从五脏辨治癃闭探析

刘 爽 王爱成 刘春燕 周培娟 宋佳杉

（1.北京中医药大学，北京100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京100029）

癃闭是以小便量少，点滴而出，排尿困难，甚至小便闭塞不出为主要表现的病证[1]。临床上根据病情轻重与病势发展不同，将本病分为癃与闭。病势缓慢，小便不利，点滴量少者，称为“癃”；病势较急，小便闭塞不通者，称为“闭”。诚如清·林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中言：“闭者，小便不通；癃者，小便不利……闭为暴病，癃为久病。”癃与闭虽病情程度不同，但都为排尿困难，因此合称为癃闭。癃闭多起病隐匿，发展缓慢，呈渐进性加重，若急性发作，多伴有小腹急满胀痛，小便欲出而不得出等症状。临床上多以老年人多见，且发病率随年龄增长而增高。若不及时治疗，可能导致心衰、尿毒症等危重情况发生。

癃闭之名，首见于《内经》，文中载有癃、癃闭、水闭、小便闭等病名。历代医家对癃闭的病因病机及治疗认识各不相同，《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，《素问·五常政大论》曰：“其病癃闭，邪伤肾也”，《证治汇补·癃闭》载：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通”，均阐述了癃闭病位在膀胱，与肾、肺关系密切。人体是一个有机的整体，各脏腑在生理上相互联系，病理上相互影响。因此癃闭的病位在膀胱，与五脏密切相关。五脏辨证理论作为中医学的基础理论之一，广泛用于临床多种疾病的治疗。现从五脏辨证理论阐述癃闭的病因病机及防治，以期更好地指导临床证治。

1 癃闭发生与五脏失常密切相关

1.1 膀肾表里，气化失司 《灵枢·经脉》曰：“足少阴之别，名曰大钟……实则闭癃……取之所别也”，《素问·五常政大论》曰：“其病痿厥坚下，从土化也，少羽与少宫同，上宫与正宫同，其病癃闭，邪伤肾也”，《素问·标本病论》中言：“膀胱病小便闭”，均指出癃闭病位在膀胱，与肾密切相关。肾者水脏，主津液，对水液有分清降浊的作用。肾为先天之本，肾气及其化生的肾阴肾阳可滋养各脏腑，对水液代谢起着温化、促进的作用。脾之运化、肝之疏泄、肺之宣降均有赖于肾的调节促进。摄入的水液经过胃的吸收、脾的运化传输、肺的宣降，布散腠理，一部分化为汗液，一部分沿着三焦，下输膀胱，经过肾气的蒸腾气化和开阖作用，清者布散全身，发挥营养滋润作用，浊者化为尿液，通过膀胱排出体外。肾之功能失调，开阖不利，二便失司，水液不能下输膀胱，发为癃闭。肾阳不足，温煦不能，导致水不及则火有余，下焦有热，灼伤津液，小便难出，亦可发为癃闭。

1.2 肺失肃降，津液不布 《医述·卷九》云：“热在上焦气分，便秘而渴，乃肺中伏热不能生水，膀胱绝其化源，宜用淡渗之药，泻火清金，滋水之化源”，《证治汇补·癃闭》云：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通”，《丹溪心法》言：“肺为上焦而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。譬如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉”，明确指出小便不利、

闭塞与肺之关系密切。肺为水之上源，通调水道，通过肺之肃降，可使水液下输膀胱，形成小便排出体外。若肺气不足，气机郁滞，浊阴内生，水道受阻，则小便不畅，发为癃闭。若肺之肃降失司，津液输布失常，水道不利，不能下输膀胱，遂成癃闭。且肺肾相互为用，肾上连于肺，肺气无权，肾水不能摄，亦可引起小便异常，出现癃闭。

1.3 肝失疏泄，气机不畅 《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝遗溺闭癃”，《格致余论·阳有余阴不足论》言：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，明确指出了癃闭与肝密切相关。肝主疏泄，调节一身之气机，影响三焦之功能，膀胱之气化有赖于肝之疏泄及三焦之功能正常。正如黄元御所说：“水道之通塞，虽在三焦，而其疏泄之权，实在乙木”。若肝气郁结，气结与小肠膀胱之间，影响膀胱之气化，水液代谢失调，津液四布失常，从而形成癃闭。若肝之疏泄不及，三焦气化失司，水液运行不畅，且木郁侮金，导致肺气不宣，肺之主治节、通调水道功能受损，亦可出现小便点滴而出，甚至下窍闭塞，发为癃闭。

