“心主噫”与心胃相关理论探讨

唐孟杰 曹 炜 殷海波 果 彤 燕美彤

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

《说文解字》言：“噫，饱食息也，从口，意声”，《证治准绳·杂病》言：“噫气，《内经》所谓噫。即今所谓嗳气也。”今人多认为噫气同嗳气，或为饱食积滞，或为脾胃受邪，胃气上逆，使胃中气体上出咽喉，声长而缓。噫亦为文言叹词，表达感慨、悲痛、叹息、惊异之情。噫为中医五气病之一。“心主噫”出自《黄帝内经》“五藏气：心主噫，肺主咳，肝主语，脾主吞，肾主欠”。《灵枢·九针论》《黄帝内经太素·藏府气液》《素问·宣明五气》等篇目均有提及，但“心主噫”的解释尚欠详尽。细究“心主噫”的意义，探索其理论基础，以此指导临床十分必要。笔者对此略有思考，兹探讨如下。

1 《黄帝内经》及注本对于“心主噫”的论述

《灵枢·口问》云：“黄帝曰：人之噫者，何气使然？岐伯曰：寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。补足太阴、阳明……亦因寒邪在胃，脾阳不运，而厥逆从下上散，而出于胃，故但温补脾胃二经之气，使浊降清升则愈。”可知噫气的主要病机为胃受寒气侵犯，气机本降反升，气逆于上，而发为噫气。病位主要在中焦，在治疗上应调理脾胃，清气升而浊气降，则噫气自愈。又言：“心脾胃三脏皆有是证，盖由火土之郁，而气有不得伸展故为此证。”可见噫气不单见于胃气不降，心脾的气机不利均可致胃气不舒而出现嗳气，病发噫气，不唯责之于胃，亦可从心求之。关于“心主噫”，《内经》及注本主要有三个方面的论述。其一噫气源于心而发于胃。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，嗌干善噫”，即心脉不通也可出现噫气。心胃相络，若心脉不通，心气不和，心气欲达而借胃调节，使气机从胃出而心气调和，所以有“心主噫”之说。在《王洪图内经临证发挥》[1]中，王洪图教授认为在心气不和的前提下，胃气稍有不畅，便会气逆而噫，“心主噫”乃心气失和影响于胃的嗳气。其二噫气扰于心。《素问·脉解》云：“所谓上气走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络于心，故曰上走心为噫也”，“夫曰心为噫，又曰寒气客于胃，正以心气主噫，而胃又有寒，故从之而转耳”。或因太阴脾经浊阴本盛，而浊阴上走于阳明胃经，或因寒邪客胃，寒凝气滞，均会导致胃中气机不调。而胃络又通心，邪气循经上扰于心，心气郁而不伸，心欲自救而使浊气祛逐有道，从胃口而出，所以有“心主噫”之说。其三噫气为心情不畅时的叹息。《黄帝内经注证发微》（明·马莳）认为：“心有不平，气郁于心，故噫出之象，火炎上而烟焰出也。”此处的噫，马元台解释为叹息声，是为心病所扰而发出的感叹，以此泻出心中所屈之郁火。但就目前的文献和既往临床来看，医家多认同前两种论述以指导临床。

2 近现代医家对“心主噫”的认识与发挥

任继学老先生[2]认为“心主噫”之“噫”，根据心、脾胃、胆、脑的病位不同，其意义有四：一为心气受邪，心气不舒，噫气而舒之使邪外出；二为脾胃久病，脾胃浊气上逆于心，而噫气出；三为患胆胀之疾，心胆气痛，胆气郁欲畅达而嗳气；四为脑髓受伤，在治疗中风时，兼见呃逆者，要特别注意是否合并心衰，“心主噫”，呃逆为真心痛之息，噫为心气伤。对于中风兼有呃逆的患者，治疗上多用利气平逆汤，药用旋覆花、枇杷叶、炒刀豆、半夏、生姜、青皮、枳壳、莱菔子等药降一身气机。王永炎教授等[3]认为，心主噫，噫为心之主，治疗顽固噫气、呕吐等在和胃降逆的同时，佐以开心气、通心窍、入心经、清心火之品，如远志、石菖蒲、郁金、黄连等效果明显。李士懋先生认为治疗顽固性嗳气，首先要区分是脾胃单独为病，还是与冠心病同时发病，若同时发病，一定要分清主次[4]。论治冠心病合并顽固性嗳气时，根据肾为心之主，心气根于肾，“肾寒，厥气上逆，上干于胃，阳明络于心，致心气病而为噫”，认为温肾阳、降逆气为治冠心病伴噫气的一大法则，多用附子取效。何晓晖教授认为顽固性噫气症，多伴有焦虑、失眠、忧郁、烦躁等心理障碍，故治病兼治人，心身并治，心理疏导的同时，佐以赭石、龙骨、牡蛎等重镇安神兼以降逆，炒枣仁、茯神、夜交藤等养心安神助眠，疗效满意[5]。

