青光眼滤过术对眼部结构影响的研究进展

张行，吴迪，闫永钛，关立南

(哈尔滨医科大学附属第一医院眼科，哈尔滨 150001)

青光眼是世界范围内最常见的致盲原因之一，近年来患病率呈上升趋势[1]。由于青光眼对视神经造成的损害不可逆转，因此早期诊治尤为重要。目前对于药物、激光治疗未能控制眼压的原发性闭角型青光眼，临床使用较为广泛的术式为青光眼滤过术[1-3]。青光眼滤过术是通过在局部制作一个由巩膜至结膜下的新通道，以此引流房水，房水经过滤过道至结膜下形成滤过泡，之后被结膜淋巴管吸收，从而起到降低眼压的作用。术后功能型滤过泡长期稳定存在是青光眼滤过术成功的关键。裂隙灯下滤过泡分为四型：Ⅰ型(弥散型)，呈弥漫微囊状隆起，半透明，表面贫血；Ⅱ型(囊状型)，呈薄壁大囊状隆起，颜色苍白扁平；Ⅲ型(包裹型)，局限隆起，泡壁厚，表面充血；Ⅳ型(缺如型)，滤过泡扁平，与巩膜粘连，表面充血。其中Ⅰ型和Ⅱ型属于功能型滤过泡，Ⅲ型和Ⅳ型属于非功能型滤过泡[4]。术后局部形成的滤过泡隆起于眼部，这种非生理性隆起的滤泡会对眼部相关结构造成一定影响，可能会导致局部泪膜不稳定，从而造成患者眼表感觉异常，还可能牵拉角膜，导致角膜屈光率发生改变，甚至影响前房、房角、晶状体等结构，导致患者术后视力出现波动。现就青光眼滤过术后眼部相关结构的改变予以综述。

1 对泪膜的影响

临床中，青光眼滤过术后有较多患者主诉干涩、局部异物感等不适症状。通过随访青光眼滤过术后患者发现，与术前相比，角膜荧光素染色评分增加，泪膜破裂时间缩短，泪液分泌试验值减小，下睑中央泪河高度降低，且术后1个月相关系数均未恢复[5-6]。在随访过程中还发现，部分患者的滤过泡形成过于陡峭，而滤过泡的高度与泪膜破裂时间呈明显负相关，与角膜荧光素染色呈正相关，滤过泡的高度越高，局部泪膜破裂越严重，患者干涩感越明显[7-9]。这可能是因为局部形成高度隆起的滤过泡干扰了眼睑的瞬目功能，致使泪膜分布不均,进一步导致泪膜相关系数变化。局部陡峭滤过泡的形成考虑可能与术中使用抗代谢药物有关，高浓度的药物易在滤过泡中央形成无血管区，并逐渐被四周新生血管产生的瘢痕化影响，丧失了引流房水的效果，在一定程度上减小了引流面积，使部分房水潴留在滤过泡中，促使滤过泡增大，导致角膜夹角更趋于锐利[10-11]。因此，术中应控制代谢性药物使用的浓度和时间、促进扁平功能型滤过泡形成。Sagara等[12]研究发现，术后睑板腺密度评分较术前降低，上眼睑滤过泡接触区和非接触区均有明显的睑板腺口损伤，且接触区的损失更为显著，睑板腺开口损伤数与泪膜破裂时间呈负相关，当睑板腺开口减少时会使泪液中脂质层减少，导致泪膜不稳定，出现角膜干燥及角膜上皮细胞缺损。

研究发现，滤过泡与角膜相接处会形成与滤过泡相关的微囊和小凹结构，此结构可能由于术中使用抗代谢药物后对局部角膜上皮造成损害，使部分房水潴留于角膜上皮下形成，这种微囊结构与角膜荧光素染色呈正相关[11，13]。滤过泡组织中正常杯状细胞的密度减小，异常杯状细胞的分布与微囊的位置相对应，异常杯状细胞会引起黏蛋白5AC分泌减少。杯状细胞可分泌黏蛋白，而黏蛋白5AC参与了泪膜的构成及眼表的防御，因此微囊结构的存在也会影响泪膜的稳定时间[14-15]。此外，研究证实，隆起陡峭的滤过泡局部杯状细胞的密度小于平坦弥散型滤过泡[16],因此术后形成扁平弥散的功能型滤过泡能减少杯状细胞的损失。手术过程中保持动作精细也至关重要，在做角结膜切口时易对结膜杯状细胞及角膜缘干细胞造成损害，从而导致黏蛋白分泌降低，影响泪膜稳定[6]。

