髌骨外侧高压征治疗进展

姜博,赵子文,谷文光

(哈尔滨医科大学附属第一医院骨三科，哈尔滨 150001)

髌骨外侧高压征(excessive lateral pressure syndrome，ELPS)是一种临床常见的髌骨关节疾病，以往对此疾病的关注较少，但近年来随影像技术的发展以及对膝关节疾病认识的深入，ELPS也逐渐受到重视。ELPS的主要临床表现和症状为膝关节前方疼痛，髌骨关节运动时异响及疼痛，髌骨轨迹异常及关节软骨损伤。目前ELPS膝关节前疼痛的患病率为8.5%～17.0%，且女性高于男性[1-3]。导致该疾病的原因包括髌骨关节不稳定、骨骼发育异常以及肌腱结构改变。髌骨关节的稳定性依赖于骨骼形态和韧带结构。髌骨关节的结构稳定性受滑车槽几何形状的影响，包括深度和倾斜度[4]。在骨骼支撑起的框架中股内侧肌作为主动稳定维持结构，髌骨内侧支持韧带作为被动稳定维持结构[4]。当膝关节在60°～120°屈曲时通过调整主、被动稳定维持结构，髌骨关节面的最高压力点移向内侧，以减轻外侧髌骨关节面压力[5-8]。Becher等[8]对尸体进行解剖发现，在一定范围内松解外侧支持韧带可以有效调整髌骨侧倾而并不增加整个运动范围内髌骨内侧的不稳定性。在这些稳定结构受到破坏时造成了髌骨关节的不稳定，也即导致ELPS。ELPS已经成为膝关节疼痛的主要原因之一，现就ELPS的治疗进展予以综述。

1 膝关节镜下髌骨外侧支持韧带松解

膝关节镜下髌骨外侧支持韧带松解是近年来治疗ELPS的主要方式，具有高效、简便、恢复期较短的特点。该方法可作为髌骨关节外侧高压的治疗手段，但在松解时一定要保留有一定张力的支持韧带，以维持髌骨外侧稳定性。关节镜治疗成本偏高，术后近期治疗效果肯定，但远期膝关节功能的恢复以及复发性髌骨关节脱位的治疗效果还有待进一步的研究与探索。

Panni等[5]的研究显示，膝关节镜下髌骨外侧支持韧带松解治疗前膝关节疼痛和髌骨关节不稳定的长期疗效令人满意。有学者研究发现，髌骨外侧支持韧带松解治疗后短期患者仅表现出髌骨关节疼痛，且残留的髌骨关节疼痛并未随着时间的推移而加重[8-10]。Lattermann等[11]对14项关于髌骨外侧支持韧带松解治疗在髌骨关节不稳定中作用的研究进行了分析，患者的满意率为80%，该研究还探讨了过度松解导致的髌骨医源性内侧半脱位的松解范围。

膝关节镜下髌骨外侧支持韧带松解治疗后5年，患者的满意度只有小幅度降低，而这种降低可能是膝关节退变产生的骨关节炎导致的疼痛和膝关节功能障碍，或由其他因素导致的髌骨不稳定，而不能被单独外侧支持韧带松解矫正[12]。近年来关于膝关节镜下髌骨外侧支持韧带松解的研究多集中在所使用的手术技术、前瞻性分析以及是否与其他手术相关。大部分研究显示，膝关节镜下髌骨外侧支持韧带松解治疗后的并发症通常是由髌骨外侧支持韧带松解延伸超过股外侧斜肌肌纤维导致的，而在不超过股外侧斜肌肌纤维的范围内松解一般都是安全的[13-15]。

Fonseca等[14]的回顾性研究比较了14篇软骨损伤为Ⅲ～Ⅳ度的复发性髌骨不稳定病例发现，联合手术(髌骨外侧支持韧带松解+髌骨内侧支持韧带重建+滑车成形术)的成功率为93.6%，而单独松解外侧支持韧带手术的成功率为77.3%。通过比较单独髌骨外侧支持韧带松解与联合内侧紧缩术治疗复发性髌骨不稳定的效果发现，对于复发性髌骨脱位患者，联合手术后复发的可能性较低，单独采用关节镜下髌骨外侧支持韧带松解的复发率较高[14]。因此，对于复发性髌骨脱位，联合手术具有更大的优势，而单纯膝关节镜下髌骨外侧支持韧带松解适用的范围较为局限。