1.4 脾运失司，水液失常 《灵枢·口问》有云“中气不足，溲便为之变”，《素问·玉机真藏论》中言：“脾为孤藏，中央土以灌四傍……太过，则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通”，均明确提及脾之功能失常，可导致溲便之变，九窍不通，与癃闭密切相关。脾为中土，对水液代谢起承上启下的作用。脾气散津，上输于肺，通调水道，下输膀胱，经过肾阳的蒸腾，膀胱之气化，津液中之浊者，化为小便排出体外。若脾之运化失常，不能运水，水液输布不畅，影响全身水液之上达下输，从而产生痰、饮等病理产物，则可发为癃闭。脾气虚弱，土困不能治水，运化无力，水湿内停，不能排出，亦可形成癃闭。

1.5 心火炽盛，熏灼水液 《医宗金鉴·删补名医方论》云：“口糜舌疮，小便黄赤，茎中作痛，热淋不利等证，皆心热移于小肠之证”，《苍生司命》中言：“如心有火，炎灼日久必遗热于小肠，则成小便淋秘”，指出了心火炽盛可导致癃闭的发生。心与小肠相表里，两者生理相互联系，病理相互影响。《医经精义便读·上卷》曰：“小肠为心之腑，乃心所取材处。”心阳温煦、心血濡养，则小肠之受盛化物功能及泌别清浊功能正常，可使得糟粕转运至大肠，助水液转运至膀胱。若心火炽盛，传热于小肠，导致小肠实热，煎灼水液，出现尿少、尿闭等症状。且心火炽盛，不能下济肾水，导致肾水偏寒，影响肾阳蒸腾功能，从而影响膀胱气化，导致小便异常，发为癃闭。

2 五脏辨证治疗癃闭

2.1 温肾化气，通利膀胱 《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而功能不利，生病也。”肾脏功能失常，易造成水液代谢障碍类疾患。肾与膀胱相表里，脏腑相因，寒温互济。肾为癸水，膀胱为壬水。肾为先天而藏精，内蕴真阴真阳。膀胱者州都之官，肾之水腑，有化气行水之功能。癸水寒，肾之温煦失司，则膀胱气化功能失常，水液代谢障碍，寒水不出，发为癃闭。此类患者多表现为小便困难，点滴不出，甚至闭而不出，伴有腰膝酸软、恶寒怕冷、舌淡胖有齿痕。治宜温肾化气、通利膀胱。方选金匮肾气丸加减。方中附子辛甘大热，入肾经，温肾散寒，祛除肾之寒气，以实膀胱气化之功，以达温阳利水之效；桂枝辛甘温，与附子相伍，以助气化之复，加强其温阳通气之功；干地黄、山萸肉滋补肾阴，润其肾水，以求阴中求阳而增加补阳之力；山药甘淡补气健脾；茯苓、泽泻、车前子渗湿利水，通利水道，配伍桂枝温化水饮；丹皮入血分，怀牛膝活血通络，利水通淋，得桂枝以加强通利血分之滞而祛水。诸药合用，温肾之阳以化气行水，滋肾之阴以生气利水，肾阳振奋，膀胱气化复常，开阖正常，则小便顺利排出。现代药理研究表明金匮肾气丸可有效调节体内激素水平，明显改善肾阳虚的状态，且随给药量的增加及时间的增长，效果更为明显[2-3]。

2.2 宣降肺气，布散津液 《温病条辨》云：“大凡大小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。”肺为水之上源，上焦开发，肺气肃降，水液归于肾，经肾之气化，下输膀胱，则源清而流自洁，故小便排出。若肺之宣降失常，热结上焦，膀胱不开，小便不行，发为癃闭。此类患者多表现为小便量少，点滴难出，伴有咳嗽、痰多等症状。治宜宣降肺气，配以通淋之品，方选补肺汤加减。方中黄芪补益肺气；人参入肺，益肺金之气，助肺主治节之功；桂枝温经通阳，以助肺之宣发；泽兰、益母草化瘀行水，与桂枝配伍可增强其行水之效，以助水运；紫菀专通肺气，使热从小便而去；山药、茯苓补脾益肺，又可淡渗利湿；桔梗轻清宣肺，载药上行，以助肺之宣发；麦冬清养肺阴兼以润肺，泻膀胱之火，不损膀胱之气；五味子益肺气，滋上源。全方舒畅肺之气机，共调水道，以行水利水。现代药理研究表明，益母草有一定的利尿作用，可作为温和的保钾利尿药使用；紫菀具有利尿通便的作用，可明显增加排尿量，均有助于改善癃闭症状[4]。

