医疗机构患者安全文化发展

绳慧峰，许 苹，邰路德，杨伟鹏，张从昕

(1.海军军医大学卫生勤务学系，上海 200433；2.联勤保障部队第901医院，合肥 233000;3.海军后勤部卫生局，北京 100038)

安全文化的定义起源于1986年切诺贝尔事故，后来，国际核安全组织将安全文化定义为“存在于单位和个人中的种种素质和态度的总和，它建立一种超越一切之上的观念。”2003年Singer[1]首次将安全文化引入卫生领域，同时指出医疗机构内涵建设中应包含安全文化建设内容，并初步对医疗卫生领域的患者安全文化内涵进行归纳，特别是合作与错误的上报，上报情况的奖惩，被责备和感到羞愧等问题。本文通过对国内外医疗机构患者安全文化发展现状的分析，深入查找存在的矛盾问题，探讨患者安全文化今后的发展趋势及需要关注的问题。

1 国外研究现状

当前国外患者安全文化的研究，重点包括安全文化理论研究、患者安全实证措施研究、利用测评工具调查研究等方面。

1.1 安全文化政策理论研究1998年Reason[2]首次提出安全文化的表现主要有以下5个特征。①信息畅通、②随时警惕、③公正、④灵活、⑤不断学习。之后，Aron[3]在2006年又对安全文化特征进行归纳，认为主要包含4个基本特征。①报告文化、②公平文化、③弹性文化、④学习文化。2009年，Christine[11]提出患者安全文化概念，认为患者安全文化包含公正、领导、学习、循证、交流、合作以及以患者为中心等七个要素。尽管每个研究者对安全文化提出的内涵定义略有区别，却都包含学习、领导和交流等，充分体现患者安全文化在医院内涵建设中的重要作用。2005年美国国会出版《病人安全与质量改进法案》，鼓励成立患者安全组织，并要求安全隐患案例上报和实施信息共享。2008年美国卫生部颁布《病人安全法规2009》，提出不良事件上报协作框架，建立预警干预系统。

1.2 患者安全实证措施研究美国Frankel博士率先提出[4],医疗机构管理者深入临床一线与医务人员共同讨论患者安全问题,能够较好地防范医疗安全隐患。Frankel等[5]利用前瞻性的研究，发现科室的安全活动开展,可以让医务工作人员消除患者安全中存在的危险因素。Pronovost[6]通过CUSP(Comprehousive Unit-based Safety Program)的8个步骤在ICU里进行对照实验, 证明CUSP能够很好地提高患者安全，较好地减少用药错误、缩短患者住院时间以及有效地阻止护士的流失。

1.3 利用测评工具进行调查研究国外大部分研究机构于2000年便开始进行患者安全文化测评工具的研究。当前，国外已经公开发表的医疗机构安全文化测评工具一共有14个[7]，其中美国7个:Stanford Patient Safety Culture Survey Instrument、Patient Safety Climate in Healtheare Organizations Survey(PSCHO) 、Safety Attitudes Questionnaire(SAQ)、Veterans Health Administration(VHA)Hospital Survey on Patient Safety Culture、Attitudes and Practices of Patient Safety Survey(APPSS)、Parental-reported hospital safety climate、Just Culture Assessment Tool、Safety Culture Questionnaire for General Practice(SCOPE)。英国2个：Manchester Patient Safety Assessment Framework(MaPSAF)、Teamwork and Safety Climate Survey。日本1个：Patient Safety Climate Scale in Japan。澳大利亚1个：Queensland Patient Safety Culture Survey。荷兰1个：Hospital Survey on Patient Safety Culture(HSOPSC)。德国1个：Frankfurt Patient Safety Climate Questionnaire for General Practices(FraSik)。当前，发展较为成熟、应用比较广泛的测评工具主要有：医院患者安全文化调查问卷(HSOPSC)、安全态度调查问卷(SAQ)、医疗机构患者安全氛围调查表(PSCHO)、曼彻斯特框架(MaPSaF)。

