中医治疗椎动脉型颈椎病临床研究概况*

★ 蔡晓蕾 苏志扬 郭福裕 王德峻 陈能哲*（.德化县医院康复科 福建 德化36500；.南安市洪濑中心卫生院 福建 南安 36000）

椎动脉型颈椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是由于椎动脉受压迫或刺激而引起其供血不足，临床上多表现为头晕目眩、颈项部疼痛、活动受限、视物旋转、恶心呕吐、耳鸣耳聋等症状。笔者综述近几年来中医治疗CSA 的临床研究概况，归纳总结中医治疗CSA 的一系列方法，希望为探索CSA 的机理与临床防治提供一定的参考。

1 中医对CSA 的认识

中医学并无关于CSA 的概念，大多数医家根据其症状将其归属于“眩晕”范畴。对CSA 病因病机的认识在几千年的临床实践中不断得以完善，概括起来有以下四个方面：（1）诸风掉眩，皆属于肝。先秦时期的《黄帝内经》就对眩晕提出了最基本的阐述。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”最早指明了眩晕与肝、风关系密切。若肝阴亏耗，肝阳上亢，上扰清窍；或肝郁乘脾，脾气受损，运化失司，水湿内停，酝酿成痰，而致气机不畅，清窍失养；或肝失疏泄，肝风内动，清窍受扰，可致眩晕、耳鸣等。（2）无痰不作眩。医圣张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出：“心下有支饮，其人苦冒眩。”多次阐述痰饮为眩晕发作的关键病因，其认为痰为阴邪，可郁清阳，清阳不升则眩晕、耳鸣，主张用泽泻汤或小半夏加茯苓汤治疗痰饮眩晕。朱丹溪在《丹溪心法》中亦提出“无痰不作眩”，进一步肯定了痰饮致眩的观点。（3）无虚不作眩。朱丹溪在“无痰不作眩”学术观点之后，又补充了 “无虚不作眩”，明代张景岳在《景岳全书》中进一步补充了“下虚致眩”，如“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。”且在治疗上提出了“阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤、归脾汤、补中益气汤”，“阴中之阳虚者，宜补其精，如左归饮、右归饮、四物汤之类也”。（4）血瘀致眩。虞抟在《医学正传》中首次阐述了“血瘀致眩”的理论，这是对眩晕病因病机认识的一大进步。《医林改错》亦提出活血化瘀法治疗痹病。自此，眩晕病因病机的认识更加全面化。

由上所述，本病的基本病机为本虚标实，本虚为肝肾不足、气血亏虚，清窍失养；标实为风、火、痰、瘀等邪瘀阻经脉，扰动清窍，以致头晕目眩、耳鸣耳聋、颈部僵硬等。

2 临床研究进展

2.1 中药治疗 从神龙尝百草到现在中西医结合的时代，中药汤剂治疗本病占有举足轻重的地位。中医药在经过长期的临床实践中积累了丰富的治疗经验，主要以滋补肝肾、平肝潜阳、益气健脾、燥湿化痰、祛瘀通窍为治则，在临床上取得良好的疗效。（1）滋补肝肾法：多以左归丸为主。袁志光等［1］用加味左归丸治疗颈性眩晕，结果治疗组总有效率87.5%，高于对照组（盐酸氟桂利嗪胶囊治疗）的68.8%，两组总有效率比较差异显著（P＜0.05）。（2）平肝潜阳法：方选天麻钩藤饮。临床研究中发现，天麻钩藤饮可促进血浆CGRP 释放，使血管扩张［2］，达到改善血供效果。李瑞达等［3］用天麻钩藤饮治疗80 例肝阳上亢证者，结果治疗组总有效率92.5 %，高于对照组的67.5 %。（3）益气健脾法：方选补中益气汤或益气聪明汤。任永霞［4］对60 例CSA 患者进行随机对照治疗，治疗组在对照组（西比灵）基础上加服补中益气汤，结果治疗组总有效率93 %，高于对照组的50 %。（4）燥湿化痰法：方选半夏白术天麻汤。若痰郁化火，上扰清窍，可用黄连温胆汤加减治疗。随着物质生活水平的提高，现代人大多肥膏厚味，痰湿聚集，所以临床上因痰湿致病的较多见，在文献中运用燥湿化痰法治疗眩晕的记载也较多。（5）祛瘀通窍法：方选通窍活血汤。于瑞玲［12］运用通窍活血汤治疗CSA，治疗组在对照组（盐酸氟桂利嗪和丁咯地尔）基础上服用通窍活血汤，结果治疗组在改善CSA 患者症状、体征及功能上效果更明显，且在对椎基底动脉血流量、降低血管阻力及降低血液黏稠度方面效果更显著。