2.3 调达肝气，疏通水道 肝为风木之脏，喜调达，主升发，具有调节三焦水道的作用。若患者素体肝

阳不足，先天亏虚，升发不能，条达受郁，肝失疏泄，气机失调，三焦气化功能、膀胱开阖功能失常，水道受阻，可形成癃闭。此类患者多表现为小便点滴难出，口干口苦，胁肋不舒。治宜调肝解郁、疏通水道，方选一贯煎加减，配以理气之品。方中生地黄补肝益肾，滋养阴血，取滋水涵木之意；当归、枸杞子滋阴柔肝，养血活血；麦冬、北沙参润肺生津；川楝子清肝火，泻肝郁。方中可加入生薏苡仁，甘淡渗湿，导湿热从小便而出；配伍苍术以加强化湿之功效，脾健则湿邪无以存；滑石、瞿麦清热利水，枳壳宽胸理气，以助肺气宣发，以醒脾运，通畅三焦。湿邪得清，肝复条达，脾运有力，则膀胱气化复常，三焦得以通利，气机调畅，小便得以排出。现代药理研究表明瞿麦、滑石等均有利尿作用，有助于小便排出[5-6]。

2.4 健脾益胃，化湿利水 脾胃居于中焦，为气血之海，水谷精微物质之所受纳、腐熟、转化之所，主升清降浊，调节水液代谢。脾胃虚弱，或者脾之运化功能失常，影响水液布散，导致病理产物蓄积，阻碍水道，发为癃闭。此类患者多表现为小便不畅，点滴难出，纳差，不欲饮食，气短乏力，舌淡有齿痕、苔薄白，脉沉或弱。治宜补益中气、运化水湿，方选补中益气汤加减。方中黄芪、党参补脾气，实肺气；当归活血利水，与黄芪配伍，取当归补血汤之意，补脾益气，气血同调；升麻、柴胡引清气上升，为禀赋虚弱，脾胃引经之要药，升提陷下之中气；白术健脾除湿利水，配伍枳实，取其“治湿不利小便非其治也”之意，在增强补脾之功效的同时，祛湿利小便。方中可加入通草、车前草、茯苓等通利水道，标本兼治，小便当通。若湿邪不运，导致癃闭，可加入黄连、黄芩之品，清热燥湿，以防有变。现代药理研究表明黄芪、茯苓具有利尿作用，且作用持久，不易造成电解质紊乱[7-8]。

2.5 清心利水，泻小肠热 《中西汇通医经精义》曰：“小肠中所盛者，只是食物，乃阴质也，饮主化气，食主化血，食物在小肠皆化为液，以出于连网，遂上奉心而生血，所以小肠为心之腑，乃心所取材处。”心与小肠相表里，心火盛，则小肠热，灼伤津液，出现小便短少，淋漓不出等，发为癃闭。此类患者多表现为小便不通、小便灼热、尿痛、口舌生疮等。治宜清心利水、泻小肠热，方选导赤散加减。《医方考》言：“心与小肠相表里，故心热则小肠亦热而令便赤，是方也，生地黄可以凉心，甘草梢可以泻热，佐之木通，则直走小肠膀胱矣，名曰导赤散，导其丙丁之赤，由尿而泄也。”方中生地黄甘苦寒，入心经，清心经之火，兼以凉血；通草苦寒，入心与小肠经，上清心经火，下泻小肠热；淡竹叶甘淡除烦，淡渗通利，可导火热下行；生甘草清热解毒，助淡竹叶、通草清心、小肠之热。方中可加入熟地、山茱萸、枸杞子等，以补肾水，上济心火，使心火不亢，不能灼伤津液，小便正常排出。

3 讨论

五脏辨证理论出自钱乙的《小儿药证直诀》，至今作为指导中医临床的重要基础理论之一，涉及疾病的预防和治疗。《素问·灵兰秘典论》言：“愿闻十二脏之相使，贵贱如保……凡此十二官者，不得相失也”，由此可见，人体各脏腑之间相互为用，密切配合，方能维持和保障生命活动的有序进行。癃闭的发病责之于肾、膀胱，与肺、脾、肝、心密切相关。肾阳不足、肺失宣降、脾不运化、肝失条达、心火炽盛均可导致癃闭的发生。因此治疗上要以五脏辨证为基础，诚如《素问·六元正纪大论》中言“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。临床上，应根据患者的不同症状，顺应脏腑特性，分清五脏所主，调节人体气机，配合五脏相胜轻重，结合专病专药，因势利导，灵活用药，使得五脏各司其职，疾病乃愈。