Aglietti和Buzzi[16]研究发现，对于存在髌骨关节骨关节炎相关的疼痛或不稳定病例采用关节镜下外侧支持带松解后的有效率<20%。Jeong等[17]的研究也得出相同的结论。提示髌骨外侧支持韧带松解治疗效果不佳，但以上研究的研究对象均是较重的髌骨软骨损伤或髌骨关节骨关节炎已经形成的患者，因此严重的骨关节炎以及严重的髌骨软骨损伤者可能不适宜采用关节镜下髌骨外侧支持韧带松解治疗。

2 髌骨内侧支持韧带紧缩术

髌骨内侧支持韧带紧缩术是一种经典的治疗方法，其通过缩短内侧支持韧带以增加张力，平衡内外侧支持韧带的张力，治疗效果较佳。髌骨内侧支持韧带紧缩术的手术步骤较关节镜下松解外侧支持韧带复杂且适用范围严格，但远期治疗效果还有待观察。

Boddula等[18]采用关节镜下内侧支持韧带紧缩术治疗25例ELPS患者，术后利用适合角、横向髌骨角、髌骨外侧位移、髌骨体检、Lysholm评分以及主观症状的标准功能评分等指标或方法评价内侧支持韧带紧缩术的治疗效果发现，该术式的满意度与髌骨外侧支持韧带松解的满意度相似，但无外侧支持韧带松解的并发症。

Woods等[19]应用内侧支持韧带紧缩术治疗有髌骨脱位复发史的20例患者，治疗后2年发现，70%的患者股四头肌力量增加，85%的患者膝关节功能改善，无复发，未观察到内侧不稳定，但仍有部分患者伴随膝关节功能受损，显示该技术的应用有严格的适应证。

3 经皮微创松解术

经皮微创松解术具有切口小、松解广泛的优点，但不可视的松解也是其最大的缺点。因不可视的不可控性，这就要求手术医师必须具有丰富的临床经验以应对患者个体间的差异，其导致医源性内侧半脱位的风险或松解程度不够的风险较其他手术高，可作为补充治疗手段。

Lee等[12]采用经皮髌骨外侧支持韧带松解治疗31例复发性髌骨脱位患者，随访(11.6±2.4)年发现，患者的膝关节功能逐步恢复。Kramer等[20]研究显示，有76%(106/135)的患者采用一般性支持韧带松解法获得良好结果。Drez等[21]利用主观量表描述和放射学测量评价了90例经皮微创松解术治疗ELPS的效果，结果显示，患者临床症状好转，放射学结果显著改善，并发症发生率低，无进展为骨关节炎的病例，但有9例复发；长期随访发现，有11例需要翻修手术，其中只有2例患者出现前膝关节疼痛，并需要外科治疗。

4 单纯的运动康复治疗

运动康复疗法的主要理念是将运动作为治疗方法，机体通过逐步调整对运动的适应能力，使韧带与膝关节周围肌肉达到较为良好的平衡状态。作为无创治疗方法，运动康复治疗为可行性较强的办法，但此种治疗方法对患者有较为严苛的要求，患者的运动能力与运动基础不能过于薄弱，且治疗周期较长，患者不能完全在医师可调控的监督范围内。运动康复疗法效果确切，可作为症状较轻或运动员类患者的补充疗法。

卢洪刚[22]对41例受试者进行了肌肉力量训练与拉伸放松训练发现，训练后受试者的视觉模拟评分和Kujala评分均有所缓解，但治疗效果随着年龄的增长而下降，且男性的效果优于女性，但此病患病群体大多为女性，因此疗效可能较为局限，可作为患病后的康复治疗方法。

5 中医针刀联合手法松解和功能锻炼

中医针刀法作为中医传统疗法对于腰椎疾病、关节疾病等有明确的治疗效果。作为一种高效且经济的治疗手法，中医针刀的治疗理念与经皮微创松解类似，但有更精确的松解范围与适用人群，联合手法松解与功能锻炼治疗效果显著，但治疗过程中由于各中医医师的松解手法与程度不同，患者治疗期间出现不同程度的主观疼痛。

