襄阳地区乙肝肝癌流行状况调查及相关因素分析*

朱国勇，章 豫，艾艳红，陈 艳，张银辉

(襄阳市中医医院检验科，湖北襄阳 441000)

乙型肝炎(简称乙肝)血清学转换主要包括两种：HBeAg血清学转换(HBeAg转阴而出现抗-HBe)和HBsAg血清学转换(HBsAg转阴而出现抗-HBs)。自发性HBeAg血清学转换主要出现在乙型肝炎病毒(HBV)感染的免疫清除期，年发生率为2%～15%[1]，HBeAg血清学转换后，每年有0.5%～1.0%的患者发生HBsAg清除[2]。可见，血清学转换的发生主要与HBV感染的自然史有关，而不局限于任何一个临床阶段，乙肝肝癌患者同样也可以发生血清学转换。一般来说，HBeAg血清学转换标志着HBV感染得到控制，进入病毒携带状态的非活动期，预示着长期预后的改善；也可提示宿主免疫应答情况，HBV-DNA转阴同时发生HBeAg血清学转换往往表示机体获得了比较稳定的免疫学控制。而HBsAg血清学转换通常发生在HBeAg血清学转换后，当乙肝患者体内出现抗-HBs后，预示肝病持久并较为彻底的临床好转。因此，临床通常用HBeAg/HBsAg血清学转换来评估乙肝患者病情，并指导抗病毒治疗。

分析乙肝肝癌患者的流行病学特征并观察其血清学转换和HBV-DNA变化特征，可以探索乙肝病毒HBeAg/HBsAg血清学转换是否与肝癌预后有关。分析近几年来乙肝肝癌患者血清学和HBV-DNA变化趋势，可以判断近几年临床HBV抗病毒治疗效果，并为今后的乙肝肝癌治疗提供建议。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年1月至2017年3月襄阳市中心医院和2006-2016年襄阳市中医医院所有乙肝肝癌患者的病历，共1 475例(襄阳市中心医院794例，襄阳市中医医院681例)。乙肝肝癌患者诊断标准，符合2011年中国卫生部医政司发布的《原发性肝细胞癌诊疗规范2011版》中的肝细胞癌的三大临床诊断标准：(1)慢性肝病背景；(2)典型的肝癌影像学特征：CT、MRI、超声造影学检查中至少有两项影像学增强检查的阳性结果；(3)血清甲胎蛋白≥400 μg/L持续1个月或≥200 μg/L持续2个月。排除标准：(1)排除甲、丙、丁、戊型肝炎；(2)人类免疫缺陷病毒感染者；(3)自身免疫性肝病；(4)脂肪肝；(5)应用激素等免疫抑制剂治疗及化疗患者；(6)肝豆状核变性等肝代谢性疾病；(7)继发性肝癌患者。回顾性分析其性别、年龄、吸烟史、饮酒史、家族史、感染乙肝时间、HBV-DNA定量检测及乙肝“两对半”检测结果，对近期仍在院的肝细胞肝癌患者进行HBV-DNA定量检测及乙肝“两对半”检测。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法 采集乙肝肝癌患者血清，用一次性无菌注射器抽取受检验者静脉血2 mL，注入无菌的干燥玻璃管。或用一次性真空采血管抽取受检验者静脉血2 mL。使用水平离心机，1 500 r/min离心5 min；吸取上层血清，转移至1.5 mL灭菌离心管。乙型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒(购自中国中山大学达安基因股份有限公司)。HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc检测定性试剂盒(购自中国上海科华生物工程股份有限公司)：借助医院LIS系统，收集2006-2016年襄阳市中医医院与2012年至2017年3月襄阳市中心医院所有乙肝肝癌患者病历，从病历中收集各患者的吸烟史、饮酒史、家族史、乙肝感染时间、HBV-DNA及乙肝“两对半”检测结果。

1.3统计学处理 用Excel软件记录数据并进行统计学分析，统计乙肝肝癌患者群体的性别、年龄特征，计算有吸烟史、饮酒史、家族史的患者分别占的比例；感染乙肝时间的分布规律；HBV-DNA定量检测结果的分布情况，乙肝血清标志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)不同感染模式在乙肝肝癌群体中的分布规律及近几年的变化趋势，以及血清学转换特征和变化规律。

2 结 果

2.1临床信息比较分析 收集1 475例(襄阳市中心医院794例；襄阳市中医医院681例)乙肝肝癌患者信息，除去信息不详者586例，其中男性占83.80%(745例)，女性占16.20%(144例)，性别差异有统计学意义。吸烟史占43.27%(518例)，饮酒史占29.78%(358例)，家族史占10.74%(154例)。将年龄分段统计，发现51～60岁年龄段的人数最多，其次是41～50岁和61～70岁年龄段，见图1。

