汪受传运用麻黄杏仁甘草石膏汤化裁治疗儿科肺系疾病验案4则

陈 慧

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

指导：汪受传

汪受传教授是全国名中医，从事儿科临床、教学、研究工作50载，学验俱丰，造诣深厚，临证用药，疗效显著。麻黄杏仁甘草石膏汤出自《伤寒论》，相关记载有两条，即63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”和162条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”究其方义，邪热壅肺，宣降失司，则见喘逆；肺合皮毛，热壅于肺，迫津外泄，则有汗出；其“无大热者”，是谓服桂枝汤后已收汗出表解、身热下降之效，但此时邪已由表入里，肺热壅盛致肺气宣肃失司而“喘”。汪师指出，在参考《伤寒论》条文之时，不能断章取义、丢前取后，应当全面理解，抓住文中所述主证“喘”及其体现的病机，就可以将麻黄杏仁甘草石膏汤运用到许多疾病中去。笔者有幸跟师学习，每每获验，现将汪师运用麻黄杏仁甘草石膏汤化裁治疗儿科肺系疾病验案4则介绍如下，以飨同道。

1 咳嗽案

严某某，女，4岁。2019年5月12日初诊。

主诉：发热伴咳嗽6 d。患儿6天前出现发热，热峰40 ℃，遂至外院就诊，查胸片示：支气管炎，予“金振口服液、小儿速效感冒颗粒”口服，效果不显。2天前至外院复诊，查血常规+C反应蛋白示：白细胞计数7.54×109/L，中性粒细胞比例49.4%、淋巴细胞比例41.5%、单核细胞比例9.0%，C反应蛋白10 mg/L；支原体抗体IgM阴性，予“奥司他韦、福尔可定”口服，发热反复，咳嗽仍作。今晨体温39 ℃，予“布洛芬”口服后热退。刻下：患儿暂无发热，咳嗽以夜间为主，每咳6～7声，可闻痰音，夜间鼻塞，少许流涕，食欲不振，大便已3日未解，夜寐惊惕。咽红，舌苔薄黄腻，两肺听诊呼吸音粗。中医诊断：咳嗽（痰热壅肺证）。治以清肺化痰，宣降肺气。处方：

炙麻黄3 g，杏仁10 g，石膏20 g（先煎），薄荷6 g（后下），葶苈子10 g，前胡10 g，远志6 g，辛夷6 g，虎杖12 g，蚤休10 g，鸭跖草12 g，生甘草3 g。4剂，每日1剂，水煎分早中晚3次服用。

5月16日二诊：患儿服上药1剂后热退。继服上药，现咳嗽减轻，喉中有痰，鼻塞缓解，大便转调，纳食欠佳，夜寐尚安。咽红，舌苔薄腻，心肺听诊阴性。前方去石膏、薄荷、葶苈子、虎杖、蚤休、鸭跖草，加浙贝母6 g、桔梗6 g、黄芩10 g、连翘10 g、金荞麦12 g、焦山楂12 g、焦神曲12 g。继服10剂。

5月26日三诊：患儿服上药后诸症皆平，转以补肺固表、健脾益气法治之。

按：咳嗽是以咳嗽阵作为主症的肺系疾病，相当于西医学的气管支气管炎。本病多数预后良好，部分可反复发作，迁延不愈，或病情加重，发展为肺炎喘嗽[1]。本案患儿急性起病，反复发热，咳嗽有痰，舌苔薄黄腻，诊为痰热咳嗽。小儿为纯阳之体，感邪之后，常从阳化热。热灼津液，凝聚为痰，或因脾常不足，感邪之后，运化尤艰，痰浊内生，痰热相结，阻于气道，肺失宣降而致咳嗽，故治以清肺化痰、宣降肺气，方选麻黄杏仁甘草石膏汤化裁。方中麻黄发汗解表，宣降肺气，炙用增其止咳之力，石膏清热泻火，薄荷解表清热，虎杖通腑泄热，蚤休、鸭跖草清热解毒，杏仁、前胡、远志止咳化痰，葶苈子降气祛痰以截喘之变，辛夷宣通鼻窍，生甘草调和诸药，又兼清热之功。二诊患儿热退咳减，未闻喘鸣，然喉中仍有痰音，故去清解热邪之石膏、薄荷、虎杖、蚤休、鸭跖草及降气定喘之葶苈子，加浙贝母、桔梗、黄芩、连翘、金荞麦清肺止咳化痰；同时患儿兼见纳差，加焦山楂、焦六神曲健胃消食。三诊患儿咳嗽好转后当调其正气，予补肺固表、健脾益气，使患儿体质增强，发病减少，以图杜其后患。

