉、筋膜及粘连的软组织，使腰椎后纵韧带产生较大张力，并使髓核向腹侧移位，减轻压迫，从而改善局部疼痛和痉挛等症状。同时，八段锦还可以从减轻脊柱负荷、缓解肌肉痉挛两方面起到间接改善机械压迫、缓解腰痛的作用。如梁磊等[11]从动作要领角度分析得出，健脊八段锦具有减小身体对腰椎负荷、有效恢复腰椎正常生理曲度和缓解腰部肌肉痉挛等作用的结论。此外，从中医学角度出发，LDH属“痹症”范畴，病机多责之于血脉闭阻腰部，不通则痛。八段锦具有舒筋通络、行气活血等功效，可以通过经络和经筋的干预对肌肉和内部血管组织起到一定的牵拉按摩作用，从而有效减轻LDH患者腰部疼痛及相应神经根受压症状。

2 减轻炎症反应的作用

基于临床中部分患者影像学检查显示椎间盘突出或膨隆程度与症状表现不一致的现状，侯树勋等[12]通过大样本量观察发现，LDH患者的神经根受压程度与临床症状严重度并不直接相关，并提出神经受压产生的炎症反应是引起LDH疼痛的主要因素，包括炎症的化学刺激和炎症水肿的物理性占位两方面。Kim等[13]研究证实，白细胞介素-1可刺激炎症细胞的聚集、激活和其他炎症介质的释放，从而促进椎间盘退变。Teixeira等[14]提出了髓核组织的致炎症作用，即突出的髓核组织可以释放不同种类的炎症细胞因子，引起炎症反应并可以促进直接致痛物质前列腺素E2的释放，造成痛觉过敏。

八段锦可以通过减轻炎症反应有效改善LDH患者的症状。如徐浩等[15]通过临床研究发现，八段锦缓解LDH患者疼痛症状可能与其降低血清炎症因子(白细胞介素-1β、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子-α)水平相关。同时，八段锦一方面可以通过全身性运动促进机体血液和淋巴回流，加速全身神经血液的循环和营养，从而有利于脊柱局部炎症和水肿的消退；另一方面可以针对性地增加腰背肌的力量，加速腰背肌局部血液循环，使大量的血液流向肌肉并发生明显的重新分布，有助于致痛物质浓度的稀释及排泄，从而起到促进局部肿胀吸收和恢复神经肌肉活动功能的作用[16]。虽然目前关于八段锦减轻LDH炎症的研究较少，但根据中医学“活血化瘀”与炎症治疗和局部炎症与全身炎症的相关性，可推断八段锦可以通过发挥行气通络、活血祛瘀的功效起到加速机体血液循环、促进炎症消散的作用。如刘奕等[17]研究发现，健腰利筋汤加减联合牵引复位能够显著改善LDH患者疼痛和腰部功能障碍，减轻病变部位炎症反应并提高患者生活质量。李拥军等[18]研究证实，在常规消炎止痛的基础上增加八段锦锻炼可以有效改善强直性脊柱炎患者红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标。

3 调整力学平衡的作用

腰部力学平衡失稳，即腰部的竖脊肌、骶棘肌等核心肌群和软组织损伤，在代偿过程中压迫神经根，继而引起腰椎椎体、关节、韧带、胸腰筋膜等构成维持腰椎形态稳定及活动的动静态平衡力学单元失稳，使局部呈高应力状态并挤压椎间盘，从而导致LDH的发生。因此，腰部力学平衡失稳可以视为LDH发病的始动因素。慢性软组织损伤的网眼理论也支持力学平衡失稳的观点，认为LDH源于人体在腰部软组织遭受异常应力损伤后通过粘连、瘢痕、挛缩和堵塞修复，导致腰部的受力曲线产生异常进而出现的动态力学平衡失调[19]。同时，也有研究报道了以恢复腰部力学平衡为指导的治法可以通过加速局部血液循环、缓解腰部软组织的粘连挛缩和增大腰椎管容积等途径有效改善LDH的临床症状[20]。

健身气功八段锦集有氧、主动、灵活等特点于一体，强调多个关节、多块肌肉的协同运动，有助于调节被动支持、主动收缩和神经控制系统以恢复脊柱最佳力学动态平衡。杜红红等[21]对48例椎间盘源性腰痛患者进行研究发现，八段锦辅助锻炼对于平衡能力和疼痛程度的改善均显著优于单纯的康复训练。马莹等[22]利用复杂度分析也证实，八段锦干预后被试者直立时重心晃动过程的复杂度出现一定程度升高，对平衡控制具有明显的改善作用。除了对机体整体平衡的调节作用外，八段锦凭借其“以腰为轴”的术式特点更注重腰部核心肌群力量的锻炼，通过促进腰部核心肌力的动静态平衡以达到维持腰部力学平衡的目的。近年来，国内外专家学者基于腰部力学平衡、腰部核心肌群肌力及稳定性与LDH腰痛症状的关系，从增强软组织功能、改善腰椎活动度等不同角度证实了八段锦对LDH的治疗作用。如邱建文等[16]发现，八段锦可以有效增强腰背部核心肌群的力量和筋膜的强韧性，从而发挥防止腰痛加重和复发的作用。丁勇等[23]研究认为，八段锦通过增强腰背肌和腹肌力量，能够显著改善腰椎前凸度和骶骨倾斜角，维持脊柱和骨盆运动的稳定性，从而起到有效缓解腰痛及增加腰部活动度的作用。此外，八段锦中站立式、马步式等预备式动作还可以有效增强机体的下肢力量，缓解因力学不平衡而导致的神经受压症状，从治本与治标双重角度发挥缓解LDH患者症状的作用。