2.2 针灸治疗

2.2.1 毫针治疗 现代研究表明，针刺能够促进局部肌肉、椎动脉等无菌性炎症吸收，并且改善局部血液循环。目前，CSA 的针刺治疗多采用传统毫针针刺，穴取百会、风池、完骨、天柱及枕后颈夹脊等腧穴，均取得良好疗效［6-8］。现代医学借助彩超对颈椎动脉血流的观察表明，针刺治疗能起到扩张血管，消除或缓解血管痉挛，改善椎动脉血供等效果［9-12］。苏稼夫等［13］通过经颅多普勒技术观察到，针刺颈部不同穴位均可对椎基底动脉血流速度产生双向调节作用，可有效改善椎动脉的供血情况，纠正椎动脉血流动力紊乱，为针刺治疗CSA 提供了可靠的理论依据。

2.2.2 腹针治疗 艾宇［14］认为在以神阙为核心的腹部，不仅存在着一个已知的与全身气血运行相关的系统，并且还存在着一个尚未被知的全身高级调控系统，该系统不仅可向全身输布气血，还能对机体起到宏观调控的作用，临床上通过刺激腹部的特定穴位，可激发经气，调节各脏腑、组织、器官的功能，达到调理气血、平衡阴阳、扶正祛邪、治疗疾病的目的。30 例患者针刺后，眩晕症状及功能评估量表评分与治疗前比较显著改善，且治疗后椎动脉管径、平均流速、每分钟血流量亦有显著改善（P＜0.01），说明腹针治疗CSA 疗效肯定。

2.2.3 火针治疗 火针具有“针”与“灸”的双重作用，在针刺治疗的基础上，还可以通过温热刺激，激发阳气、鼓舞正气，起到温经散寒、活血通络等作用，起到缓解疼痛的治疗效果。刘玲玲［15］应用火针疗法治疗CSA，对照组用毫针针刺及西药治疗，结果总有效率火针组为96.7 %，毫针组为80.0 %，西药组为66.7 %，火针组与毫针组、西药组比较，差异具有显著性意义（P＜0.05）。

2.2.4 热敏灸治疗 热敏灸疗法全称“腧穴热敏化悬灸疗法”，以经络理论为指导，用点燃的艾材悬灸热敏穴位，达到透热、扩热、传热，使得局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热等热敏灸感和经气传导，并施以个体化施灸量，从而提高艾灸疗效［16］。高峰等［17-18］用热敏灸疗法治疗CSA 30 例，总有效率达93.3 %，认为本法提高了CSA 的临床疗效。

2.2.5 针刀治疗 针刀是将针与刀结合直接深入病变部位，对其进行松解治疗，从根本上解决肌肉等组织的压迫及痉挛。马军光等［19］运用针刀治疗CSA 28 例，对照组用毫针治疗，结果针刀治疗组近期总有效率为93 %，远期总有效率为89 %；针刺对照组近期总有效率为56 %，远期总有效率为30 %，治疗组近期与远期疗效均优于对照组，且有显著性差异（P＜0.05），临床上具有推广意义。

2.2.6 穴位注射 穴位注射在达到针刺治疗作用的同时也可将药物直接注射到病变部位，对局部的血液循环及神经传导起积极作用，促使炎症吸收，缓解肌肉紧张，有效缓解症状。高珊等［20］运用穴位注射颈夹脊穴治疗CSA，治疗有效率为97.5 %，高于电针组，且症状、体征及功能改善情况等明显优于电针组。