2 肺炎喘嗽案

张某某，男，1岁。2019年4月28日初诊。

主诉：发热伴咳喘3 d。患儿系第2胎第2产，足月剖宫产。平素体质较差，易罹患外感。2018年10月、2019年2月各罹患支气管肺炎1次。3天前受凉后出现发热，热峰39.4 ℃，伴有咳喘，遂至当地医院就诊，查血常规+C反应蛋白示：白细胞计数4.42×109/L，中性粒细胞比例65.1%、淋巴细胞比例23.0%、单核细胞比例9.7%，C反应蛋白4.82 mg/L，予“头孢克肟、复方氨酚甲麻口服液、孟鲁司特钠”口服，热度渐退，咳喘仍作。刻下：患儿体温正常，晨起咳嗽明显，伴有喘息，喉间痰鸣，鼻塞时作，清涕少许，纳可寐安，二便正常。精神可，咽红，舌苔黄腻，双肺可闻及广泛性喘鸣音、细湿啰音。胸片：支气管肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺证）。治以清热涤痰，开肺定喘。处方：

炙麻黄3 g，杏仁6 g，石膏12 g（先煎），葶苈子6 g，紫苏子6 g，广地龙4 g，远志4 g，胆南星3 g，前胡6 g，细辛2 g，蚤休6 g，贯众6 g，生甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎分早中晚3次服用。

后患儿未来复诊。电话随访，其母诉患儿仅服上药7剂即咳喘平息，剩余7剂未再服用，病情未再反复。

按：肺炎喘嗽是以气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热为主症的肺系疾病，相当于西医学中的小儿肺炎。该病好发于婴幼儿，年龄愈小，发病率愈高，病情愈重。本案患儿年仅1周岁，近半年咳喘反复发作3次。其病因外责之于感受外邪，内责之于小儿肺气虚弱，卫外不固。本次发病起病急，病程短，刻诊以里实热证为主，热熬津液，凝聚为痰，痰热胶结，阻塞肺络，肺气郁闭，而出现发热、咳嗽、痰壅及喘息等症，治当清热涤痰、开肺定喘，方选麻黄杏仁甘草石膏汤化裁。其中炙麻黄解郁开闭，止咳平喘；石膏清热泻火；杏仁宣肺止咳，降气定喘；葶苈子、紫苏子泻肺涤痰平喘；广地龙解痉平喘；前胡、远志、胆南星清肺止咳化痰；蚤休、贯众清热解毒；细辛宣通鼻窍；生甘草调和药性。诸药合用，则肺气之郁得以宣畅，肺经之热得以清泄，咳喘之逆得以平息。

3 时疫感冒案

刘某，女，7岁。2018年2月1日初诊。

主诉：发热4 d，咳嗽1 d。患儿4天前出现发热，伴头痛乏力，予退热药口服后热度可降，但发热反复，昨日伴发咳嗽。现患儿体温39 ℃，咳嗽以夜间明显，呈阵发性连作，咯吐黄脓痰，鼻塞时作，流黄脓涕，口渴喜饮，纳寐尚可，小便偏黄，大便尚调。有流行性感冒接触史。咽红，舌苔黄腻，脉数，肺部听诊呼吸音粗。中医诊断：时疫感冒（瘟毒郁肺证）。治以清瘟解毒，化痰止咳。处方：

炙麻黄3 g，杏仁10 g，石膏20 g（先煎），蚤休10 g，贯众10 g，薄荷6 g（后下），葶苈子10 g，广地龙6 g，桑白皮10 g，胆南星6 g，前胡10 g，辛夷6 g，甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎分早中晚3次服用。

2月8日二诊：患儿服药后热退未起，咳嗽减轻，少痰，鼻流清涕，纳可寐安，二便正常。前方去炙麻黄、石膏、葶苈子、广地龙、薄荷，加桔梗6 g、炙枇杷叶10 g、炙百部10 g。1周后复诊，诸症皆除。