图1 乙肝肝癌患者年龄分布图

2.2感染乙肝时间分析 将襄阳市中心医院794例和襄阳市中医医院681例乙肝肝癌患者资料按照感染乙肝时间分类统计，除去感染时间记录为“不详”、“多年”、“有乙肝感染史”者，发现乙肝肝癌患者感染乙肝时间大多分布于10～<20年，且两家医院的分布情况相同。可见，肝癌是一个慢性的长期的过程，乙肝肝癌患者从初期感染乙肝病毒后，大多数要经过10～20年发展成肝癌。见表2。

2.3乙肝肝癌患者HBV-DNA阳性率及分布情况 将HBV-DNA定量检测结果(copies/mL)按照<103copies/mL、103～106copies/mL和≥106copies/mL 3个区间统计。HBV-DNA实验室检测下限是500 copies/mL，当HBV-DNA定量检查值小于103copies/mL时为阴性，传染力弱；大于103copies/mL表明体内HBV-DNA为阳性，且数量级越大，复制越活跃，传染性越强。见表3。

2.4乙肝“两对半”不同模式统计结果 将HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc分别用“1、2、3、4、5”来代替，得到两家医院乙肝肝癌患者感染模式大体上相同，从多到少排在前三位的依次是“1、4、5+”“1、3、5+”和“1、5+”，即“小三阳”“大三阳”以及“乙肝表面抗原和核心抗体阳性”。但对比两家医院数据发现，襄阳市中心医院“1、3、5+”和“1、5+”感染模式肝癌患者明显少于襄阳市中医医院，且“含2+”(即抗-HBs阳性)患者显著多于襄阳市中医医院。分别统计两家医院抗-HBs阳性的乙肝患者“两对半”模式分布情况，出现较多的模式为“2、5+”“2、4、5+”和“2+”，见表4、5。

表2 乙肝肝癌患者感染乙肝时间统计(n)

表3 乙肝肝癌患者HBV-DNA结果统计

表4 乙肝肝癌患者“两对半”模式分布[n(%)]

注：1表示HBsAg；2表示抗-HBs；3表示HBeAg；4表示抗-HBe；5表示抗-HBc；+表示阳性。

2.5HBV血清学转换 统计发现，在所收集的1 475例乙肝肝癌患者中，有11例患者在肝癌期间多次检测乙肝“两对半”且出现HBV血清学转换，见表6。

2.6HBV-DNA变化趋势 观察所收集的襄阳市中心医院和襄阳市中医医院数据，由于襄阳市中医医院统计数据时间较长部分乙肝肝癌患者入院时间不详，分析HBV感染近几年变化趋势可能出现偶然性，所以单独分析襄阳市中心医院(2012年1月至2017年3月)数据。由于2012年1月和2017年1-3月样本量较少，为防止影响整体数据变化趋势分析，所以舍去这两年数据，计算2013-2016年每年HBV-DNA定量检测结果在<500 copies/mL、500～<103copies/mL、103～106copies/mL和>106copies/mL各区间的患者人数占当年患者总人数的比例。结果表明，HBV-DNA<500 copies/mL的患者比例自2013开始明显上升，HBV-DNA 在103～106copies/mL的患者比例呈下降趋势，>106copies/mL患者比例总体也有下降趋势。见表7。

表5 乙肝肝癌患者抗-HBs阳性模式分布[n(%)]

注：1表示HBsAg；2表示抗-HBs；3表示HBeAg；4表示抗-HBe；5表示抗-HBc；+表示阳性。

表6 乙肝肝癌患者HBV血清学转换

续表6 乙肝肝癌患者HBV血清学转换

表7 襄阳市中心医院2012-2017年乙肝肝癌患者HBV-DNA定量检测结果统计(n)

3 讨 论

本研究1 475例乙肝肝癌患者中男性约为女性的5倍；51～60岁年龄段的人数最多；吸烟和饮酒现象在乙肝肝癌患者中常见；10.74%的患者有乙肝相关家族史，提示51～60岁的男性，有吸烟史、饮酒史、乙肝相关家族史的人群是乙肝肝癌的高危人群。有研究表明，HBV感染与饮酒、吸烟之间存在相加交互作用，两者同时存在可增加原发性肝癌的危险性[3]。吸烟是肝癌发病的危险因素，随吸烟人群数量增加，肝癌发生风险增加，呈现显著剂量反应关系[4]。另外，从乙肝病史来看，乙肝肝癌患者感染乙肝时间多分布于10～<20年，说明从感染HBV到肝硬化到最终演变成肝癌是一个慢性长期的过程。因此，乙肝患者在发现感染HBV后应积极采取预防及治疗措施，防止急性HBV感染转变为慢性感染进而恶化成肝硬化和肝癌。