2.3 推拿配合牵引治疗 推拿是中医常用的外治法，其治疗原则是以舒经活络、活血化瘀、理筋整复为主。牵引可改善颈椎力学平衡，能够增大椎间隙和椎间孔的间距，改善椎间盘突出物、骨赘与周围组织的相互关系，减轻或消除其对血管的刺激与压迫，二者相互配合是治疗CSA 的有效方法。白少聪［21］用推拿配合牵引治疗CSA 80 例，临床有效率为97.5 %。

2.4 其他治疗方法 CSA 的中医治疗方法还包括浮针疗法、针刺肌筋膜触发点、中药熏蒸、锻炼，等等。在临床上常用这些方法辅助治疗，增强治疗效果。浮针疗法通过刺激扫散浅筋膜及肌肉再灌注，促进局部新陈代谢，消除或减轻炎症，达到镇痛目的。针刺肌筋膜触发点是将针直接刺激肌筋膜触发点，最大程度唤起机械感受兴奋，以去除疼痛，缓解肌肉痉挛。中药熏蒸可直接促进特效药物由角质层直接进入细胞间质，直达病所，局部用药效果较好。

综上可见，中医治疗CSA 的临床报道较多，方法各异。但其治疗方法均有其最佳的适应范围及人群，如火针疗法，是在针刺的基础上具有“灸”的作用，针对实寒证者更具疗效；而热敏灸则具有热敏灸感及经气传导，对虚寒证者则更为适合，但因患者的个体差异、热敏穴位及灸量的饱和程度不同，对施灸者要求较高，需要较大的人力成本；浮针疗法通过对肌肉进行再灌注治疗，可迅速改善肌肉血流供应，快速消除炎症，但治疗时需要患者配合做对抗训练，对患者的配合度有一定要求；针刺肌筋膜触发点可快速达到止痛效果，但因刺激量较大，针感强烈，适合耐受程度较大的患者；中医药治疗CSA 疗效确切，但需一定的治疗时间，可配合针刺治疗，提高临床疗效。

3 思考与展望

相关文献分析发现，目前的CSA 中医研究依然存在以下问题：（1）忽略了从中医临床辨证思维角度研究CSA 的中医病理特点。由于病理特点不明确、不统一，因此，中医药的干预具有很大的盲目性，缺乏从辨证施治的角度制定治则和治法，中医的优势难以全面发挥；（2）目前大多学者研究的重点主要集中在发病期，对其余各阶段关注不够，缺乏从整体角度全过程认识CSA 的机理；（3）CSA中医疗法多，各具优势，但对其具体适应范围及人群未规范、明确，给临床治疗CSA 的方法选择上带来一定困难；（4）缺乏有效评价CSA 的中医量表。因为中医症状、体征术语没有统一规范，概念内涵和获取方法也不统一，所以量表难以获得最佳信度、效度和应用于临床研究。

中医注重整体观念，强调动态观察，因此笔者对此提出以下几点建议：（1）中医研究CSA 的有关问题，必须在整体观念的指导下，针对每个阶段，把外部的环境因素和机体的联系、变化有机结合起来，动态地看待病理生理过程，以期从共同的病理机制探讨CSA 的本质；（2）规范各种中医治疗方法的使用范围及人群，使得在治疗CSA 时可选择最佳的治疗手段，充分发挥各种治疗方法的优势，提高临床疗效，发挥中医治疗优势。（3）目前关于CSA 中医量表未见相关报道，因此编制符合中医辨证思维、适应CSA 不同时期的中医量表非常重要，以此为中医研究CSA 提供客观、有效的工具；（4）利用现代先进技术，结合神经生理学、分子神经生物学、细胞生物学、表观遗传学、蛋白组学等学科，从细胞、分子、基因等多角度对CSA 进行深入研究，并与中医的病理因素有机联系起来，加强中医药CSA 的科学化、规范化和标准化，从而推动中医微观辨证的发展。