泪液渗透压也是维持泪膜稳定的重要因素，当泪液渗透压升高时，眼部会出现明显异常感觉，导致干眼症及其他眼部炎症的发生。Lee等[17]通过检测使用抗青光眼药物以及青光眼滤过术后患者的泪液渗透压发现，术后患者的泪液渗透压较术前升高。但对于术后泪液渗透压升高的机制还需要进一步研究，可能与术中使用抗代谢药物或局部滤过泡相关。

2 对角膜的影响

青光眼滤过术后较多患者会出现明显的视力波动，而导致视力改变的原因尚待进一步研究。Abolbashari等[18]报道，青光眼滤过术后1周患者的视力发生显著变化,大致表现为轻度近视。针对角膜曲率进行研究发现，术后早期部分患者上方角膜较术前平坦，而下方角膜变陡，因而整体屈光表现为顺规性散光，之后逐渐转变为逆规性散光，且角膜散光的变化与眼压明显相关，术后眼压越低，顺规性散光越大，而这些变化在术后1个月时最为明显，3个月后开始恢复，术后6个月才趋向稳定[19-21]。因此考虑角膜屈光力的变化与术后眼压相关，此外结膜切口、角膜缘缝线、巩膜瓣缝线的数量和强度、烧灼后组织收缩等因素也可能影响角膜屈光力。杨家干和曹誉[22]通过对制作三角形、矩形及舌行巩膜瓣行滤过手术患者的角膜屈光力进行研究发现，巩膜瓣形状对术后角膜屈光力有影响，其中三角形巩膜瓣术后角膜屈光系数改变较小，恢复较快。恢复较快的原因考虑是三角形切口对位标志明显不易错位，缝合后受力均匀，且缝线数较少，可最大程度减少因缝合受力不均及缝线牵拉造成的角膜散光，因此术中巩膜瓣缝线过多或过紧也会对角膜屈光力造成一定影响[22-23]。此外，术中制作巩膜瓣时易侵袭角膜边缘组织，术后形成的滤过泡下界可能发生下移，并进入到角膜缘区域，加上滤过泡本身隆起于眼表，对角膜组织亦形成牵拉张力，使角膜自身对称性及规则性发生变化[23]。

部分行青光眼滤过术的患者术后角膜内皮细胞会发生变化。通过随访行青光眼滤过术后1年以上的患者发现，患者内皮细胞密度呈持续下降趋势，直至术后1年内皮细胞的密度仍低于术前，其降低的原因考虑与高眼压直接引起的角膜内皮细胞损伤、术中或术后虹膜角膜间的接触、眼前段炎症反应以及抗代谢药物的使用相关[24-25]。因此,术后不仅仅需要随访眼压，还应随访角膜内皮细胞数，当内皮细胞数值过低时，及时干预治疗，防止术后出现角膜内皮失代偿，严重影响患者的现存视力。

3 对房角的影响

青光眼滤过术局部重建了新的滤过通道，房水避开经典的循环途径，经滤过泡最后被结膜吸收，当房水长期不通过房角和Schlemm管引流后，术后远期房角相关结构是否会发生变化仍然未知。部分学者怀疑术后Schlemm管会塌陷，主要因为术后创建了阻力较小的滤过道，同时消除了横跨小梁网的驱动压力[26]。但使用频域光学相干断层成像技术对青光眼滤过术后房角结构进行分析发现，Schlemm管的直径和平均面积较术前显著增加，房角开放距离750 μm较术前增宽，Schlemm管平均管径与房角开放距离750 μm存在明显相关性，且扩张程度与术后眼压下降程度相关[26]。考虑Schlemm管面积增大可能与术后眼压下降程度及瞳孔阻滞解除有关。此外，使用眼前节光相干断层扫描研究患者前房角形态发现，术后2周光学相干断层成像测量的巩膜突角、房角开放距离、房角隐窝面积和虹膜小梁空间面积的房角相关系数均明显增加[27]。对于房角系数的开放考虑与青光眼滤过术后瞳孔阻滞减轻、虹膜上方房水压力梯度变化以及睫状体旋转相关。上述研究结果虽然可以说明青光眼滤过术后房角有一定程度的开放，但受随访因素的限制，对上述指标的稳定时间以及具体原因还需要进一步研究证实。