3 从“心主噫”谈心胃相关

通过分析《黄帝内经》条文及近代医家对“心主噫”的论述和发挥，可以看出“心主噫”主要涉及心与脾胃中焦的关系。深入了解二者关系，可以深化和扩展我们对“心主噫”理论的认识与运用，当发为噫气时，知晓可以从心与中焦两个方面来考虑用药，或开心窍，或调中焦。深入学习心胃相关理论，即可异病同治，噫气病如此，呃逆、胸痹、心痛、神昏也如此。心胃相关的理论基础主要体现在以下4个方面。

3.1 经络相连 《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”这些经文都说明了脾胃与心经络相连，中焦病邪可以通过经脉上逆，上犯心胸导致心系病。既往文献表明，在未出现明显心绞痛典型表现的急性心肌梗死（AMI）病例中，以心血管不适症状最多见，其次就是出现上腹痛、恶心、呕吐等胃肠道的病变表现[6]。

3.2 生化制约 心属火，脾胃属土，二者母子关系。叶天士《临证指南医案·脾胃门》对脾胃的喜忌与心阴心阳的关系有了详细的论述。胃为阳土，喜润而恶燥，常须心阴下润，而无心火灼伤胃阴之弊，此谓“阳明燥土得阴自安”；脾为湿土，喜燥而恶润，常需心阳温煦，而无心阳虚衰脾土腐熟无权之失，此谓“太阴湿土得阳始运”。母病及子，子病也及母。脾胃阴虚会导致心阴不足出现心悸诸病，脾胃阳虚会导致心阳不振出现胸痹等症。胸痹患者，多表现为胸痛彻背兼有胸中气塞短气，邪气波及于胃而出现饱胀嗳气。张仲景的《金匮要略》首创了从中焦治胸痹的思路，治疗胸痹心痛常用瓜蒌、枳实、半夏、陈皮、生姜化痰降浊，薤白、桂枝、干姜温化中阳，或化痰或温中以消胃浊。可知中焦湿浊可循经上犯心胸，导致胸阳闭塞，胸中浊气也可以通过调理中焦脾胃而降。

3.3 功能协作 二者的协作关系主要表现在血液的生成和运行方面。在血液的生成方面，脾胃为气血生化之源，脾胃健运助水谷精微转化为血液，心血才能充足。同时心阳温煦，心气畅达亦可帮助脾胃的运化。在血液的运行方面，心气推动和脾气统摄共同维持正常的血液循环。临床贫血患者，医家多从健脾运脾入手，最具有代表性的方剂是归脾汤、小建中汤、当归补血汤。心阳不足，火不暖土，纳食不馨者，亦可用附子理中丸增进食欲，脾胃得运，则气血生化有源。3.4 气机升降 宗气是由脾胃运化的水谷精气和自然界的清气组成，若脾运化失司，脾气不足则宗气下陷。脾胃运化得当则宗气积于胸中，可正常贯心脉行呼吸。脾胃为人体气机升降的枢纽，胃主降，若胃中燥结，腑实不通，浊气上逆心窍，心主神明无权，则神志不清。脾主升，若脾清气不升，水谷精微不能转化为充足血液，心神失养，则心气涣散。若阳明腑实证，出现胃肠燥结腑气不降，浊气蒙蔽心神，用承气法而涤下肠中燥屎，也说明了心中浊气可随涤下胃肠之浊而泻，得以神清。临床上黄春林教授运用健脾五法治疗失眠，认为神虽主于心、藏于心，然而却生于胃[7]。失眠时用补气健脾法，补胃健脾法，理气健脾法，清热、温寒健脾法，开胃健脾法等健脾五法，调理脾胃以养心神，从而达到“胃和卧安”。