2 国内研究现状

近年来，国内也越来越关注患者安全文化，但相比国外研究情况起步较晚，主要包括：医院安全文化的政策实施和研究、安全文化量表的引进和应用、医疗机构医务人员的调查研究。

2.1 医院安全文化政策研究和实施自2004年第一届WHO“患者安全世界联盟大会”在上海召开以后，患者安全文化问题逐渐引起各级政府高度重视，卫生部在2005—2007年期间，开展“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院安全管理年活动。2007年我国医疗机构参与“全球患者安全倡议活动”。同年，中国医院协会拟定《2007年患者安全目标》。2004年韩光曙、王秀芳[8]等介绍医疗机构安全文化的概念和内涵,并提出医院安全文化的6个要素,论述医疗机构的安全文化与患者安全之间的关系。2007年蔡志波[9]等开始倡导无惩罚差错事故报告制度，并分析其与患者安全文化建设的关系。2007年余震[10]分析关于医院安全管理的新理念。

2.2 患者安全文化量表引进和应用我国患者安全文化量表研究开始较晚，直到2008年，陈方蕾[11]等首次从国外引入安全态度调查问卷(SAQ)，同时对护理人员的患者安全文化的评价进行研究。肖清平[12]对英文版护理院患者安全文化测评量表(NHSOPSC)进行改进，并形成中文版的有关护理患者安全文化测评量表(NHSOPSC)，该量表是目前国内测评护理方面等有关内容的患者安全文化的工具之一。黄光琴[13]采用安全态度问卷(SAQ)ICU的版本和有关监护室安全文化的管理量表这两个量表，通过研究调整，形成我国ICU患者安全文化测评量表，来评价有关ICU患者的安全文化氛围。黄宵[14]等学者利用国外已经发表的量表，采取专家访谈法，编制有关医疗机构患者安全文化水平量表，可对医疗机构的患者安全文化水平，进行科学的测量。姜贺、许璧瑜[15]等学者在前人研究的基础上，进一步深入研究并研发出关于患者安全文化的测评工具，能对我国三甲医院的特定人群患者的安全文化现状，进行分析研究。目前，结合我国自身实际，设计适合自己的调查问卷，已经成为我国研究的热点及趋势之一。当前，国内自行设计的患者安全文化测量的测评工具共5个，分别是福州护士患者安全文化测评问卷、医院患者安全文化测评量表、上海护士患者安全文化测评问卷、患者安全文化与安全绩效相关性问卷、公立医院患者安全文化影响因素量表。

2.3 医疗机构特定人群调查研究在患者安全文化建设方面，目前国内学者主要研究集中于医院安全文化现状以及相应的对策研究等方面，如蔡美玉等[16]对上海浦东地区的七家综合医院的1 000多名员工进行的问卷调查研究；2014年梁爽[17]对北京市三级综合医院2 212名医护人员进行问卷调查；鲁超等[18]对安徽省某三级医院进行的患者安全文化现状的研究。在患者安全文化问卷调查方面，国内主要研究医院护士对患者安全文化的认知以及相关因素，如2011年姜贺等人[19]对临床护理人员的患者安全文化现状的调查研究；2012年向家艮使用中文的HSOPSC对广州市七所三甲综合医院535名护理人员进行的患者安全文化的测评[20]；2017年张晶晶等[21]学者调查南昌市二级和三级医院的护理人员对患者安全文化认知的现状，在患者安全文化应用方面，国内学者主要研究患者安全文化在护理管理、手术室和培训教育的应用，如2015年崔妙玲[22]等研究护理人员进行患者安全培训的应用与效果。2017年林黎君[23]等研究患者安全文化在护理管理中的应用。

3 我国患者安全文化发展存在的问题

3.1 患者安全文化测评研究还不够全面伴随对患者安全文化的逐渐认识，开始越来越重视患者安全文化的研究，但是关于患者安全文化的测评大部分仍仅限于单一行为，如护理人员医院安全文化自评量表、老年住院患者安全危险因素测评表、家庭病床患者安全评价指标、患者参与患者安全管理调查等，都因为缺乏利用系统的工具对安全文化的认知进行系统的评价，也难以对患者安全文化做更为细致深入的研究。