4 对前房及眼轴的影响

人工晶体的度数预测与眼轴长度(axial length,AL)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)、角膜曲率等测量指标相关。对于青光眼滤过术是否会引起AL和ACD变化，有研究通过对行青光眼滤过术患者进行长达1年以上的随访发现，术后AL、ACD较术前减小，角膜曲率较术前增大，相关参数的变化在术后1周时较为显著，术后1个月开始逐渐恢复，直至术后6个月才趋向稳定[28-30]。Husain等[31]进一步研究了术后眼压变化与ACD和AL的关系，结果显示，眼压每降低1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，ACD减小0.02 mm，AL减小0.01 mm，且针对AL和ACD的生物测量方式中，角膜压平式测量的准确度低于非接触式测量法。AL和ACD的变化考虑除受术后低眼压的影响外，还可能与术前高眼压、代谢药物的使用、角膜水肿及角膜迟滞等因素有关。有报道显示，当AL变化1 mm时，人工晶体度数的测量误差可达2.5～3.0 D[32]。行青光眼滤过术治疗白内障时，为使白内障术后达到最佳的屈光效果，应建议患者至少在青光眼滤过术后6个月再考虑行白内障手术，且计算人工晶体度数的AL应以行青光眼滤过术前的有晶体眼的眼轴为准，测量方式也应尽量选择非接触式测量法，同时多次测量，以减少青光眼滤过术对白内障屈光预测的影响。

5 对晶状体的影响

众所周知，各种手术创伤以及激素类药物的使用均会加快晶状体的混浊，因此青光眼滤过术后白内障的进展也成为术后患者视力下降的第二大原因。研究显示，青光眼滤过术后核性白内障的形成进展较为常见[33]，核性白内障形成时易诱发老年患者的近视改变。目前造成术后晶体混浊的发病机制尚未明确，考虑可能与以下几个方面有关：①术后眼压异常会引起晶体混浊。当眼压过高时会使晶状体发生营养代谢障碍，从而造成晶体混浊，术后长时间低眼压易造成前房恢复延迟，导致角膜与晶体接触，加快晶体混浊。一般术后前房恢复延缓>9 d时，晶状体多发生混浊,故前房形成延迟应在1周内积极采取措施。②术后前房炎症反应、眼球血管膜血管反应也可能会引起晶体混浊。③术中抗代谢药物可经角结膜切口或通过滤过泡少量进入前房，其对晶状体上皮细胞具有一定的毒性作用，可能也会加重晶状体的混浊，因此术者应严格把控抗代谢类药物的浓度及使用时长。④随访发现，有滤过泡的患者晶体混浊发生率较无滤过泡者高,可能是因为滤过作用过强时易导致房水动力学改变，局部形成层流，促进钙盐沉积，加重晶体混浊,且房水流速异常易加快核性白内障的进展，同时房水生成减少亦会导致晶状体营养传输障碍，可能也会加重晶体混浊[34-36]。因此，为防止术后早期眼压过低，前房过浅，房水动力学改变，可以考虑在术中制作薄而大的巩膜瓣[37]，同时联合可调节性缝线控制眼压，防止滤过过强，保持房水循环稳定，维持功能型滤过泡，从而延缓术后白内障的进展。

此外，当晶状体厚度增加时，其位置可能发生前移，导致前房变浅，瞳孔阻滞，从而诱发青光眼。而针对青光眼滤过术是否会使晶体厚度发生变化的研究较少，黄胜等[38]通过研究30例青光眼滤过术后患者的眼部结构变化发现，术后晶体的厚度以及晶体的相对位置较术前无明显差异。但上述研究样本量较少，因此未来还需要进一步验证。

6 展 望

青光眼滤过术后眼部结构会出现相应变化，首先泪膜的不稳定会使患者术后出现眼部干涩，因此术前应对患者眼表情况进行常规评估，以便术后随访对比；术后早期可联合使用类固醇药物及人工泪液，促进局部角膜上皮生长，控制炎症反应，加快泪膜恢复，也可佩带角膜绷带软镜，既能保护局部的滤过泡，也能减少患者眼部不适感。其次角膜屈光及眼轴改变，提示患者术后配镜至少推迟到术后3个月，行白内障手术至少推迟至术后6个月。目前相关研究结果还存在不足，如房角相关参数增加的稳定时间并未有进一步报道；此外关于术后角膜内皮细胞减少的控制方法及稳定时间的研究过少，术后晶体厚度、滤过通道高度远期是否会出现相应变化也需要进一步探究。深入了解青光眼滤过术后眼部结构的变化，有助于减少青光眼滤过术后并发症的发生。