按：时疫感冒以一方多人发病，症状相似，起病急骤，全身症状重，发热恶寒，无汗或汗出热不解，目赤咽红，全身肌肉酸痛，舌红苔黄为特征。本病相当于西医学中的流行性感冒。患儿外感时疫，首犯卫表，表邪未解后迅速入里，邪郁于肺，宣肃失司，炼液成痰，损伤津液，故见发热、咳嗽、咯痰、口干等症，且据证候表现，有邪毒闭肺之虞。汪师认为本病属于中医学“瘟疫”范畴，主张采用清瘟解毒法。结合患儿病史、症状及体征，本案辨证为瘟毒郁肺证，所用为汪师自拟清瘟宣肺汤化裁，由辛凉宣泄、清肺平喘之麻黄杏仁甘草石膏汤加清瘟解毒之蚤休、贯众，疏散风热之薄荷，降气定喘之葶苈子、桑白皮，解痉平喘之广地龙，止咳化痰之胆南星、前胡，宣通鼻窍之辛夷组成。药证合拍，故收良效。

4 哮喘案

吕某某，男，6岁。2015年5月16日初诊。

主诉：发热伴咳喘1 d。患儿昨日受凉后出现发热，热峰38.5 ℃，伴咳嗽气喘，未予特殊处理。刻诊：患儿体温38.2 ℃，咳嗽阵作，伴喘息气促，喉中痰嘶，鼻塞时作，少许流涕，不思进食，口腔溃疡，大便偏干，3～4日一行，小便正常。患儿既往有哮喘病史2年。咽红，舌苔黄腻，双肺可闻及广泛哮鸣音。血常规+C反应蛋白示：白细胞总数13.96×109/L，中性粒细胞比例71.9%、淋巴细胞比例20.6%，C反应蛋白17 mg/L。中医诊断：哮喘发作期（痰热阻肺证）。治以清肺涤痰，止咳平喘。处方：

炙麻黄3 g，杏仁10 g，石膏20 g（先煎），薄荷6 g（后下），葶苈子10 g，紫苏子10 g，黄芩10 g，金银花10 g，炙款冬花6 g，胆南星6 g，前胡10 g，虎杖12 g，甘草3 g。3剂，每日1剂，水煎分早中晚3次服用。

5月19日二诊：患儿服药1剂后热退，3剂后喘鸣消失。上方加减再予4剂。

5月23日三诊：患儿诸症均明显改善，转以迁延期处方调理。后随访半年未再发。

按：哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。临床以反复发作性喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征，常在夜半至清晨发作或加剧。本病包括了西医学所称的喘息性支气管炎、支气管哮喘。汪师认为，风痰内伏是小儿哮喘的内在夙根，并提出哮喘的治疗以消风化痰为治疗大法，分发作期、迁延期及缓解期3期论治[2]。本案患儿素有哮喘病史，常因外感而诱发。病因病机为外感风热或风寒化热，引动伏痰，痰热交结，阻于气道，致使肺气不利，宣肃失司，发为咳嗽喘促。治以清肺涤痰、止咳平喘，予麻黄杏仁甘草石膏汤合苏葶丸加减。常用炙麻黄、杏仁宣降肺气；金银花、薄荷疏散风热；石膏、黄芩清肺解热；前胡、炙款冬花宣肺止咳；葶苈子、紫苏子泻肺平喘。痰多者，加胆南星、浙贝母等清化痰涎；便秘者，加虎杖、生大黄等泄热通便。此外，汪师认为，根据“治未病”的预防医学思想，对于哮喘，未病防病，已病防发，才可能达到维持本病长期缓解的目的。

5 结语

汪教授临证运用《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤化裁治疗咳嗽、肺炎喘嗽、时疫感冒、哮喘等儿科肺系疾病，效验彰著。然方有常而病无常，在抓住病机的情况下，使方证相应，再随症加减。热甚者，可加金银花、薄荷、柴胡等解表清热，黄芩、连翘、金荞麦等清肺解热，虎杖、大黄、瓜蒌仁等通腑泄热，蚤休、贯众、鸭跖草等清热解毒；咳重者，可加炙百部、炙枇杷叶、炙款冬花等调气止咳；痰壅者，可加胆南星、浙贝母、前胡等祛除痰涎；喘急者，可加葶苈子、紫苏子、桑白皮降气定喘，广地龙、制僵蚕解痉平喘。如是扩大了麻黄杏仁甘草石膏汤的临证适用范围，验证了中医“异病同治”的学术思想，是中医辨病与辨证相结合的特色体现，对于指导临床辨证用药意义重大。