4 提高免疫功能的作用

由于椎间盘结构的特殊性，髓核由纤维环包绕与周围血液循环隔离，不能被机体免疫系统识别，纤维环破裂致髓核暴露，即可导致免疫应答形成，激发机体产生自身免疫反应。刘成等[24]通过动物实验证实，LDH大鼠体内存在体液免疫亢进状态。张海平等[25]通过临床研究进一步发现，血清和脑脊液中IgG和IgM水平与LDH患者疼痛的严重程度具有一致性；同时该研究还表明通过降低血清IgG和IgM水平，调节机体免疫功能紊乱状态也可以有效治疗LDH。此外有研究发现，在非压迫性椎间盘髓核突出早期，以CD4+、CD8+为代表的T细胞介导的自身免疫反应对神经根损伤具有重要作用[26]。

封若雨和朱新宇[27]研究表明，八段锦锻炼对机体的心血管系统、消化系统、呼吸系统和运动系统均具有良好的调节作用，是一种具有广泛适应人群的有氧运动项目。Zou等[28]通过系统性回顾分析得出，八段锦有利于改善患者生活质量、睡眠质量、平衡、握力、躯干柔韧性、收缩和舒张压以及静息心率。同时，八段锦对于人体的免疫系统也有一定的调节作用。周勇等[29]研究表明，老年人进行八段锦锻炼后IgA、IgG、IgM水平及外周血中T淋巴细胞表面抗原CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的百分比表达均发生显著变化，且血清抗氧化酶、自然杀伤细胞的活性也明显增强。此外，八段锦作为中医导引术之一，有别于单纯的运动治疗，即在中医整体观念指导下，通过脏腑经络、气血阴阳的作用发挥通调三焦、舒经活络、柔筋养精等功效，其治疗作用与中医藏象学说密切相关。如第一式两手托天理三焦和第二式左右开弓似射雕均具有理气养肺的作用，第三式调理脾胃须单举具有健脾和胃的作用，第五式摇头摆尾去心火具有清泻心火的作用，第七式攒拳怒目增气力具有养肝柔筋的作用，第四式五劳七伤往后瞧、第六式两手攀足固肾腰和第八式背后七颠百病消均具有补肾益髓的作用。

5 调节情志心理的作用

随着医学模式的转变，情志心理因素在LDH防治工作中逐渐被国内外研究者重视。最新研究表明，疼痛可作为LDH情志心理变化诱导的主要原因，且与焦虑、抑郁等情绪障碍疾病密切相关[30]。陈旭等[31]通过对门诊LDH患者进行问卷调查发现，其抑郁得分均值为(54.76±8.69)分，且疼痛与抑郁症状呈正相关。同时，Xiao等[32]研究证实从调节情志心理角度着手，提高自我效能水平可以同时改善患者的疼痛及抑郁焦虑程度，并有助于患者生活质量的提高。

八段锦属于中小强度的有氧运动，强调柔和缓慢、形神合一的动作要领，采用有节奏的腹式呼吸配合提肛呼吸和闭气法，通过自控性且无人际竞争的身体练习方式，有效调节不良情绪，最终达到心情平静的锻炼状态，与研究证实的具有情绪效益性身体活动的特征相符[33]。莫概能[34]研究证实，八段锦可以通过呼吸的调节和音乐的影响起到调心、调神、调息的作用。一方面，八段锦通过呼吸形式的调节与控制有助于减弱练习者的植物性神经系统活动，降低其生理的唤醒程度和应激性反应，促使情绪、心理以及生理得到放松，达到稳定的情绪状态。另一方面，八段锦练习时配有的音乐可以将练习者带入恬淡的意境，使大脑迅速进入并保持安静状态，用意识协调自如地引导动作运行，有助于消极情绪孤立于外，从而改善情绪状态。同时，八段锦作为一种以患者主动参与为特点的保健养生方法，有助于患者认知的提高和预防意识的增强，并起到改善情绪和预防疾病的作用。如康佳珺等[35]研究表明，八段锦功法锻炼在有效缓解LDH患者不适症状体征的同时，可以有效降低LDH的复发率，并在一定程度上提高患者的生活质量。

6 小 结

健身气功八段锦在临床LDH防治工作中效果肯定，主要与机械压迫、炎症反应、力学平衡、免疫功能和情志心理五个方面相关，且五个方面联系密切、相互影响。由于八段锦锻炼具有运动强度适中、适应人群广泛和易学易推广等优势，故其可以作为LDH的一种防治方法供临床及科研使用。然而，针对八段锦干预防治LDH疗效与作用机制的研究存在以下问题：①疗效评价存在局限性。目前大多数研究仅从具有一定主观性的评分标准进行疗效评价，缺乏影像学、细胞学和生物力学等联系性客观指标。②临床观察样本量较少，缺乏多中心、大样本的随机对照研究。③八段锦概念模糊，存在坐式、立式等不同分类。因此在今后的研究中，应进一步明确区分八段锦类别，运用现代科学技术通过大样本量研究进一步探索八段锦干预防治LDH的作用机制。