另外，乙肝肝癌患者中HBV-DNA阳性者占61.47%，且HBV-DNA定量检测结果最多分布于103～106copies/mL，其次是<103copies/mL(阴性)，>106copies/mL的患者很少见，由此说明，乙肝肝癌患者HBV-DNA一般处于低复制性低传染性状态或非复制状态。根据2015年HBV指南推荐，接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件[5-8]：谷丙转氨酶(ALT)持续升高≥2×ULN且HBeAg阳性，HBV-DNA≥105copies/mL(或HBeAg阴性，HBV-DNA≥104copies/mL)的患者需接受HBV抗病毒治疗，由于大多数乙肝肝癌患者HBV-DNA载量位于103～106copies/mL，正好在此范围波动，所以乙肝肝癌患者需定期检测HBeAg、HBV-DNA及肝功能等，综合各项结果指导抗病毒治疗。

1 475例乙肝肝癌患者中，除去乙肝“两对半”结果不详者399例，发现“含2+”(即抗-HBs阳性)的患者有131例，占12.17%。一般认为，乙肝患者产生了抗-HBs抗体，称为临床治愈，但本研究有12.17%的乙肝肝癌患者抗-HBs阳性，说明乙肝肝癌患者的血清学转换没有因为患癌而停止。将“2+”归为HBV感染阴性群体，分为HBsAg阴性(“2、5+”“2、4、5+”)和HBsAg阳性(“1、2、3、5+”“1、2、4、5+”)两组来讨论：(1)HBsAg阴性组发生HBsAg血清学转换，据统计，47例“2、5+”和38例“2、4、5+”的患者HBV-DNA定量结果几乎都是<500 copies/mL，因此，可初步说明这些患者HBV感染得到较好的控制。但也有研究表明，患者在发生HBsAg血清学转换后，肝脏内仍有HBV[9]，甚至在HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出细胞外乙型肝炎病毒DNA[10]。乙肝肝癌不仅与HBsAg阳性的HBV感染相关，而且也与那些隐匿性HBV感染(HBsAg阴性)密切相关[11]。所以，HBsAg阴性的患者很有可能只是血清学标志物检测不出来，而乙肝病毒基因组持续存在于肝脏组织中，对肝脏造成损伤。因此，应定期监测HBV-DNA水平及ALT等指标，综合指导临床早期抗病毒和抗肿瘤治疗。同时，通过研究提高隐匿性HBV感染的检出率也显得十分必要。本研究HBsAg阴性组中，85例患者抗-HBs、HBeAg、抗-HBc的阳性率分别为100.0%、44.7%、100.0%，证实了在以前暴露于HBV的患者中HBsAg消失、HBcAb存在的情况下，HBV可持续存在于肝组织内[12]。(2)“2+”HBV感染阴性肝癌患者：一般抗-HBs阳性而其他均为阴性者，除了假阳性外，不是HBV急性感染后康复者，就是注射乙肝疫苗后的健康人群。通常这两类人群患肝癌的风险较低。然而本研究共收集到23例肝癌患者“两对半”结果为“2+”，推测有以下几点原因：(1)患者在肝癌期间抗病毒治疗效果较好，发生血清学转换，如本研究收集到1例由“小三阳”转变为“2+”；(2)HBV感染是部分患者肝癌的病因之一但不是唯一原因，如合并糖尿病、丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素等[13-15]；(3)可能接种过乙肝疫苗后仍会得肝癌，研究表明，接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般可持续多年[16]，高危人群需进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫[17]，可能部分高危人群在抗体滴度较低(但仍能检测得到)的情况下没有给予加强免疫，从而感染HBV而患病；(4)HBV变异，传统酶联免疫吸附剂测定法无法检测出新亚型。

自2013年以来，“小三阳”的占比率呈现逐年上升，而“1、5+”逐年下降，可能与近几年乙肝肝癌患者中发生HBeAg血清学转换的患者比例增多有关；HBV-DNA<500 copies/mL患者比例逐年上升而HBV-DNA 103～106copies/mL患者比例明显下降，而且>106copies/mL患者比例总体也有下降趋势，说明近几年来抗病毒治疗效果较好，不过也不能停止HBV-DNA定期监测和相关肝功能监测，需及时了解疾病发展情况，以达到最好的治疗效果。

4 结 论

本研究表明HBV感染与饮酒、吸烟之间存在相关性，两者可增加患肝癌的风险。定期监测HBV-DNA及ALT等指标对临床早期抗病毒和抗肿瘤治疗具有综合指导意义。为减少乙肝肝癌的发生，可以通过改变生活习惯(如戒烟、戒酒等)、注射预防性乙肝疫苗、治疗性乙肝疫苗和定期检测使用抗病毒治疗等来实现。