眼周围刺治疗动脉瘤夹闭术后动眼神经损伤1例

★ 葛洋洋 王海荣（天津中医药大学第一附属医院 天津 300193）

动眼神经损伤是糖尿病、脑血管病（包括脑梗死、脑出血、颅内动脉瘤等）、颅内炎症、颅内肿瘤等疾病常见的合并症、并发症［1]，临床上常表现为：上眼睑下垂，眼裂减小，眼球不能向内、上、下三个方向运动、呈外展位，复视，瞳孔增大、对光反射减弱或消失。西医在临床上常在积极治疗原发病的基础上应用营养神经药物及激素治疗，但有一些病人症状并无明显改善。对于这种经西医治疗一段时间后症状无明显好转的病人，有时会求助于中医。

在中医学中，此病属于“痿病”的范畴，又名“上胞下垂”“目偏视病”等，论其病因常与正气不足，虚邪贼风趁虚而入有关。针灸治疗临床疗效显著。现将眼周围刺治疗动脉瘤夹闭术后动眼神经损伤的病例汇报如下。

1 病例

患者女，58岁，2019年4月6日入院。主诉：左眼睑下垂、运动受限21天。患者于2019年3月15日，出现头痛伴颈项强直，伴呕吐，当时无肢体活动不利、胸闷憋气、二便失禁等症，就诊于天津市环湖医院，查颅脑CT示：脑出血，考虑蛛网膜下腔出血，遂住院行动脉瘤夹闭术，术后出现左眼睑下垂，无法睁眼，左眼活动受限，左瞳孔增大，对光反射消失等症状，考虑术后动眼神经损伤，予常规治疗后，患者蛛网膜下腔出血症状平稳，但其眼部症状并无明显改善，患者为求进一步治疗就诊于我科。现症：神清，精神可，语言清晰流利，左眼睑下垂，睁眼不能，左眼活动受限，眼球处于外展位，左瞳孔增大，约5mm，对光反射消失，偶发头痛，纳可，偶腹胀，寐欠安，小便调、大便干。舌淡、苔薄白、脉平。查体：左眼睑下垂、向左斜视、左眼裂3mm、左侧瞳孔5mm、对光反射消失、面部感觉正常、鼻唇沟对称、示齿正常、肌力正常、生理反射存在，病理反射未引出。中医诊断：目偏视病；证型诊断：脾气虚弱证。西医诊断：①蛛网膜下腔出血恢复期；②动眼神经损伤。西医治以营养神经、改善脑代谢，予静点神经节苷脂、长春西汀；口服甲钴胺分散片。中医予针刺治疗，局部取穴：患侧睛明、承泣、球后、瞳子髎、攒竹、丝竹空、四白、太阳、鱼腰及上眼睑沿皮透刺；其他取穴：印堂、上星透百会、四神聪、风池、完骨、天柱、足三里、阴陵泉、三阴交。操作方法：患者取仰卧位，穴位用75%酒精常规消毒；睛明穴取0.25mm×40mm毫针，嘱患者闭目，用压手拇指向外下方轻压固定眼球，刺手持针垂直刺入穴位深约15～20mm，小幅度提插、捻转使得气；承泣、球后进针方式基本同睛明；攒竹、鱼腰、丝竹空均取0.25mm×40mm毫针，分别向左、向下、向右平刺10～15mm；上眼睑沿皮透刺：使用提捏进针法，取0.25mm×40mm毫针，压手拇食指轻提起上眼睑皮肤，持针手使针尖沿上提皮肤平行于眼球进针10～15mm；四白穴取0.25mm×40mm毫针向外上方斜刺10mm～15mm，入眶下孔；太阳、瞳子髎取0.25mm×40mm毫针向内下方平刺进针15～20mm；上星透百会取0.25mm×40mm毫针，由上星向百会方向透刺15～20mm，印堂、四神聪平刺10～15mm；风池穴选用0.25mm×40mm毫针向鼻尖方向斜刺入20～25mm；完骨、天柱选用0.25mm×40mm毫针直刺20～25mm；足三里、三阴交、阴陵泉均选用0.25mm×40mm毫针直刺25～30mm，施以捻转补法；上述穴位均留针30min，两周为1个疗程，每周行针6次。（精明、承泣、球后、上眼睑沿皮透刺需在起针后，用棉球轻按压2～3min，以防出血形成眼周血肿）。治疗1个疗程后，患者左眼裂稍增大、眼球可向内侧活动至眼部正中，瞳孔对光反射仍无，患者出现复视。治疗2个疗程后患者左眼睑下垂明显好转，左眼裂增大至8～10mm，单眼视物时眼球可内收至内眼角，双目视物时左眼球仅可运动至眼球正中稍偏左，灯光直射瞳孔可致瞳孔轻度收缩，复视仍存在。患者于2019年5月7日出院，出院后于我科门诊继续治疗，治疗4个疗程后，患者左眼睑功能基本恢复正常、眼球活动灵活；双眼共同视物时眼球运动的方向、速度基本一致，动作协调、复视症状消失；左侧瞳孔大小与右侧大致相同、对光反射灵敏。