3.2 医疗机构安全管理预警机制还未有效形成我国医疗风险监测机制研究还处于起步阶段，相关法律法规还不够健全，对医疗安全风险的预防、管理和控制还没有形成统一规范，很多学者的相关研究还停留在宏观的理论层面[24]。另外，还没有像国外一样建立全国性的监督机构，多数医院医疗安全风险或不良事件上报的及时性、准确性还远远不够，而传统的“临床医技科室-职能管理部门-院级领导”行政要求的上报流程，使上级管理部门很难准确完整地获取数据，也无法准确地从大数据中分析风险规律。

3.3 患者安全文化相关性研究比较薄弱近年来，患者安全文化的关系性研究成为学者的关注方向，但国内相关研究较少，并且主要集中在护理相关的关系性研究，如陈参参等人[25]探讨患者安全文化感知与护理实践环境间的正相关性。孙虹等人[26]探讨ICU 护士的患者安全文化与心理的正相关性。胡洪琳等人[27]探讨ICU 护士的同情心以及对患者安全文化认知水平的影响等。但是患者安全文化和全体医务人员整体相关联的研究鲜有报道。

3.4 医院安全文化管理制度还不完善传统医院重效益讲收益的发展理念还需要进一步转变，医院安全文化的地位还非常被动，在安全管理制度设计上，还缺乏系统的顶层设计，管理职责不明确、责任不清晰的现象还比较普遍。在安全管理制度落实上，管理渠道不够通畅，内耗较为严重，执行力低下的现象还比较突出。总的来说，国内医院安全文化管理制度，还没有形成一个健全的、完善的、系统的管理体系,对各种制度规范的有效性也缺乏系统的评价。

4 加强医院安全文化建设的几点意见

4.1 更新医院管理理念 打造安全文化氛围坚持把医院安全文化，纳入医院核心竞争力和长远战略目标，及时改变传统的医院安全防控方式，转变为以患者安全为中心的学习模式，不断改善医疗流程缺陷，阻断患者利益损害路径，提高安全防范预警能力，始终坚持“以病人安全为中心”的服务理念，努力营造人人关心、人人支持、人人参与的医院患者安全文化氛围。

4.2 加强安全文化相关性研究 拓展安全文化外延国内患者安全文化研究起步较晚，对患者安全文化的研究，缺乏系统设计，难以形成综合效用。加强患者安全文化相关性研究，积极研究探讨医院医务人员工作绩效、员工满意度、医疗质量、员工幸福感之间相关性，为下一步制定患者安全文化规章制度提供有效的科学依据。

4.3 营造差错非惩罚性文化氛围 提高不良事件上报频率积极提倡建立一种无惩罚性的不良事件上报系统，转变过时的“责备与羞辱”文化，客观地分析错误形成的原因，避免以后犯同样的错误，是提高和改善医疗质量的一个重要途径。要通过创建新型医院安全文化氛围，不断提高医院不良事件上报频率，坚持从不良事件教训中吸取经验，营造勇于从差错中学习的氛围。一方面，针对害怕责备文化，建立上报免责的上报文化和公平担责的正义文化。另一方面，针对报告系统不完善，建立信息共享的沟通文化和及时系统整改的学习及分享文化[28]。

4.4 建立双向沟通机制 营造和谐医患环境医务人员在做好自我监管的同时，也要鼓励患者参与到医疗缺陷的监督中来，积极参与医疗缺陷的辨识和核查，及时记录医患沟通的全过程。要通过和谐的医患合作，来不断增强双方互信意识，促进双方有效沟通。要建立急危重患者谈话制度，积极开展患者安全教育，提升患者安全知识。制定一套科学的、完善的、符合我国国情的医患沟通评价体系。要通过体现对患者的重视，让患者共同参与医疗决策，逐步转向以患者为中心的医疗服务保障理念，不断营造和谐的医患环境。