近年来有学者针对针刀、改良针刀、手法松解以及蚌式开合功能锻炼法治疗ELPS进行了分析，各种中医治疗手法联合可明显改善患者的Lysholm评分、Kujala评分和视觉模拟评分，术后近期中医疗法效果确切，但其并不能对关节腔内病变髌骨做进一步的治疗处理，一般采用玻璃酸钠或中药离子导入进行后续治疗，其远期效果尚待探究[23-26]。

6 髌骨软骨清创术与髌骨表面去神经化处理

外侧松解通过减少局部张力，减轻表面压力以及髌骨软骨表面去神经化缓解疼痛。如果没有外侧支持韧带张力过大的客观证据，则不应进行手术，且外侧支持韧带松解很少单独进行。髌骨软骨的损伤程度影响患者的预后，外侧支持韧带松解后髌骨软骨的清创与表面的去神经化处理可有效提高患者术后的满意度。Fithian等[27]对国际髌骨关注研究组45名成员中的27名成员进行调查发现，目前成员尚未对髌骨外侧支持韧带松解治疗适应证的最佳临床或放射学证据达成共识。

近年，有学者比较了髌骨内侧支持韧带紧缩术与外侧支持韧带松解术治疗Ⅱ级和Ⅳ级髌骨软骨病变，采用放射性核素、Kujala评分等评估术后效果，2年后，采用外侧支持韧带松解术的患者Kujala评分明显升高，内侧不稳定的发生率更低，股四头肌萎缩程度更小[28-29]。内侧不稳定以及患侧股四头肌与小腿肌肉力量减弱是外侧支持韧带松解的常见并发症。髌骨外侧支持韧带松解术术后随访发现，无论软骨病的程度如何，术后随访显示，患者的膝前疼痛均有所缓解，但缓解程度及方式个体间差异较大[30-32]。

Felli等[13]对37例ELPS患者进行髌骨软骨清创与髌骨表面去神经化处理，结果发现，尽管有80%的患者在平均31个月的随访后报道症状有所改善，但仍有43%的患者不满意，这可能与患者对术后膝关节疼痛与功能改善预期较高有关。软骨清创术与髌骨表面去神经化处理对于选定的患者是有价值的，可暂时缓解疼痛，推迟对髌骨关节或全膝关节置换术等主要干预措施的实施。综上，无论患者ELPS是否进展至髌骨关节骨性关节炎阶段，髌骨软骨清创术与髌骨表面去神经化处理均对症状的缓解程度无显著影响。

ELPS进展到一定程度后，髌骨软骨逐渐变薄甚至消失，软骨下骨逐渐硬化产生髌骨关节骨关节炎，髌骨关节骨关节炎是一种普遍存在的疾病，约有11%的男性和24%的55岁以上的女性存在髌骨关节疼痛[4]。各治疗方法均能不同程度地缓解髌骨关节骨关节炎，且越微创的患者术后恢复更好，但大部分未达到满意的手术效果。ELPS后期已形成髌骨关节骨关节炎时最理想的治疗方法是全膝关节或髌骨关节置换。

7 小 结

有超过100种不同类型的手术可用于ELPS的治疗，如髌骨外侧支持韧带松解与内侧支持韧带紧缩术、近端或远端重新矫正以及内侧髌骨韧带重建。在这些缓解ELPS的方法中，松解髌骨外侧支持韧带是使用最广泛的方法。迄今为止该病的黄金标准矫正手术尚未确定，但通过比较几种术式的效果发现，关节镜下松解髌骨外侧支持韧带是一种局限性小而疗效较佳的治疗方式，术后患者的满意率为30%～100%[4,19,33-34]。Felli等[35]认为，ELPS时髌骨关节疼痛来源于患者外侧支持带的退行性神经病变。松解通过去除退神经性病变的组织达到镇痛目的[35]。松解范围较广泛时，髌骨外侧支持韧带松解应注意韧带最上及最下附着点，减压髌骨外侧表面有助于控制疼痛，同时降低医源性内侧脱位的风险。对于ELPS合并其他疾病引起的髌骨复发性不稳定，关节镜下髌骨外侧支持韧带松解通常在伸膝机制重新调整中发挥辅助作用以解决髌骨的侧倾。

目前关于ELPS的治疗更倾向于多元化以及多种手段联合，但是一些治疗手段的疗效及远期髌骨关节骨关节炎的进展还有待更长期的随访结果验证。此外，治疗膝前疼痛时有必要准确区分髌骨关节的不同病变，以便能够选择更有效的针对性治疗方式。