2 讨论

动眼神经主要支配上直肌、上睑提肌、下直肌、内直肌、下斜肌、睫状肌和瞳孔括约肌，故动眼神经损伤后会出现上眼睑下垂、眼裂减小、斜视、复视、瞳孔散大等症状。单纯的动眼神经麻痹，可以给予营养神经药物及激素治疗，合并有原发病时，则要积极治疗原发病。中医根据其表现出来的症状将其称为“目偏视病”，又名“侵风”“睢目”。《诸病源候论·二十九》曰：“目，是脏腑气血之精华，肝之外候，然则五脏六腑之血气，皆上荣于目也。若血气虚，则肤腠开而受风，风客于眼睑肌肤所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目，亦名侵风。”《诸病源候论·二十三》又曰：“目，是五脏六腑之精华。人脏腑需而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。此患亦有从小而得之者，亦有长大病之者，皆由目之精气虚，而受风邪所射故也。”由此可知中医认为动眼神经损伤所致的斜视、上眼睑下垂，与正气不足，虚邪贼风趁虚而入有关。且《灵枢·大惑论》曰：“精之窼为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑睛，血之精为络，其窼气之精为白眼，筋肉之精为约束。”即“瞳仁属肾，黑睛属肝，两眦血络属心，白睛属肺，眼睑属脾”。所以此病的发生，亦与患者脾胃虚弱，气血不能荣养筋脉有关。故在针灸治疗动眼神经损伤时，取脾经之“阴陵泉、三阴交”、胃经之“足三里”，以调和脾胃，扶助正气；同时胃经属阳明经，《黄帝内经·血气形志》曰：“阳明常多气多血”，故阳明经之穴位亦有补益气血之作用。《针灸大成》中提到：风池可主“洒淅寒热、伤寒温病汗不出”；天柱主“目暝视、头旋脑痛、头风”；完骨主“头风后耳痛、口眼㖞斜”。遂针刺此三穴可以起到“祛风散邪”的作用。同时现代医学研究认为，风池穴具有改善大脑血液循环的作用［2]，即中医所讲通经活络、调和气血，脑循环的改善有益于改善眼周局部的血流供应状态，从而改善症状。睛明、攒竹为足太阳膀胱经腧穴，承泣、四白为足阳明胃经腧穴，《黄帝内经·灵枢》曰：“太阳为目上纲，阳明为目下纲”，眼睑下垂时针刺太阳经腧穴，可升太阳经气，缓解眼睑下垂。同时上述四穴同球后、丝竹空、瞳子髎、鱼腰、太阳均为眼周穴位，属近部取穴，主要体现“腧穴所在，主之所在”的规律。其中“睛明、承泣、球后”为治疗动眼神经损伤的主要穴位，其内部主要解剖结构为：眼轮匝肌、内直肌、下斜肌，深部伴有眼动、静脉及眼神经和动眼神经的分支，此三穴局部深刺，轻提插捻转至有得气感，可达到调节眼周气血，使眼部肌肉的气血得以充养的目的。且睛明为阴阳跷脉之交会穴，《难经·二十九难》曰：“阳跷为病，阴缓而阳急；阴跷为病，阳缓而阴急”，阴跷脉于目内眦合于太阳、阳跷而上行。遂针刺睛明穴，亦可沟通阴阳跷脉经气，调整阴阳失衡的状态，从而缓解眼球斜视症状。攒竹、鱼腰、丝竹空，太阳、四白及上眼睑沿皮透刺为主要辅助穴位，上述穴位均位于眼轮匝肌上，针刺可调整眼轮匝肌的气血循环，调整局部经气，以促进其功能的恢复。百会为诸阳之会、与印堂、上星同属督脉、四神聪位于百会穴前后左右各一寸，上星透百会联合印堂、四神聪可同时起到抒发阳气，调整阴阳的作用。上述诸穴，分别采用针对动眼神经损伤中医病因病机的对症取穴以及遵循经脉循行理论灵活取穴的方法，对此病进行综合治疗，以达到治愈疾病的目的。此法对于其他原因导致的动眼神经损伤依然有很好的治疗效果。但对针刺时手法的熟练程度及取穴的准确性、安全性有一定的要求，尤其是对于睛明、承泣、球后这类有一定危险性的穴位，必须严格按照操作要求取穴、针刺，且起针后需及时使用棉球按压穴位以防止局部血肿。